内镜黏膜切除术治疗结直肠隆起性病变的疗效观察

彭海霞， 徐 莹， 蒯 榕， 李 吉， 周锋利， 杨大明

(上海市同仁医院，上海交通大学医学院附属同仁医院内镜室，上海 200336)



内镜黏膜切除术治疗结直肠隆起性病变的疗效观察

彭海霞， 徐 莹， 蒯 榕， 李 吉， 周锋利， 杨大明

(上海市同仁医院，上海交通大学医学院附属同仁医院内镜室，上海 200336)

目的 探讨内镜黏膜切除术治疗结直肠局灶性隆起性病变的有效性、安全性、疗效及影响原位复发的危险因素。方法 对2009年1月至2014年12月在上海交通大学医学院附属同仁医院内窥镜室就诊的450例共626处结直肠单发或多发隆起性病灶患者进行内镜黏膜切除术，统计病理结果及并发症情况，并结肠镜随访了180例患者术后6～36个月。观察术后病灶原位复发情况。结果 450例患者中，病灶大小： Φ≤1.0cm 278枚，1.0<Φ≤2.0cm 280枚，2.0cm<Φ≤3.0cm 52枚，Φ>3.0cm 16枚。病灶病理类型： 结肠癌7例，低级别上皮内瘤变314例，高级别上皮内瘤变43例，单纯腺瘤23例，非腺瘤性息肉44例，间质来源肿瘤及其他19例。病灶均经EMR完整切除。11例患者出现包括出血、穿孔等手术发症。180例随访患者经6～36个月内镜随访，出现病灶原位复发39例(8.67%)，其中12个月内复发32例(32/39，82.05%)，Logistic回归分析示病灶个数及结直肠肿瘤手术史为原位复发的危险因素(P<0.05)。结论 EMR是治疗结直肠隆起性病变安全、简便、有效的方法；对于存在高危因素患者应术后6个月内复查结肠镜。

内镜黏膜切除术； 结直肠； 隆起性病灶

自1984年日本多田正弘等首次报道“黏膜剥脱活检术”用于早期胃癌的切除以来，内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection， EMR)已逐渐发展成为一项成熟的内镜诊断及治疗技术，被广泛应用于消化道早期癌肿、癌前病变及黏膜下肿物的治疗性切除。本研究对450例(626处病灶)行结肠镜下黏膜切除术患者资料进行总结分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月至2014年12月上海交通大学附属同仁医院450例结直肠隆起性病灶的患者行EMR术，其中男265例，女185例，男女比1.43∶1，年龄分布27～91岁，中位年龄64岁。其中，19例黏膜下隆起性病灶均经内镜超声微探头(FujinonSP-701超声系统，频率为15MHz)明确诊断为黏膜下层病变。超声小探头诊断所有病灶起源于黏膜肌层及黏膜下层(肠壁第2，3层)，大小0.8～2.0cm不等。其中8例超声表现为中低回声，超声拟诊为神经内分泌肿瘤可能；6例超声表现为中等偏高回声，中央似见腺管样结构，超声拟诊为异位胰腺可能；3例超声表现为高回声，超声拟诊为脂肪瘤；2例超声表现为低回声，超声拟诊为来源于黏膜肌层的间质瘤可能。全部病例采用Olympus CF260/240 及Fujinon EG400；ERBE内镜工作站，Endo或Olympus一次性注射针。

1.2 操作方法

术前患者完善相关检查，明确无静脉麻醉及内镜诊疗禁忌证，签署知情同意书。术前禁食12h并术前4～6h给予复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备。准备完毕后，对于黏膜下隆起性病灶并行小探头超声内镜明确病变层次，明确病灶未超过黏膜下层。充分暴露病灶后，予黏膜下注射液(生理盐水100ml+肾上腺素1ml+靛胭脂5ml)对病灶周围进行黏膜下多点注射，先远侧后近侧，直至病变明显隆起，黏膜下层与固有肌层完全分离，抬举证阳性，采取单独或联合直接圈套切除，较大病变(如侧向发育型息肉)必要时采用分片切除或ESD。创面出血予相应止血治疗，若为少许渗血，予8%去甲肾上腺素液冲洗、氩离子凝固器(APC)烧灼止血；若为明显射血，予热活检钳或金属钛夹止血，最后金属钛夹封闭直径>1.0cm创面。标本取出后浸泡于福尔马林溶液中，标注后送病理检查。

1.3 术后处理及随访

EMR术后嘱卧床休息并禁食24h，开放饮食后第1～3天流质或半流质饮食，并避免剧烈运动；观察术后并发症，如腹痛、发热、出血及穿孔等；术后病理情况反馈；术后定期肠镜随访病灶原位复发情况。对于有高危因素患者(如结直肠肿瘤病史，结直肠肿瘤家族史，结直肠多发腺瘤性息肉)建议EMR术后6个月复查肠镜，无高危因素患者建议术后12个月复查肠镜，根据复查结果制定之后随访计划。随访截点设为EMR术后36个月。EMR治疗部位镜下再次出现隆起性病变表现，并经病理证实存在病变，定义为原位复发。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 并发症

术中术后出血共10例，术后迟发性穿孔1例，共11例，占2.45%。11例发生并发症患者中出现严重并发2例，转外科手术；较轻术后并发症9例，其中术后24h内出血发生6例，24h后迟发性出血3例，立即予止血敏、止血芳酸、静脉补液等治疗，同时结肠镜下止血，采用热活检钳及金属钛夹止血，均成功止血。

2.2 病灶及切除术后病理类型分布情况

共计450例626枚病灶，实行EMR病灶个数范围是1～10枚，平均(1.39±0.957)枚。病灶部位： 位于直肠132枚，乙状结肠150枚，降结肠76枚，横结肠111枚，升结肠92枚，盲肠16枚，术后残余结肠49枚。病灶大小： Φ≤1.0cm 278枚，1.0<Φ≤2.0cm 280枚，2.0cm<Φ≤3.0cm 52枚，Φ>3.0cm 16枚。组织病理类型有： 癌7例(1.56%)，其中上皮内癌1例，原位癌1例，癌变5例，基底切缘及侧切缘均未见癌组织；低级别上皮内瘤变314例(69.78%)；高级别上皮内瘤变43例(9.56%)；腺瘤无内瘤变23例(5.11%)；其他19例(4.22%)，其中神经内分泌肿瘤5例，梭形细胞肿瘤1例，黏膜慢性炎8例，淋巴管瘤1例，脂肪瘤2例，幼年性息肉2例，见表1。

表1 EMR术后病灶部位分布及病理分类

2.3 39例随访复查结肠镜病灶原位复发情况

本组450例患者行EMR术后，180例患者在我科定期随访复查结肠镜，随访时长为6～36个月，6个月内出现病灶原位复发15例，12个月内出现复发17例，24个月内复发4例，36个月内复发3例。其中12个月内出现原位复发32例(32/39)，占总复发数82.05%。将39例原位复发患者的年龄、性别、病灶大小、病灶数目、结肠癌手术史、病理类型等因素行Logistic回归分析发现，初次治疗病灶数目≥3个、有结直肠肿瘤手术史为影响原位复发的危险因素(P<0.05)。

表2 EMR术后病灶原位复发多因素分析

(续表2)

3 讨 论

结直肠局灶隆起性病变中，结肠腺瘤、非腺瘤性息肉、神经内分泌肿瘤等，随着病变的体积增大，均有可能演变为恶性或良恶性并存。而及早发现并切除上述隆起性病灶，更具有重要意义。国内外文献报道[1-2]，EMR对无蒂型、扁平型、侧向发育型结直肠肿瘤及有高级别上皮内瘤变的肿瘤的治疗安全有效，并且与外科手术相比具有并发症少、住院时间短、费用低等明显的优势。2014年《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊疗指南》[3]中指出EMR适应证有： (1) 5～20mm的平坦病变，(2) >10mm的广基病变怀疑为绒毛状腺瘤或广基锯齿状腺瘤/息肉，(3) 可疑高级别上皮内瘤变或黏膜下轻度浸润癌的病变≤20mm，预计EMR能完整切除；内镜下分片黏膜切除术(endoscopy piecemeal mucosal resection, EPMR)适应证有： (1) 20～30mm的侧向发育肿瘤(LST)颗粒型可选用EPMR，(2) 尚未掌握ESD技术的医院，>30mm的LST也可选用EPMR，但应关注高残留复发风险并密切随访。本组EMR治疗患者450例共626枚隆起性病灶，结直肠腺瘤有380例，占全部病例84.45%，其中伴有高级别内瘤变的患者占总病例数9.56%。病变主要集中在直肠和乙状结肠，本组中直肠102例，乙状结肠97例，共占44.22%，与文献报道基本一致[4-5]。结肠腺瘤早期行EMR治疗可以降低结直肠癌的发病率和病死率[6]。

结直肠EMR主要并发症包括穿孔与出血，发生率文献报道差异较大，可能与操作医生的熟练程度及病灶位置操作难度有关。本组450例患者，发生术中术后出血10例，术后迟发性穿孔1例，共11例，占2.45%。其中严重并发症追加外科手术的2例，1例穿孔患者是升结肠侧向发育型息肉(LST)，大小约2.5cm可能是电凝时间过长损伤到肠壁深层的组织，虽然内镜下进行金属钛夹封闭伤口，但患者术后未遵医嘱，2h后大量进食及活动，24h后出现迟发性穿孔，转外科手术。1例出血患者，病灶为Ip型巨大肿瘤，直径约4.5cm，因该内镜操作医师未掌握ESD技术，欲采用EPMR方法切除此息肉，操作中可能电凝不彻底，造成滋养肿瘤较粗血管破裂出血，出血迅速致视野模糊，出血部位无法暴露导致术中止血失败转外科手术。因此，EMR术中切除深度及电凝电切时间控制及术后护理及至关重要。

与传统外科手术比较，EMR治疗消化道肿瘤的复发率较高，有学者研究EMR病灶切除后残留和病灶原位复发率为2.6%～13.6%[7-8]。本组450例患者，获得术后随访结肠镜病例180例，6～36个月复查结肠镜，发现切下病灶后病灶原位复发39例，占21.1%。de Jonge等[9]认为高级别上皮内瘤变腺瘤、腺瘤数目≥3个、直径≥1cm、患者年龄≥60岁是腺瘤复发的主要危险因素。Viel等[10]认为只有初检结直肠腺瘤的数目是预测复发的有用指标。高辉等[11]认为，仅腺瘤的大小和病理类型对复发有重要影响。本组对39例原位复发患者进行年龄、性别、病灶大小、病灶数目、结肠癌手术史、病理类型等多因素分析发现，原位复发仅仅与患者病灶数目及有结肠癌手术史有关。

本组39例原位复发患者中≤12个月32例，占总复发数82.05%，与国外学者推荐结肠镜术后3～5年进行复查的研究结果[14]有差异。综上所述，消化道隆起性病变EMR是一种微创、安全、有效的治疗手段，对于有危险因素患者(如结直肠肿瘤手术史、多发结肠腺瘤)建议EMR术后6个月内复查肠镜。

[1] Ahlenstiel G， Hourigan LF， Brown G， et al. Actual endoscopic versus predicted 8Urgical mortality for treatment of advanced mucosal neoplasia of the colon[J]. Gastrointest Endosc， 2014，80(4)： 668-676．

[2] 徐建，徐良，李林涛，等．影响内镜黏膜切除术治疗早期结直肠癌疗效的危险因素分析[J].中华消化外科杂志，2013，12(5)： 366-369．

[3] 中华医学会消化内镜学分会，中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014，北京)[J].中华医学杂志，2015,95(28)： 2235-2252.

[4] 唐保东，陈志娜，孙玉立.大肠息肉824例发病情况及内镜特点分析[J].实用医学杂志，2013，29(4)： 569-571.

[5] 陆宝钿，崔西玉，李兆滔，等.佛山地区9850例大肠腺瘤发病部位分析[J].现代预防医学,2014,41(12)： 2301-2304.

[6] Zauber AG， Wimwer SJ， O’BrienMG，et al．Colono-scopic polypectamy and long-term prevention of colorectal cancer deaths[J]. N Engl J Med， 2012，366(8)： 687-696．

[7] 汤金海，高泉根，陈易，等.胃黏膜切除术与黏膜剥离术治疗早期消化道癌和癌前病变的比较分析[J].现代消化及介入诊疗，2011,16(5)： 316-319.

[8] 张征，陈国昌，毛伯能，等.内镜下黏膜剥离术治疗消化道黏膜增生性病变88例分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2014,23(10)： 1224-1226.

[9] de Jonge V， Sint Nicolaas J， van Leerdam ME， et al. Systematic literature review and pooled analyses of risk factors for finding adenomas at surveillance colonoscopy [J]. Endoscopy， 2011，43(7) ： 560-572．

[10] Viel JF， Studer JM， Ottignon Y， et al. Predictors of colorectal polyp recurrence after the first polypectomy in private practice settings： a cohort study [J]. PLoS One， 2012，7(12) ： e50990．

[11] 高辉，张川，阎雪燕，等.结直肠腺瘤切除术后息肉复发及内镜监测的临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2014，23(3)： 308-310.

[12] Brenner H， Chang-Claude J， Rickert A， et al. Risk of colorectal cancerafter detection and removal of adenomas at colonoscopy： populationbased case-control study [J]. J Clin Oncol， 2012，30(24)： 2969-2976．

Efficacy and safety of endoscopic mucosal resection for patients with elevated colorectal lesions

PENGHai-xia,XUYing,KUAIRong,LIJi,ZHOUFeng-li,YANGDa-ming

(Endoscopy Center, Shanghai Tongren Hospital, Medical College, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200336, China)

Objective To assess the safety and efficacy of endoscopic mucosal resection (EMR) in treatment of elevated colorectal lesions, and the risk factors influencing the local recurrence. Methods Total 450 patients with 626 colorectal lesions, who underwent EMR from Jan 2009 to Dec 2012 in the endoscopic center of Tongren Hospital, were enrolled. The information of histological pathology and postoperative complication were documented. Among 450 patients, 180 patients had regular follow-up in our center, and the local recurrences were observed and recorded. Chi-square test and Logistic regression analysis were used for statistical analysis. Results The number of lesions Φ≤1.0cm, 1.0<Φ≤2.0cm, 2.0<Φ≤3.0cm and Φ>3.0cm was 278, 280, 52 and 16， respectively. Histologically, adenocarcinoma was reported in 7 patients. low-grade intraepithelial neoplasia in 314 patients, high-grade intraepithelial neoplasia in 43 patients, adenomatous polyp in 23, non-adenomatous polyp in 44， and stromal tumor or other histopathological diagnosis in 19 patients. All lesions were resected by EMRenbloc. Among 450 patients, 11 had postoperative complication, including bleeding or perforation. Among 180 patients who were followed-up for 6-36 months, local recurrence was discovered in 39 cases, including 32 cases with the recurrence within 12 months. Logistic regression showed that the number of lesions and the history of colorectal tumor surgery were risk factors of local recurrence (P<0.05). Conclusion EMR is a safe and effective procedure to treat elevated colorectal lesions. For the patients with high risks of local recurrence, the endoscopic follow-up within 6 months is essential.

endoscopic mucosal resection; colorectum; colo-rectal elevated lesions

10.16118/j.1008-0392.2016.04.013

2015-11-27

上海市卫计委面上项目(201440426)

彭海霞(1971—)，女，主任医师，硕士.E-mail: haixiapeng@163.com

杨大明.E-mail: haixiapeng@163.com

R 574.6

A

1008-0392(2016)04-0065-05