新疆县级公立医院收支结构研究
2016-07-13王海燕姜锡明
王海燕 姜锡明
[提要] 本文通过对新疆县级公立医院实施药品零差率政策后,其收支结构、成本补偿及服务效率的调查分析,发现实施药品零差率政策后,新疆县级公立医院药品收入比重下降,检查收入比重上升,患者总体费用水平持续上升;试点期间由于财政资金的大力扶持,资产规模扩张过快,但卫技人员服务能力跟不上需求,导致设备使用效率降低,服务效率和投资效率低下。为此,本文提出贫困地区公立医院应从增加收入和控制虚增费用两个纬度来提高医院的投资管理效率。
关键词:药品零差率;收支结构;服务效率
基金项目:本文系2013年度教育部人文社会科学研究一般项目:“药品零差率下新疆县级公立医院补偿现状分析与对策研究”(13YJA630036)阶段性研究成果;新疆维吾尔自治区哲学社会科学基金项目:“新疆公立医院财务资源配置及运营绩效研究”(13BGL031)阶段性研究成果
中图分类号:F27 文献标识码:A
收录日期:2016年1月13日
基本药物零差率政策的推行,目的是通过打破“以药养医”的困局,来减轻群众就医负担,凸显医疗服务的公益性质,从而有效缓解“看病贵”问题。从2006年最早开始试点零差率政策的北京、天津、杭州等地的推行经验来看,在配套制度的建设、零差率药品目录和实施效果上都存在不同的问题。在借鉴这些大城市推行经验的基础上,新疆作为西部经济欠发达地区,在推行药品零差率政策中还存在哪些特性问题?如何在贫困地区更好地实现药品零差率的政策效果?这些问题将是本文选择典型案例进行分析的关注点。
一、问题的提出
(一)新疆贫困县公立医院案例样本基本概况。该医院始建于1957年,占地面积1.9万平方米,建筑面积2.5万平方米,目前拥有病床150张,人员编制210名,其中,专业技术人员181人,中高级以上职称的专技人员约为15%,本科以上学历约为33%。2013年医院诊疗人数达61,365人,其中:门急诊人次数55,401人次,每位医师每天的门诊人数为5.68人/天,出院人数5,964人/年。
2011年在县政府财政支持下,该医院率先实行县级医院药品零差率销售试点改革,在破除以药养医机制的改革中迈出了第一步。目前,医院所有药品(中药饮片除外)全部按实际进价实行零差率销售,严格控制国家基本药物、医保甲、乙类药物以及自费药品的使用比例,国家基本药物使用占药品总品种的698种,使用率达60%以上。
(二)样本医院案例的典型性。样本医院所在地区属于国家级贫困县,90%以上的面积是山地、戈壁、荒滩,总人口6万余人,年财政收入不足3亿元,恶劣的生态环境和生存条件是导致贫困的主要原因。样本医院是该地区首家通过自治区审核的集医疗、保健、教学、急救、预防于一体的二级甲等综合医院,在这样一个多民族聚居的边境贫困县,如果药品零差率政策能有效实施,在贫困地区能切实减轻群众的就医负担,解决因病致贫、因病返贫的问题,无疑对新疆地区的稳定、民生及经济发展有很大的促进作用。
本文通过对新疆贫困县公立医院2011年试点药品零差率政策前后4年的收支结构及运行情况进行了对比分析,期望通过对该医院的典型案例研究,为西部经济欠发达地区政策推行的效果、经济保障和可持续性问题提供借鉴和参考。
二、药品零差率下新疆贫困县公立医院收入来源及其构成
(一)新疆贫困县公立医院总收入来源及构成分析。图1为新疆贫困县公立医院2010~2013年总收入的变动趋势及构成情况。4年间该医院的总收入增长趋势明显,其中,在2011年实施基本药物零差率政策后,医院的总收入增幅最大。导致总收入增长的主要来源是财政补助收入出现大幅度增长,从基本药物制度实施前2010年的794万元上升到2011年的1,245万元,增幅达57%,这主要是因为该医院2011年1月起对基本药物实行零差率销售,仅此一项县财政每年补差80~85万元左右,此外,县政府还加大了对医院的基本建设、设备购置、重点专科建设的财政投入,导致2011年医院的财政补助收入有了大幅度的增长。2013年政府又投入1,500万元在该院建设康复中心,2014年财政又划拨专项资金300万元用于公立医院改革补助。可见,财政补助收入是新疆贫困县公立医院试点零差率政策的最有力推手。
(二)新疆贫困县公立医院业务收入来源及构成分析。2010~2013年间新疆贫困县公立医院的业务收入波动较大,我们进一步剖析了该医院业务收入波动的主要原因。由图2可以看出,医院的药品收入占业务收入的比例逐年下降,从2010年的40%下降到2013年的23%,初步体现了药品零差率政策的实施效果,减轻了群众的用药负担。医院的医疗服务收入在4年间总体增幅不大,而导致业务收入增长的主要原因是其他收入,如图2所示。2012年和2013年的其他收入占比较高,主要是因为对口援疆的捐赠增加,2012年其对口援疆城市提供460万元的援疆资金为该医院添置了腹腔镜、肺功能仪、多功能呼吸机、新生儿监护仪等一批医疗设备,当年卫生局为该医院援赠了一辆价值近25万元的救护车;2013年市制药企业向医院捐赠50万元药品。值得注意的是,近年来成为新疆贫困县公立医院业务收入主要来源之一的其他收入在未来必然具有较强的不确定性和不可持续性。(图1、图2)
(三)新疆贫困县公立医院医疗服务收入构成分析。医疗服务收入是医院业务收入的主要来源,占业务收入的60%以上,体现了医院自身的造血能力和成本补偿的可持续能力。我们发现新疆贫困县公立医院2010~2014年间医疗服务收入增长的主要原因是检查收入从2010年不到1%上升到2012年的30%,说明医院为弥补药品收入下降带来的缺口,增加了患者的检查成本。(图3,注:除检查收入以外的医疗收入均归为其他医疗收入)
基于以上分析,新疆贫困县公立医院在实行药品零差率政策后,药品收入比例持续下降,有效缓解了“以药养医”的现状,药品收入的减少,大部分通过财政补助收入的增长予以弥补,还有一部分通过增长的业务收入予以弥补,但业务收入的增长主要是依靠具有一定偶然性的其他收入增长带来的,这成为该医院政策推行后期成本补偿不足的潜在风险。同时,新疆贫困县公立医院的医疗服务收入中,检查收入的比重上升较快。因此,新疆贫困县公立医院在后续的零差率政策推行中,政府财政负担将会持续增加,而且“以技养医”的趋势抬头,无法从根本上解决患者看病贵的问题。
三、药品零差率下新疆贫困县公立医院支出结构及成本补偿分析
(一)新疆贫困县公立医院支出结构分析。由表1可见,新疆贫困县公立医院4年间总支出逐年增长,但总支出的增幅略小于总收入的增长,因而医院在四年间基本能做到收支平衡,略有结余。在总支出中,2011年增幅最大为37%,主要是第一年试点零差率政策导致各项改革成本上升,2012~2013年总支出增长率在20%左右。2012年开始医院将总支出中的管理费用单独列示,2013年管理费用增幅达24%,主要是由于当年基本建设支出增加。上述数据说明,新疆贫困县公立医院的支出结构基本合理,但总支出及业务支出各年的增幅较大。(表1)
(二)新疆贫困县公立医院成本补偿能力分析。收支结余反映的是医院在开展医疗服务过程中对服务成本的补偿能力,决定着医院的可持续发展能力。一旦医院的收入不足以弥补支出出现亏损,医院的基本建设、设备购置与维护、环境改善等都无法得到资金的支持,业务发展就会受到影响,医院的技术、服务能力就会受到限制,这样不仅会威胁到医院的生存与发展,而且会影响整体社会福利和社会安定。(表2)
由表2可见,新疆贫困县公立医院在2010~2013年间总体收支平衡,略有结余。2011年实施零差率政策后,医院业务收支结余率最低,主要是由于医疗服务收支结余率和药品收支结余率均出现大幅下降,其中医疗服务收支差距增幅达64%,医疗服务收入远远不能弥补医疗服务成本的支出,其亏损部分主要依赖财政补助收入和其他收入弥补,刚好实现收支平衡,结余率为0.92%。随着药品零差率政策的深入执行,医院从药品上无法获得超额利润,而其他捐赠收入又不具有可持续性,如果财政补偿不到位,将会导致医院经营困境。当医院面临亏损压力时就可能在其他方面谋求利益来支持医院的持续经营。比如,新疆贫困县公立医院2012年和2013年医疗服务收支结余率比2011年大幅好转,基本平衡,亏损率仅为4%~6%,而医疗服务收入增长的主要原因是检查收入,从2010年的不到1%上升到2012年的30%(见图3),这种增加收入的方式,其实质又在变相增加群众的看病负担。
四、药品零差率下新疆贫困县公立医院服务效率分析
(一)服务能力分析。如表3所示,总体来看,新疆贫困县公立医院这4年的诊疗人次整体呈现上升的趋势,这主要是因为医院在2010年~2013年间依靠财政补偿和对口支援,固定资产投资增幅较大,拓宽了医院的服务范围和可诊疗的病种,吸引了更多的患者,服务能力得到提升。表3的数据说明:近4年来医院医疗设备投资增长较快,至2013年专用设备金额是2010年设备金额的近2倍,医院相继购进了C型臂、CT等大型设备,医疗设备更加先进了,患者数量也不断增加,总收入出现不断上升的趋势。此外,新疆贫困县公立医院的平均在职职工数也在逐年增加,为医院更好地满足患者的需求打下了良好的人力、物力基础。(表3)
规模扩张虽然带来了服务能力的增长,但门急诊人次的平均增幅远远小于固定资产的平均增幅,一方面可能由于外生因素的影响,以及宣传不到位所致;另一方面可能是因为该地区作为一个贫困县,人力资源投入不足,对许多疑难杂症无法治疗,会导致一些患者向大医院流动,使投入资产运作效率不高。从每百元专用设备带来的收入来看,近4年每百元专用设备带来的收入出现逐年递增的趋势,但整体水平不高,投入100元的专用设备带来的收入也在100元左右,考虑医院的设备折旧和增加的人工成本以后,投入的专用设备并没有为医院带来增值收益。从每床位占用专用设备来看,床位占用专用设备的比例在2011年达到最高96.98%,这主要是因为2011年执行药品零差率后,检查费用大幅上升造成的,而2013年专用设备占有率仅为30.93%。由此可见,新疆贫困县公立医院专用设备利用效率不高,可能存在盲目扩张的风险。
人力资源是医院核心竞争力的根本来源,是医院各项物力资源效率提升以及医疗服务收入增长的主观能动者。2010~2013年间新疆贫困县公立医院的在职人数虽然有了一定幅度的增加,但卫技人员比例却逐年下降,具有专业技能的卫技人员平均增加不足10%,远远低于固定资产投入的增长,可能导致资产有效利用不足。
(二)服务效率分析。我们进一步通过床位使用率、平均住院床日数和人均收费水平等指标对新疆贫困县公立医院的服务效率进行分析,见表4所示。床位使用率是用来衡量医院病床使用效率的常用指标,新疆贫困县公立医院的床位使用率4年间略有下降,可能是由于该医院4年间实际开放总床日数总体呈现上升趋势,实际接纳能力提升的结果。医院的平均住院床日数波动不大,略有下降,但每人次平均收费水平和每床日平均收费水平却呈上升趋势。每门急诊人次平均收费水平2011年最低,主要是因为2011年执行药品零差率政策后,药品加成取消惠及群众,减轻了群众用药负担。但2012年以后,每人次平均收费水平和每床日平均收费水平都有一定幅度的增长,主要是由于医院规模扩张后,检查费用上升所致,一方面是为了弥补业务收支逆差;另一方面固定资产扩张较快,累计折旧的增加导致医疗成本增加,医院需要通过增加收费来弥补这部分成本。因此,从公立医院的公益性视角看,新疆贫困县公立医院推行药品零差率的政策效果差强人意,政策推行的经济保障和可持续性堪忧。(表4)
五、研究结论及对策建议
(一)研究结论。新疆贫困县公立医院从2011年开始推行药品零差率政策后,总收入及业务收入呈逐年递增趋势,但业务收支差距拉大,业务支出成本缺口主要依靠政府财政予以弥补,还有一部分通过对口支援的捐赠收入得以补充,基本实现了各年的收支平衡。但由于补偿渠道单一,其他收入又具有较强的偶发性,新疆贫困县公立医院为了提高自身的收入能力,2012年后提高了检查收入比例,致使患者减轻了药品负担,却增加了检查费用,人均诊疗费用总体水平上升,使零差率政策效果难以凸显,群众满意度也没有明显提升。
从固定资产投资的角度看,缺乏科学决策和服务优势的目标定位,导致新疆贫困县公立医院简单盲目扩张,规模增长较快,而人力资源投入又跟不上需求,缺乏高专业技能的医技人才,致使专用设备使用效率不高,医疗资源浪费较为严重。同时,医院自身造血机能较弱,成本投入和管理效率低下,会导致后期零差率政策的推行对财政的依赖性更强。
(二)对策建议
1、建立医疗服务价格的结构调整与财政补偿相结合的保障机制。实行药品零差率政策后,药品收入的降低完全依赖财政补偿无疑会给地方财政带来较大的资金压力,尤其在经济不发达地区,地方财政更是捉襟见肘。因此,本文建议采取医疗服务价格做结构调整与财政补偿结合的方式进行县级医院的成本弥补,一方面在价格机制中要体现人力资本和医疗专业技能的价值;另一方面要完善财政补偿机制,加强大型设备购置、基础建设等项目补助的论证,明确医疗服务收费等政策性亏损的补助方式和补助水平。
2、完善监督管理制度,遏制检查费用过度增长。加强对基层医疗机构监督管理的目的有两个:一是可以降低成本、控制开支;二是可以激发医务人员的积极性,提高医疗质量和服务质量。首先,要推进基本医疗服务标准化管理。加强对医疗收费、合理用药和医疗质量的监管,制止过度医疗和诱导消费;其次,要建立以患者满意为核心的服务理念。建立完善的综合考核机制,以专业评价、监管评价和社会评价为基础对医疗服务质量予以评价,建立机构监督和民众监督相结合,对监督结果进行公开透明化。
3、完善配套制度建设,构建基本药物制度长效发展机制。实施药品零差率政策后,从表面上看药品费用所占比例确实大幅度下降,但患者的平均看病成本不降反升,主要是因为补偿渠道单一,配套制度不健全,导致医院过度医疗,增加检查费用以弥补业务支出成本的增长。因此,一方面要加强对政府集中招标采购的监督,增加采购透明度和基本药物制度的宣传工作;另一方面要进一步完善人员管理、激励制度、价格调整、绩效预算等一系列配套制度的系统建设,才能从根本上改变医疗机构“以药养医”的运行模式,从根本上减轻患者的医药负担,使公共卫生服务的公益性质得到体现。
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