重型脑损伤早期血糖变化与预后关系的临床研究

王海涛，王锦波



重型脑损伤早期血糖变化与预后关系的临床研究

王海涛1，2，王锦波3

【摘要】目的探讨危重脑损伤患者早期的血糖变化情况及预后。方法选取格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）≤8分32例重型脑损伤患者，根据随访结果分为生存组和死亡组。测量入院时随机血糖，入院后第1天、第2天、第3天、第5天同一时间晨起空腹抽血化验血糖、肝肾功、电解质、血常规等。每日早晚至少两次动脉血气分析变化情况。结果（1）入院时，生存组患者GCS评分、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、尿素、血清肌酐、pH值及动脉血二氧化碳分压与死亡组比较，差异均无统计学意义；两组年龄差异有统计学意义（t=-2.634，P=0.013）。（2）与死亡组比较，生存组患者入院时（t=-3.562，P=0.001）随机血糖值和入院后第1天（t=-2.716，P=0.011）的血糖值差异有统计学意义。（3）生存组内比较，5 d内的血糖值比较差异无统计学意义；死亡组内比较，血糖值在入院时明显偏高，经过降糖处理后虽然下降但随之又再次升高，呈不稳定性改变，其中入院后第2天（P=0.029）和入院后第3天（P=0.016）与入院时血糖值比较，差异有统计学意义。结论（1）通过观察重症脑损伤患者血糖变化曲线能够及早调整相关治疗，有利于病情转归。（2）血糖的平稳调控对重症脑损伤患者的预后尤为重要。

【关键词】重型脑损伤；空腹血糖

作者单位：1.453000，河南省新乡医学院肝胆外科；
2.462400，河南省舞阳县人民医院脑外脊柱科；
3.453000新乡，解放军371中心医院肝胆外科

重型脑损伤患者在医疗救治过程中，很多因素影响其治疗及预后效果，患者的血糖变化情况为影响其预后的因素之一，临床中被高度关注［1]。下面就将在舞阳县人民医院2014-10至2015-04收治的32例重型脑损伤患者早期的血糖变化情况做一分析。

1　对象与方法

1.1对象32例患者，男23例，女9例，年龄42～86岁，平均（61.6±14.1）岁。将外因导致脑的直接损伤或间接损伤及自身因素所导致的脑出血、脑梗塞等所有对脑组织的破坏，皆归为脑损伤类别，其中脑损伤患者9例，包括车祸伤6例，高处坠落伤2例，重物砸伤1例；脑出血21例，包括基底节区脑出血10例，蛛网膜下腔出血（动脉瘤）1例，脑室出血2例，丘脑出血7例，脑干出血1例；大面积脑梗塞2例。并发症发生情况：重症肺部感染18例，颅内感染1例，顽固性消化道出血8例，尿路感染2例，梗阻性脑积水1例，术后再出血2例。因此类患者病情危重，常见同一患者合并多种并发症；多数轻型并发症未被列出。32例患者根据预后情况分为生存组和死亡组，对出院患者约4个月后进行电话随访及家访，住院到随访时间4～8个月，平均（6.3±1.2）个月。

1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）脑外伤或脑出血患者发病后6 h内入院；（2）入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）随即行GCS评分 ≤8分；（3）治疗时间＞5 d。排除标准：（1）住院时间≤5 d；（2）GCS评分＞8分；（3）入院时检查明显合并有肝肾功及心脏等重要脏器功能障碍者；（4）家属不配合治疗者；（5）合并有其他脏器特重型损伤者。

1.3住院后治疗措施患者均入住ICU，给予神经外科或神经内科对症治疗。根据手术原则给予去骨瓣减压加血肿清除手术或微创血肿碎吸手术，脑室出血患者根据病情给予微创脑室钻孔外引流，无手术指征者保守治疗。根据病情给予甘露醇，呋塞米等脱水、降颅压药物和神经营养药物，对症预防感染，预防消化道出血，保持出入量平衡，维持25～30 kcal/（kg·d）能量供应等，根据病情必要时行气管切开，及呼吸机辅助呼吸等对症处理。

1.4方法入科室即行随机血糖检查，参照美国内分泌医师协会及美国糖尿病学会（American Association of Clinical Endocrinologists/ American Diabetes Association，AACE/ADA）重型患者血糖控制共识［2]：小于10.0 mmol/L者暂不行降血糖处理，于第2天常规行空腹血糖检查；大于10.0 mmol/L者，给予胰岛素静脉滴注或微量泵入，控制并稳定血糖，并每2～6 h根据血糖化验结果做调整。按照试验设计标准，入院时、入院后第1天、第2天、第3天、第5天同一时间点晨起空腹抽血化验血糖、肝肾功、电解质、血常规等。每日早晚至少两次动脉血气分析，其他时间根据患者病情变化随时检测（仪器：西门子Bayer348血气分析仪）。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料以频数表示；计量资料以±s表示，两组均值比较采用t检验，多组均值比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1入院时各项指标比较入院时，生存组患者GCS评分、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、尿素、血清肌酐、pH值及动脉血二氧化碳分压与死亡组比较，差异均无统计学意义；两组年龄差异有统计学意义（t=-2.634，P=0.013），见表1。

2.2血糖的变化情况分析生存组入院时、第1天、第2天、第3天、第5天血糖值分别为（7.55±1.42）、（7.29±1.39）、（7.76±2.73）、（7.30±2.19）、（6.96±1.25）mmol/L；死亡组入院时、第1天、第2天、第3天、第5天血糖值分别为（10.39±2.98）、（9.52±2.81）、（8.12±1.99）、（7.87±2.03）、（8.97±4.71）mmol/L。（1）与死亡组比较，生存组患者入院时（t=-3.562，P=0.001）随机血糖值和入院后第1天（t=-2.716，P=0.011）的血糖值差异有统计学意义。（2）生存组内比较，5 d内的血糖值比较差异无统计学意义；死亡组内比较，血糖值在入院时明显偏高，经过降糖处理后虽然下降但随之又再次升高，呈不稳定性改变，其中入院后第2天（P=0.029）和入院后第3天（P=0.016）与入院时血糖值比较，差异有统计学意义。

3　讨　论

表1　两组重型脑损伤患者入院时各项指标比较

脑外伤及脑出血患者容易出现血糖增高，这与文献［3］一致。研究者认为血糖增高是机体的应激反应：（1）外界因素刺激使交感神经系统兴奋，减少了胰岛素的分泌［4]。（2）重症脑损伤患者的肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素、肾上腺素、促肾上腺皮质激素及胰高血糖素、抗利尿激素等分泌增加，促使血糖增高。（3）外源性损伤和内源性损伤后机体减少了对糖的利用，糖异生活跃，容易出现血糖增高。（4）机体受到创伤后容易出现胰岛素抵抗（insulin resistance， IR），胰岛素的生物效能不能得到有效发挥，导致血糖增高［5]。血糖增高使血液处于高凝及高黏状态，不利于重症脑损伤患者脑细胞恢复功能和控制脑水肿，使机体损伤加重。

GCS≤8分的脑损伤患者属于重症患者，其昏迷时间长，治疗难度大，预后差。笔者对比分析生存组与死亡组入院时与入院后前5 d血糖变化情况，发现死亡组入院早期血糖值高、5 d血糖变化波动大，进而推测重症脑损伤患者早期血糖值越高、波动性越大，患者预后越差，这与文献［6］研究结果相似。脑损伤后出现组织缺血、缺氧，无氧代谢增加，高血糖提供底物供给和酸性代谢产物堆积，加重神经细胞的缺血、水肿、坏死，增加重症脑损伤患者病死率，控制并稳定血糖，能够改善患者预后［7］。早期单纯使血糖下降不能作为治疗目的，而使血糖下降后维持平稳才能为良好的预后创造条件。Oddo［8]提出了将颅脑外伤患者的血糖维持在6～10 mmol/L作为其目标血糖的观点。van den等［9]也发现仅严格控制血糖并不能有效降低外科重症患者的病死率。Egi［10]通过对血糖不稳定指数（glucose lability index， GLI）的临床研究，提出重症脑损伤患者治疗过程中的血糖波动是其病死的独立危险因素。周利彬［11]在对80例 GCS≤8分的非糖尿病脑出血患者的GLI进行研究后指出，合理的控制GLI，在治疗过程中避免过大的血糖波动对患者的预后有利并能够有效地降低其病死率。另外，文献［12］研究显示年龄是重症脑损伤患者的危险因素之一，与本研究一致。

重症脑损伤后常导致急性肝、肾损伤，位于肝细胞胞液的谷丙转氨酶和位于肝细胞胞浆中的谷草转氨酶在肝细胞受损严重时被释放到血液中，转氨酶作为敏感指标评估肝功和肝细胞的损害程度。生存组与死亡组比较患者早期的多项指标差异无统计学意义，但文献［13］表明患者脑死亡时谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酐及尿素等变化与生存组比较具有特异性。原因有：（1）目前治疗已经注重了肝、肾的保护，早期临床治疗中使用护肝、肾药物，并尽量避免使用对肝、肾有损害的药物且注重能量有效补充，避免加重肝、肾的继发损伤；（2）本组研究对象监测时间短，尚未测到7 d多项指标变化值，因为在第5天在多项指标变化中已经有明显上升趋势；（3）本研究仅分析了肝肾功能2个指标（肌酐和尿素氮），尚有其他指标没有做临床分析，所以并不能代表严格意义上的肝肾功能变化；（4）样本含量偏少，继续研究需增大样本量。

综上所述，重症脑损伤患者入院时存在应激性血糖增高，但是入院后将血糖平稳下降并持续维持，才能使患者受益。然而稳定血糖的具体数值，尚需进一步研究。

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（2016-01-26 收稿2016-04-25 修回）

（责任编辑宋宫儒）

Clinical study on relationship between early blood glucose change and prognosis of severe brain injury

WANG Haitao1，2and WANG Jinbo3.1. Department of Hepatobiliary Surgery， Xinxiang Medical College， Xinxiang 453000， China；2.Department of Nerve and Spinal Surgery，Wuyang People’s Hospital， Wuyang 462400， China； 3. Department of Hepatobiliary Surgery， No.371 Central Hospital， Chinese People’s Liberation Army， Xinxiang 453000， China.
Corresponding author: WANG Jinbo， E-mail: dr-wang371@sohu.com

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of blood glucose fluctuation on the prognosis of patients with severe brain injury. Methods32 cases of patients with severe brain injury whose glasgow coma scale score≤8 points were selected. According to followup， 32 patients were divided into survival group and death group. Random blood glucose was examined at admission and blood samples were collected in the morning to detect the blood routine， liver and kidney function， levels of blood glucose and serum electrolytes on the first， second， third and fifth day after admission. Arterial blood gas analysis was also tested more than twice a day. Results（1） In term of levels of glutamic pyruvic transaminase， glutamic oxalacetic transaminase， urea， serum creatinine， pH and arterial blood CO2partial pressure，there were no statistically significant differences between two groups； The age at admission showed statistically significant differences between two groups （t=-2.634，P=0.013）. （2） Levels of random blood glucose and blood glucose at the first day after admission showed statistically significant differences between two groups （t=-2.716，P=0.011）. （3） The level of blood glucose in survival group remained relatively stable at the fifth day and no statistically significant difference was detected within the survival group. In contrast， the level of blood glucose at admission was higher in death group， and decreased after treatment but increased on subsequent days，the levels of blood glucose on the second and third day （P=0.029， P=0.016） statistically significant differences detected within the death group. Conclusions（1） The blood glucose fluctuation of patients with severe brain injury can be used as a marker of disease prognosis to guide treatment adjustment， and be better for disease outcome. （2） It is important to stabilize blood glucose for better prognosis of patients with severe brain injury.

【Key words】severe brain injury； fasting plasma glucose

【中国图书分类号】R651.15

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.005

作者简介：王海涛，硕士研究生在读，E-mail：1903347970@qq.com

通讯作者：王锦波，E-mail：dr-wang371@sohu.com