痫性发作在超早期脑梗死患者rt-PA溶栓预后的评估价值*

陈　敏，龙双祁，彭　超，谢　明

(1.南华大学附属第一医院神经内科，湖南衡阳 421001；2.湖南省永州市中心医院心内科　425000)



痫性发作在超早期脑梗死患者rt-PA溶栓预后的评估价值*

陈敏1，龙双祁2，彭超1，谢明1

(1.南华大学附属第一医院神经内科，湖南衡阳 421001；2.湖南省永州市中心医院心内科425000)

[摘要]目的探讨痫性发作对接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗超早期脑梗死患者预后的临床评估价值。方法选取南华大学附属第一医院86例超早期脑梗死患者进行回顾性分析。所有患者均接受静脉rt-PA溶栓治疗，根据随访期转归分为患者预后结局良好组(观察组，n=34)，患者预后结局不良组(对照组，n=52)。比较两组患者痫性发作率及经颅多普勒超声(TCD)检测值的差异，分析痫性发作与溶栓结局的相关性。结果与对照组比较，观察组患者的收缩期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒张期血流速度(Vd)明显较高，而搏动指数(PI)较低(P<0.05)，且痫性发作率明显较高(P=0.006)。多元Logistic回归分析显示，痫性发作为患者预后结局的保护性因素。痫性发作为患者预后结局预测指标，灵敏度为35.29%，特异度为92.31%。结论静脉rt-PA溶栓治疗过程中出现痫性发作提示超早期脑梗死患者预后结局可能较好。

[关键词]脑梗死；痫性发作；重组组织型纤溶酶原激活剂；溶栓治疗；预后

据统计显示，我国脑梗死发生率、病死率及致残率居高不下，已成为严重公共卫生问题。目前临床治疗脑梗死的原则是及早再通闭塞的脑血管，及时恢复缺血脑组织供血，促进神经功能恢复，因此在脑梗死超早期予以静脉溶栓治疗得到国内外学者推荐[1]。目前世界上各国对脑梗死超早期使用的静脉溶栓药物均推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)，认为其可以显著降低患者的病死率和致残率，但是目前临床尚缺乏适宜的指标来评估应用rt-PA静脉溶栓后患者的预后结局改善情况[2]。近年来，有研究发现rt-PA溶栓过程中部分患者存在痫性发作，且患者预后也较好，生活质量较高，因此痫性发作与超早期脑梗死患者预后的相关性受到临床普遍关注[3]。但目前相关此类研究较为少见，故本研究通过观察超早期脑梗死患者痫性发作与预后结局的关系，探讨痫性发作对超早期脑梗死患者预后的预测价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年4月至2015年4月南华大学附属第一医院神经内科就诊的超早期脑梗死患者86例，作为回顾性研究对象，其中男49例，女37例，平均年龄(61.3±9.4)岁，入选患者家属均知晓本临床研究具体内容，并签署书面知情同意书。入选标准：(1)诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病会议提出的脑梗死诊断标准[4]；(2)发病时间3 h以内；(3)神经系统体征符合颈内动脉供血区脑梗死；(4)意识清楚或轻度嗜睡，血压控制在180/100 mm Hg以下。排除病例：(1)有颅内出血史(存在脑出血或脑出血病史、蛛网膜下腔出血)；(2)急性肺动脉栓塞；(3)近1个月内有急性心肌梗死、心脏压塞史；(4)血小板计数小于100×109/L；(5)脑部肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤及严重糖尿病并发症等。86例患者均接受静脉rt-PA溶栓治疗，根据随访期转归分为两组，患者预后结局良好34例作为观察组，平均年龄(59.50±9.80)岁；患者预后结局不良52例作为对照组，平均年龄(64.30±8.50)岁。其中预后结局判断标准为随访3个月时改良Rankin评分(monfied Rankin Sclae，mRS)，具体标准为：预后结局良好为mRS≤3分，预后结局不良定义为mRS>3分。两组研究对象在性别、年龄、既往内科疾病史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1经颅多普勒超声(TCD)检测两组患者均接受TCD检查(型号：EMS-9PB型双通道，购自德力凯公司)，其中探头频率为2 MHz。具体操作程序为：(1)确定颞窗穿透性状况，通过颞窗探查非病灶侧大脑中动脉的血流信号及频谱改变以明确；(2)系统性检查，依据Alexandrov脑血管检查顺序，即先通过颞窗探查大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、颈内动脉终末段；再经眼窗探查眼动脉、颈内动脉虹吸段，经枕窗探查椎动脉及基底动脉。测量并记录大脑中动脉的收缩期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒张期血流速度(Vd)及搏动指数(PI)。

1.2.2观察痫性发作情况记录并比较两组患者痫性发作率的差异。同时记录两组患者预后结局相关的临床因素，主要包括：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、痫性发作、梗死部位、梗死范围等。

2结果

2.1两组患者痫性发作及预后结局比较两组患者均按照医嘱进行随访，随访率为100%。对照组痫性发作率为7.69%(4/52)，观察组的痫性发作率为35.29%(12/34)，两组比较差异有统计学意义(χ2=9.209，P=0.006)。

2.2两组患者大脑中动脉TCD检查指标比较与对照组比较，观察组患者的Vs、Vm、Vd明显较高，而PI较低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　　两组患者大脑中动脉TCD检查指标比较±s)

2.3多元Logistic回归分析应用全模型多元Logistic回归分析方法，以预后结局发生为应变量，年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、TCD检测值、痫性发作、梗死部位、梗死范围为自变量进行回归分析，结果显示梗死部位、梗死范围为超早期脑梗死患者预后结局独立危险因子，而痫性发作为保护性因素，见表2。

表2　　临床指标多元Logistic回归分析比较

2.4痫性发作预测预后结局准确度痫性发作预测超早期脑梗死患者的预后结局，灵敏度为35.29%(12/34)，特异度为92.31%(48/52)，见表3。

表3　　痫性发作预测预后结局准确度

3讨论

急性脑梗死临床治疗的主要方法仍然是静脉溶栓治疗，也被证实是有效且可靠[1]。临床统计显示，急性脑卒中症状出现后，在4 h内急诊溶栓，栓塞血管再通率可达94%，而超过4 h急诊溶栓，则栓塞血管再通率降至45%及以下[5]。近年来临床开始提出超早期溶栓治疗，认为在急性脑梗死患者发病3 h内予以静脉溶栓，能使血栓溶解更加完全，栓塞脑血管再通可能性显著增加，确保缺血半暗带的脑组织血流灌注，尽可能地使可逆性损伤状态的神经细胞功能恢复。依据临床指南，超早期静脉溶栓药物主要是尿激酶及rt-PA，其中尿激酶由于临床实践发现其易导致老年患者脑出血，且过敏反应发生率也较高，因此近年来临床推广使用rt-PA[6]。据国外一项应用TCD研究显示，rt-PA可使1/3的急性脑梗死患者血管再通，但是仅15%的急性脑梗死患者获得较好的预后，相当比例的患者预后不良。因此临床探寻与接受静脉rt-PA溶栓治疗超早期脑梗死患者预后结局相关的临床指标，以此评估患者的预后，并及早干预以此降低患者的病死率和致残率[7]。

近年来临床实践发现超早期脑梗死患者静脉溶栓后存在痫性发作可能，据研究报告，超早期脑梗死患者静脉溶栓后痫性发作率为2%～33%，甚至有2%～45%会发展为癫痫[8]，有研究认为，痫性发作主要与梗死病灶累及大脑皮层有关[3]。目前临床对于患者溶栓后痫性发作是否有利于患者病情及预后存在较大争议。有研究认为，不论是溶栓前还是溶栓后出现痫性发作的患者都会导致了更高的病死率与致残率[9-10]。然而Rodan等[11]研究发现，在rt-PA静脉溶栓过程中出现痫性发作的患者均获得戏剧般的恢复，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分由15～20分降至0～1分，推测可能与颅内动脉急性再通后皮层再灌注或过度灌注有密切相关性，但研究中未采用TCD检测患者的颅内动脉的血流情况。因此，为了解痫性发作与接受静脉rt-PA溶栓治疗的超早期脑梗死患者预后结局相关性，本研究分析超早期脑梗死患者接受静脉rt-PA溶栓治疗的临床资料，以期为临床更好改善患者预后结局提供循证依据。

本研究结果显示，与预后结局不良的患者相比，预后结局良好患者的颅内血流残余血流速度限制较高，且PI值较低，同时痫性发作率显著较高，这表明静脉rt-PA溶栓治疗后预后结局良好的患者的残留血流保留更好、闭塞程度较轻，更易出现痫性发作。进一步应用全模型多元Logistic回归分析方法进行评估，结果显示痫性发作被证实为超早期脑梗死患者预后结局独立保护性因素，因此患者痫性发作可以预测其预后结局较佳。进一步分析痫性发作预测超早期脑梗死患者预后结局的诊断试验发现，仅应用痫性发作指标来判断其特异度较好，为92.31%，但是灵敏度较差，仅为35.29%。因此，本研究认为痫性发作指标联合另外的适宜指标来诊断，其临床判断可能更加准确。

综上所述，静脉rt-PA溶栓治疗过程中出现痫性发作提示超早期脑梗死患者预后结局可能较佳，因此值得临床进一步研究。

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.028

基金项目：湖南卫生计生委科研立项(B2015-55)。

作者简介：陈敏(1977-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事重症脑血管病的研究。

[中图分类号]R743.32

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)18-2538-03

(收稿日期：2016-01-03修回日期：2016-03-09)