体表巨大静脉畸形治疗方案的优化选择

孙 峰,潘 勇,易成刚,鲁开化,米 萱,王 萌,杨 力



血管瘤及脉管畸形

体表巨大静脉畸形治疗方案的优化选择

孙 峰,潘 勇,易成刚,鲁开化,米 萱,王 萌,杨 力

目的 探讨体表巨大静脉畸形的优化治疗方案。方法 颜面部静脉畸形患者主要接受平阳霉素瘤内注射或无水乙醇瘤内注射治疗；躯干、四肢静脉畸形患者以瘤内铜针埋置、置铜针术前或(和)术后平阳霉素瘤内注射、术后单发或小范围病灶手术切除、穿戴弹力衣等手段联合治疗。结果 本组共57例患者。颜面部静脉畸形27例，24例接受3～5次平阳霉素瘤内注射后均有效；3例接受2、3次无水乙醇注射治疗后有效。躯干、四肢静脉畸形30例，5例行平阳霉素+手术切除治疗，4例治愈，1例显效；25例行铜针治疗+平阳霉素治疗，13例治愈，8例显效，4例有效。结论 体表巨大静脉畸形的治疗方案应以硬化剂注射、铜针、手术等多种手段并用，针对不同患者选择个体化的组合方案，方能取得满意的疗效。

静脉畸形; 硬化剂治疗; 平阳霉素; 铜针埋置

体表静脉畸形是累及皮肤、皮下组织或肌肉的静脉畸形，可发生于身体的任何部位，头颈部、四肢均为好发部位[1-3]。目前，静脉畸形治疗手段多样，包括硬化剂注射、压迫法、手术切除、激光等，这些方法对于个别患者或瘤体较小者有一定疗效，但对于巨大的静脉畸形疗效欠佳，甚至无效。自2006年1月至2014年12月，第四军医大学西京医院全军整形外科研究所收治了57例体表巨大静脉畸形患者，采用平阳霉素或无水乙醇瘤内分次注射、瘤内铜针埋置、置铜针术前或(和)术后平阳霉素瘤内分次注射、术后单发或小范围病灶手术切除、穿戴弹力衣等手段进行治疗，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

本组共57例患者。男性27 例，女性30例；年龄3 个月至46 岁。其中，颜面部静脉畸形27例，躯干、四肢静脉畸形30例。瘤体大小4 cm×6 cm～75 cm×39 cm。病例选择：病变累及1/4侧颜面，或肢体的1/4以上，或长度超过10 cm以上者。术前行MRI或B超检查确定病变累及范围和层次。

2 方法

2.1 治疗方案 颜面部静脉畸形患者主要接受平阳霉素瘤内注射治疗或无水乙醇瘤内分次注射治疗；躯干、四肢静脉畸形患者以瘤内铜针埋置、置铜针术前或(和)术后平阳霉素瘤内分次注射、术后单发或小范围病灶手术切除、穿戴弹力衣等治疗手段。

2.2 平阳霉素注射 采用平阳霉素2.00 mg+地塞米松1.00 mg+2%利多卡因2.0 ml，局部注射，每2周1次，平阳霉素剂量为0.25～0.35 mg/kg。5号针头瘤体旁多方向进针，进入瘤体后避开较大血管，先抽出瘤体腔隙内的部分血液，再分层次和方向多点注射，每次注射量<5.00 mg，每点注射量0.5 ml。8次为1个疗程。

2.3 铜针置入 选用直径1～3 mm的铜丝，截成10～15 cm长，将铜丝用细砂纸磨净其表面的氧化层，裸露铜质，并将一端磨尖，另一端折成回钩状，高温消毒备用。术区常规消毒后，将铜针以“品”字形逐个插入瘤体，直达血窦处，铜针留置5～7 d。

2.4 疗效判定 疗效判定参照WHO实体瘤疗效判定标准。⑴治愈：病灶全部消失，外观和局部功能正常。⑵显效：病灶缩小3/4以上，外观基本恢复正常，局部功能正常。⑶有效(MR)：病灶缩小1/2左右，外形稍有改善，局部功能未见改变。⑷无效：病灶缩小不到1/4左右或有生长，外形无明显改善，器官功能未见改善。

3 结果

颜面部静脉畸形27例患者中，接受平阳霉素注射治疗24例，无水乙醇注射治疗3例。平阳霉素治疗组经3次治疗后治愈4例、显效10例、有效8例、无效2例，有效率91.7%；经5次治疗后治愈9例、显效13例、有效2例，有效率100%。无水乙醇治疗组3例经2、3次治疗，均为有效。1例因注射治疗过程中术区疼痛难忍，后改为平阳霉素治疗。

躯干、四肢静脉畸形30例患者中，平阳霉素+手术切除5例，铜针治疗+平阳霉素治疗25例。平阳霉素+手术切除组接受平阳霉素治疗1、2次后，手术切除并配合术后局部平阳霉素治疗，治愈4例，显效1例。铜针治疗+平阳霉素治疗组经1次埋置铜针治疗后显效15例，有效10例；6例于术后3～6个月接受了2次铜针埋置术；7例术后行单发或小范围病灶切除术；均于铜针埋置术后接受2～5次平阳霉素瘤内多点分次注射治疗；治疗期间均穿戴弹力衣3个月以上或长期穿戴；治疗结束时治愈13例，显效8例，有效4例。所有患者术后随访6个月至4年。

4 典型病例

患者女性，15岁，右下肢巨大静脉畸形。铜针置入术联合术后平阳霉素瘤体内注射5次，治疗后随访10个月，患者对治疗效果满意(图1)。

5 讨论

目前，关于静脉畸形的治疗方法很多，分为手术和非手术治疗，应根据患者的年龄、病变类型及病变部位，为其制订个体化治疗方案。静脉畸形病变局限、包膜完整者可通过手术治疗取得良好的疗效；而弥漫型病变常因范围广，累及皮肤和皮下脂肪，并侵入肌肉、骨关节、血管神经间隙，手术往往难以完整切除而造成术后复发。若勉强切除，则会因创伤过大造成患者难以接受的功能和外观损害，特别不适用于颜面部的病变[4]。

铜针治疗静脉畸形的作用机制是将铜针刺入瘤体内，利用铜质表面的正电荷与血管内的负电荷相互作用而产生无菌性炎症反应，使血管内皮肿胀、破溃形成血栓,血管外大量纤维组织长入血栓内,血管壁消失,从而使瘤体纤维化、萎缩[5-6]。缺点是术后反应重，发热，治疗局部肿胀明显，铜针周围坏死物较多，针眼瘢痕大[7]。

目前，硬化治疗为首选疗法[8-10]。其原理是将硬化剂直接注入病变血管内，通过化学刺激作用造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥脱和胶原纤维皱缩，使血管闭塞，最终转化为纤维条索。不同种类的硬化剂各有特点，无水乙醇是作用强烈的硬化剂，临床应用历史悠久，由于价格低廉，体内代谢速度快，具有良好的效果及较低的复发率，因此,临床应用比较广泛。平阳霉素是临床上应用的一种抗肿瘤抗生素，是较温和有效的硬化剂[11]。病变内注射平阳霉素后的主要组织学变化是血管内皮细胞损伤，管壁不同程度增厚及管腔闭塞。平阳霉素联合地塞米松等方法治疗静脉畸形，可以提高平阳霉素的疗效，同时减少不良反应。在使用硬化剂治疗静脉畸形时必须掌握治疗终点，由于巨大静脉畸形的治愈比较困难，因此，其治疗的目标为控制病变发展，尽可能缩小其体积，改善外观形态，而不是追求病变的彻底根治。

图1 铜针置入术联合平阳霉素瘤体内注射治疗右下肢巨大静脉畸形前后对比 a.术前正位 b.术后10个月正位 c.术前侧位d.术后10个月侧位
Fig 1 Comparison between preview and postview of superficial giant venous malformations in the right lower extremity treated with copper needle combined with pingyangmycin injection. a.frontal preview. b.frontal postview at 10 months. c.lateral preview. d.lateral postview at 10 months.

体表静脉畸形的治疗并无统一固定的模式，需要根据病灶范围、部位及患者情况选择不同的方案。各种体表静脉畸形的治疗方法均有利弊，通过联合治疗可以利用各种方法的优点，最终达到减少并发症、提高疗效的目的。平阳霉素或无水乙醇瘤内分次注射、瘤内铜针埋置、置铜针术前或(和)术后平阳霉素瘤内分次注射、术后单发或小范围病灶手术切除、穿戴弹力衣等治疗手段经合理搭配、优化选择后，均可对体表巨大静脉畸形达到良好的治疗效果。

总之，体表巨大静脉畸形的治疗方案应以硬化剂注射、铜针、手术等多种手段并用，秉持微创、经济、高效、持久、便捷的理念，针对不同患者选择个性化组合方案，方能取得满意的疗效。

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Optimization of treatment regimen selection for superficial giant venous malformations

SUNFeng,PANYong,YICheng-gang,LUKai-hua,MIXuan,WANGMeng,YANGLi.

(InstituteofPlasticSurgery,XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

YANGLi,Email:yangli@fmmu.edu.cn

Objective To investigate the optimization of treatment regimen selection for superficial giant venous malformations.Methods Patients with facial malformations received major inner intratumoral injection of pingyangmycin or ethyl alcohol; patients with trunk and limb malformations received intratumoral embedment of copper needles.Pingyangmycin intratumoral injection was also performed before and/or after the embedment.Postoperative single or small tumors were treated with combined treatment,such as surgical ablation or compression clothing.Results Of 57 cases,27 cases with facial malformations,24 cases were resolved after 3 to 5 times pingyangmycin injection,while 3 cases were resolved after 2 or 3 times dehydrated alcohol injection.Of 30 cases with trunk and limb malformations,5 cases received pingyangmycin injection and surgical resection,4 cases were cured and 1 case was excellent; 25 cases received embedment of copper needles and pingyangmycin injection,13 cases were cured,8 cases were excellent,4 cases resolved.Conclusion The treatment programs for superficial giant venous malformations should be based on varied methods,such as sclerotherapy,copper needles,surgery and other means.Individual combined treatments for different patients can achieve satisfactory results.

Venous malformation; Sclerotherapy; Pingyangmycin; Copper needle embedment

710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

孙 峰(1982-)，男，陕西汉中人，主治医师，硕士.

杨 力，710032，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所，电子信箱：yangli@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.006

R732.2

A

1673-7040(2016)06-0340-03

2016-04-16)