难治性肺炎支原体肺炎的临床特征及危险因素分析

王 婷 严永东（苏州儿童医院呼吸科，江苏 苏州 215000）



难治性肺炎支原体肺炎的临床特征及危险因素分析

王 婷 严永东
（苏州儿童医院呼吸科，江苏 苏州 215000）

【摘要】目的 探讨难治性肺炎支原体肺炎的临床特征及危险因素。方法 回顾性分析2011年1月至2013年12月收治的97例难治性肺炎支原体肺炎及97例普通型肺炎支原体肺炎患儿临床资料的差异，并进行多因素Logistic回归分析其危险因素。结果 与普通支原体肺炎相比，难治性支原体肺炎患儿年龄更大、热程更长，肺部大片实变影合并胸腔积液的比例更高，白细胞、中性粒细胞比例和C反应蛋白水平也更高（P 均<0.05）。Logistic回归分析显示，影像学表现为合并胸腔积液、是否早期运用激素、CRP升高为儿童难治性支原体肺炎的临床危险因素（P均<0.05）。结论 肺部影像学表现为大片实变影合并胸腔积液、C反应蛋白升高明显对早期难治性支原体肺炎的诊断具有一定的临床指导价值，对难治性支原体肺炎需早期运用激素治疗。

【关键词】难治性肺炎支原体肺炎；临床特征；危险因素

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎最常见的病原体[1]。文献报道MP全球感染率为9.6%～66.7%，且呈逐年增加趋势[2-3]。既往认为MP感染具有一定的自限性，即使不治疗，多数患儿会逐渐自行缓解。然而，近年来关于MP感染引起的难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma Pneumoniae pneumonia，RMPP）、急性呼吸窘迫综合征、坏死性肺炎等报道愈来愈多，引起了临床工作者的重视[4-6]。本研究将RMPP与普通MPP临床特征进行比较研究，并寻求引起RMPP的危险因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象：本研究为回顾性病例对照研究，该研究得到苏州大学附属儿童医院伦理委员会批准同意，经患儿家长同意并签署知情同意书。研究对象为2011年1月至2013年12月期间在苏州大学附属儿童医院呼吸科住院治疗的RMPP的97例患儿（RMPP组）进行回顾性分析。同时选取同期住院治疗的97例普通MPP患儿（MPP组）作为对照组。入选标准：RMPP组所有入选病例均符合以下3个条件[7]：①有咳嗽伴或不伴发热，X线提示肺部有大叶性浸润改变；②MP感染标准：痰MP DNA＞1.0×103copies/mL或双份血清MP-IgM阳性或第二份血清MP-IgG（间隔1～2周）2倍升高为MP感染标准；③经大环内酯类抗生素治疗7 d或以上，临床症状以及胸部影像学仍持续进展；普通MPP组入选病例符合以上①、②两个条件。排除标准：①免疫缺陷患儿；②有肺部基础疾病的患儿（支气管哮喘、肺结核等）；③合并其他病原感染的患儿。

1.2 标本采集

1.2.1 鼻咽部分泌物采集：患儿入院24 h内用一次性吸痰管送人患儿鼻腔7～8 cm，诱导吸取1～2 mL NPA，移入无菌生理盐水管中，振荡混匀后0.5 h内送检。

1.2.2 血清学采集：每位患儿入院后采集静脉血1～2 mL，立即送检；入院1周左右再次采集静脉血1～2 mL送检复查支原体抗体。

1.3 病原学检测

1.3.1 支原体检测：采用荧光定量PCR法检测鼻咽部分泌物MP DNA，MP DNA＞1.0×103copies/mL为阳性。试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司提供。采用半定量法检测支原体抗体，MP-IgM＞1.1为急性感染。试剂盒购自德国欧蒙医学实验诊断股份有限公司。

1.3.2 病毒检测：采用直接免疫荧光法检测呼吸道7种常见病毒，即呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感病毒A、B型，副流感病毒l、2、3型，检测试剂盒为D3 Ultra TM Respiratory Virus Screening &ID Kit （DIAGNOSTIC HYBRIDS USA），荧光显微镜购自德国莱卡公司，应用RT-PCR检测HRV、hMPV，荧光定量PCR检测HBoV。

1.3.3 细菌培养。包括血培养或胸水培养：在无菌条件下采血1～2 mL注入BD公司生产的儿童血培养瓶，摇晃均匀，放入型号为BACTECFX血培养仪内检测，若有细菌生长，则仪器报警并提供细菌生长曲线，将培养瓶内液体转入血平板（必要时也放入巧克力平板）培养，根据平板上细菌生长及革兰染色特点，选择相应板条，用VITEK-compact进行鉴定及药敏试验。若观察5 d无细菌生长则报告阴性。

1.4 临床资料收集：调阅入组患者的临床电子数据库档案，收集和整理基本情况、临床症状及体征、实验室检查、住院天数等资料，并进行统计。

1.5 统计学分析：统计学数据分析采用SPSS 22.0软件包。正态分布计量资料以均数±标准差表示；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，计数资料以百分比或率表示，首先对有关变量进行单因素非条件Logistic回归，连续型变量采用独立样本t检验，二分类变量和无序变量采用卡方检验或Fisher确切概率法。可信区间取95%，显著性差异P<0.05。根据单因素分析结果，选择有意义的变量进行多因素非条件Logistic回归分析，筛选出RMPP的高危因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料的比较：两组患儿的临床资料见表1。RMPP组97例患儿中男56例（58.8%）、女41例（42.3%），MPP组97例患儿中男53例（54.6%）、女44例（45.4%），两组患儿性别无统计学差异（P=0.66）。RMPP组患儿平均年龄（6.7±2.8）岁，MPP组平均年龄（4.1±2.9）岁，RMPP组患儿年龄明显大于MPP组患儿（P<0.01）。两组患儿均有咳嗽，RMPP组所有患儿均有发热，MPP组中有9例患儿没有发热；两组患儿住院前发热天数无明显差异；两组患儿住院前均使用抗生素。RMPP组患儿平均发热天数为（15.6±5.0）d，明显高于MPP组患儿的（6.5±1.9）d（P<0.001），RMPP组患儿低氧血症发生率高于MPP组患儿（15.4% vs 2.1%，P<0.01）。两组患儿气促、胸痛等表现发生率无明显差异。

2.2 胸部影像学：RMPP组31例（32.1%）患儿肺部炎症改变累及两叶或两叶以上，MPP组27（27.8%）患儿肺部炎症改变累及两叶或两叶以上，两组无明显差异（P=0.53）。RMPP组29例（29.9%）患儿存在胸腔积液，MPP组12例（12.4%）存在胸腔积液，两组存在统计学差异（P<0.01）。

2.3 实验室检查：两组患儿实验室检查比较见表2。RMPP组患儿外周血WBC计数平均数为9.3×109/L高于MPP组的6.3×109/L（P<0.01），RMPP组中性粒细胞百分数平均数为78.3%高于MPP组的56.4% （P<0.001）。RMPP组CRP平均数为65.3 mg/L高于MPP组25.2 mg/L （P<0.01）。血ALT异常升高（>40 U/L）者RMPP组占20.63%，MPP组占3.13%（P=0.030）。

表1 RMPP与MPP患儿临床特点比较

表2 RMPP和MPP患儿实验室检查比较

2.4 难治性支原体肺炎的危险因素：对与难治性支原体肺炎的相关变量（年龄、性别、呼吸急促、胸痛、低氧血症、是否累及多叶肺炎、是否胸腔积液、血小板、CRP、ALT、细胞免疫功能、运用激素的时间（＜5 d与≥5 d）等）进行单因素分析，在所分析的指标中年龄、低氧血症、胸腔积液、白细胞、中性粒细胞百分比、CRP，运用激素的时间等7个指标与难治性支原体肺炎相关。对这7个变量进行Logistic多因素回归分析，胸腔积液、CRP、运用激素的时间是难治性支原体肺炎的独立危险因素。见表3。

表3 难治性支原体肺炎多因素Logistic逐步回归分析结果

2.5 治疗与预后：两组患儿均给予阿奇霉素联合三代头孢治疗，并给予激素治疗，RMPP组住院时间中位数为10 d，MPP组住院时间中位数为7 d，RMPP组患儿住院时间明显长于MPP组（P<0.01）；83例（85.6%）RMPP组患儿需支气管镜灌洗治疗，而21例（21.6%）MPP组患儿需行支气管镜治疗，两组存在统计学差异（P<0.01）。两组患儿均无转重症监护室治疗，也无死亡病例。

3 讨 论

MP是是引起人类下呼吸道感染的一种常见的微小生物，儿童社区获得性肺炎中高达40%或以上是由MP感染引起[8]。MPP多数病情轻，且可自愈，然而部分MPP患儿经大环内酯类抗生素治疗，临床症状和影像学表现仍加重，是为RMPP。研究发现，RMPP发热时间长、病情进展快，常在短时间内出现肺部大面积受累，易合并胸腔积液和肺不张等，病程迁延，治疗上有一定难度，其中部分病例可发展成急性呼吸窘迫综合征、坏死性肺炎或闭塞性细支气管炎。

难治性MPP 的发病机制至今不明，目前文献报道中提到最重要的机制为强烈的免疫应答反应[9]。强烈的免疫应答反应在影像学上常表现为双侧或单侧大片状高密度肺实变影，肺不张，合并中到大量胸腔积液，甚至发生坏死性肺炎、肺脓肿等。本研究发现RMPP组患儿胸腔积液发生率明显高于MPP组，这与既往研究一致[10]，提示在临床上观察到大叶性肺炎合并胸腔积液时，应引起足够的重视。

强烈的免疫应答反应在实验室检查方面表现为CRP明显升高，CRP是一种非特异的炎症标志物，在正常人血清中其含量极微，在组织受到损伤、炎症时可以在数小时内急剧上升，增高数倍或数百倍，在MPP病程中与病情程度有正相关性，对病情程度的判断有提示作用[11]。本次研究中RMPP组CRP平均数为65.3 mg/L高于MPP组25.2 mg/L（P<0.01），经过激素的治疗后CRP很快下降，提示CRP与RMPP过强的免疫反应有关。因此，CRP作为急性期反应蛋白在RMPP早期诊断中有指导价值。

糖皮质激素可抑制免疫性炎性反应，在治疗RMPP的疗效上得到认可。既往有研究认为，早期运用激素能抑制支原体肺炎强烈的变态反应，缩短住院时间，改善预后[12]。本次研究同样发现是否早期运用激素与RMPP发生密切相关，在临床上遇到大叶性肺炎时，一旦怀疑支原体引起，即应早期运用激素，防止RMPP的发生。

综上所述，结合MPP临床特点，针对咳嗽症状严重，发热时间>1周的患儿，若其影像学表现为大片实变影合并胸腔积液，CRP升高明显，则对早期诊断RMPP具有一定的临床指导价值，建议早期使用激素治疗。

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中图分类号：R563.1

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）09-0191-03