以肝脓肿为首发表现的横结肠癌溃疡穿孔一例

王延召 吴凤 张宏林 黄文生 雷福明 顾晋



以肝脓肿为首发表现的横结肠癌溃疡穿孔一例

王延召 吴凤 张宏林 黄文生 雷福明 顾晋

【摘要】临床上肝脓肿是一种常见的腹部急症，为细菌或阿米巴等寄生虫导致。结肠癌是临床常见的恶性肿瘤。但临床上，结肠癌穿孔致肝脓肿为首发表现则较为罕见，我们结合临床实践中遇到的一例以肝脓肿为首发症状的结肠癌，对此类病例进行讨论与复习，为其他医院的医生诊治提供参考。

【关键词】结肠肿瘤； 肝脓肿，化脓性； 溃疡； 穿孔

作者单位：100144，北京大学首钢医院普外科二病区

细菌性肝脓肿常常发生于全身性细菌感染、腹腔内或胆道感染后［1］。在临床上以肝脓肿为首发症状的结肠癌病例较为罕见，常引起较为严重的后果，导致诊断及治疗的延误［2］。下面将报告1例以肝右叶脓肿为首发症状的横结肠癌的诊疗过程，并对继发于结肠癌的肝脓肿文献进行复习，探讨结直肠癌和肝脓肿相关性及其预防误诊的可能措施。

一、一般资料

患者男性，54岁，寒战、高热10天入院，伴有乏力、食欲减退、腹胀等症状，无腹痛及咳嗽咳痰。既往有高血压、2型糖尿病病史，无肝炎病史。查体：急性病容，体温39 ℃，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺无阳性发现，皮肤巩膜无黄染，心率：103次/分，腹部略饱满，肝脾肋缘下未触及，肝区轻度叩痛。

二、辅助检查

2013年5月8日入院后给予相关的检查：血白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞分类比例：97%，血红蛋白：134 g/L；粪便潜血阳性；C反应蛋白（CRP）：137 mg/L；生化：血总胆红素26.1 umol/L，直接胆红素15.7 umol/L；血清甲胎蛋白（AFP）、血清癌胚抗原（CEA）等各项肿瘤标记物无异常；血培养3次均为阴性。胸片未见异常。CT提示肝右叶脓肿，病变累及直径约11 cm（见图1）。在入院后第3天给予B超引导下肝脓肿置管引流，引流出淡灰色血性脓液，培养结果：大肠埃希菌，病理结果为含有大量炎症细胞及嗜中性白细胞，未见癌细胞。给予输注头孢他啶、奥硝唑等抗感染治疗，脓肿局部给予硫酸链霉素留管冲洗，每日引流脓液2～40 ml，患者高热等症状逐渐好转，体温在入院第7天恢复正常，食欲恢复。引流后8天给予复查肝脏核磁，发现患者结肠肝曲存在穿孔可能（图2），但是结合患者体温接近正常及无腹膜炎表现的情况下给予出院，并临床观察和随诊。

三、复查

3月后（2013年8月）复查，肠镜发现肝曲结肠水肿，不能除外结肠癌可能，由于活检病理结果提示炎症，给予反复肠镜检查3次，病理均为炎症，建议病人手术探查，病人拒绝手术治疗。于肝脓肿后6个月（2013年11月）返回医院再次肠镜检查，提示为横结肠癌。

四、手术治疗

2013年11月12日给予右半结肠切除＋肝脏部分切除＋胆囊切除，术中证实患者结肠癌溃疡穿孔累及肝脏及胆囊。术后病人恢复良好，病理结果提示：肿瘤大小约8 cm，浸润肝右叶、胆囊，粘连呈团，浸润浆膜，周围淋巴结未见转移（0/25）。肿瘤组织内及肿瘤边缘有明显急、慢性炎细胞浸润及炎性坏死，局部有微脓肿形成，部分小血管内可见较多中性粒细胞和单核细胞（图3）。

图1 腹部CT可见肝脓肿，累及范围较广，胆囊水肿

图2 核磁不除外合并结肠穿孔可能，箭头所指的位置为可疑结肠穿孔位置

图3 病理见明显急、慢性炎细胞浸润及炎性坏死，局部有微脓肿形成，部分小血管内可见较多中性粒细胞和单核细胞

五、讨论

细菌性肝脓肿是外科常见的重症之一，指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶，如不及时治疗，可能威胁患者的生命，死亡率达6%～14%［3］。细菌性肝脓肿直接感染较少见，主要是由胆道疾病和门静脉血行感染引起，最常见的细菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，厌氧菌培养率也较高［4］。在健康人，由于自身免疫力较强，一般不容易形成脓肿；但是若存在胆道梗阻、全身感染、外伤、大手术或者是患有糖尿病、肿瘤等导致机体抵抗力下降，此时则肝脏感染及脓肿发生的机会增加［5］。

对于结直肠肿瘤或息肉合并肝脏脓肿，国内外相关的报道较少。日本文献曾经报道20例合并有肝脓肿的结直肠癌病例，其中乙状结肠与直肠癌15例，升结肠癌3例，横结肠癌2例，其中1例与我们报道的类似，为横结肠癌穿孔导致的肝脓肿；但其报道的病例中50%在肝脓肿症状消失之后，无肝脏转移，同时基本都合并了结肠肿瘤诊断的延时［6］。一些关于晚期结肠癌尤其是右半结肠癌直接浸润肝脏的报道与国内结肠癌导致肝脓肿的报道类似，但因横结肠癌穿孔导致肝脓肿的发生则更为少见［7-8］。

对于我们这一例病例，其中诊断过程中有很多的遗憾：首先，肝脏脓肿治疗不久便发现了结肠穿孔的可能，但是由于家属的犹豫及医务人员对于手术探查的不坚决，客观的导致了诊断的延后，这值得在今后的临床工作中予以警惕；其次，在肠镜无法取得阳性病理的前提下，钡灌肠对于此类病例的诊断具有显著的指导意义；另外，当诊断仍有困难时，PET-CT将是一种有力的武器。当然，尽管有以上的遗憾，这类病人最终不漏诊的原因在于坚持复查。因此，结合此例患者，我们谨慎的建议此类病人应该及早的开腹探查。

对于肿瘤合并肝脓肿，以及肝脓肿和肿瘤的关系而言，很多资料显示，结直肠癌与肝脓肿的发生具有相关性［9］。因此，对于隐源性的肝脓肿，给予安排肠镜及钡灌肠检查除外结直肠占位病变，对于患者而言经济负担并不重；同时对于临床而言，能及早的除外肿瘤，这是一种双赢的临床思路及选择。

王延召,吴凤,张宏林,等. 以肝脓肿为首发表现的横结肠癌溃疡穿孔一例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2016, 5(2): 186-187.

参 考 文 献

[ 1 ] 王杉, 马向涛, 王秋生,等. 肝脏疾病.临床医疗护理常规: 外诊疗常规. 108.

[ 2 ] Giuliani A，Caporale A，Demoro M，et al. Silent colon carcinomapresenting as a hepatic abscess. Tumori, 2007, 93(6): 616-618

[ 3 ] 刘强, 王亚军, 曹锋,等. 细菌性肝脓肿经皮穿刺与手术治疗的疗效比较. 中国现代普通外科进展, 2010, 13(2): 115-117, 153.

[ 4 ] 杨敬春.超声引导下肝脓肿介入治疗的临床研究. 医学影像学杂志, 2010, 24(9): 732-734.

[ 5 ] 罗继征, 郝从均, 李虹义,等. 以肝脓肿为首发表现的结肠癌1例.中华保健医学杂志, 2011, 13(3): 259-260.

[ 6 ] Yokota T, Iwamoto K, Watanabe Y, et al. Pyogenic liver abscesses secondary to carcinoma of the sigmoid colon: a case report and clinical featuers of 20 cases in Japan. Ups J Med Sci, 2005, 110(3): 241-244.

[ 7 ] Giuliani A, Caporale A, Demoro M, et al. Silent colon carcinoma presenting as a hepatic abscess. Tumori, 2007, 93(6): 616-618.

[ 8 ] Lonardo A, Grisendi A, Pulvirenti M, et al. Right colon adenocarcinoma presenting as bacterioides fragilis liver abscess. J Clin Gastroenterol, 1992, 14(4): 335-338.

[ 9 ] Harnik IG. Pyogenic liver abscess presenting after malignant polypectomy. Dig Dis Sci, 2007, 52(12): 3524-3525.

（本文编辑：杨明）

•护理天地•

One case report with liver abscess as the first performance of transverse colon cancer ulcerative perforation

Wang Yanzhao, Wu Feng, Zhang Honglin, Huang Wensheng, Lei Fuming, Gu Jin. Department of General Surgery, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China Corresponding author: Wang Yanzhao, Email: wyz_8275@163.com

【Abstract】Liver abscess is a common kind of abdominal emergency, which was caused by bacteria or amoebic parasites. Colon cancer is one of the most malignant tumors. But clinically, colon perforation caused by liver abscess as the first performance is relatively rare, we combined with a case of a liver abscess as the first symptom of colon cancer, to discuss and review such cases, for providing some experiences of diagnosis and treatment.

【Key words】Colon neoplasms; Liver abscess, pyogenic; Ulcer; Perforation

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.17

基金项目：首钢总公司科管基金（2-13科管20-1）；北京大学首钢医院院内基金（2015-HYS-3）

通信作者：王延召，Email：wyz_8275@163.com

收稿日期：（2016-1-14）