关于灾难性卫生支出的现状及建议

宋锦坤



关于灾难性卫生支出的现状及建议

宋锦坤

摘要：近些年，我国医疗卫生事业发展速度较快，医疗卫生水平不断提高，居民的健康水平也有了显著提高，但由于政府在卫生方面的投入不足，医疗费用上涨过快，慢病等大病发病率的增高，居民个人的医疗费用负担过重等原因，严重影响了其基本生活质量，导致了灾难性卫生支出的发生。本文以灾难性卫生支出为检索词，在中国知网和万方数据库中检索了相关文献。通过文献阅读与分析，总结了当前我国灾难性卫生支出的研究现状，包括定义、国家的政策、各地的应对方式、国外的政策实施以及其他研究内容，同时对其进行分析并有所启示。

关键词：灾难性卫生支出；医疗保险；城镇家庭

国家卫计委于2016年4月称大病保险基金将进一步增加，城乡居民医保人均政府补助标准今年提高到420块，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算，实现保险全覆盖，国家希望通过在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，让更多大病患者减轻负担，进而减少家庭灾难性卫生支出，提高居民的生活质量，缓解并解决因病致贫、因病返贫的严峻形势，真正地使全民医保能够发挥它的最终效果。

在经济全球化快速发展的今天，灾难性卫生支出的发生率是衡量一个国家的筹资公平性的一个重要指标。而灾难性卫生支出的发生会严重影响居民的基本生活水平和健康质量，影响人人享有健康的目标的实现，同时会加重疾病负担，导致家庭贫困以及加剧社会不公平程度，甚至会影响社会和国家的和谐发展。而由于我国一般居民的生活本来就维持在基本水平线上，即使是相对来说高收入的家庭，当因环境污染、工作压力等因素造成的大病、慢性病的病发而导致健康遭遇严重打击时，也会使原有的生活质量受到灾难性的影响，甚至使陷入贫困。尤其一些贫困家庭，缺乏基本社会医疗制度和医疗救助的保障，沉重的疾病经济负担将会拖垮整个家庭。当今我国又因医保制度的覆盖不全面、医疗费用较高、报销起伏线较高等原因，使得对灾难性卫生支出的相关研究较为迫切。本文将从以下几个方面对灾难性卫生支出进行综述。

一、灾难性卫生支出的定义

灾难性卫生支出是指，在一定时期内，当家庭必须通过减少基本生活费用用以支付家庭成员的医疗费用时，这种支出可以被界定为灾难性的[1]。当一个家庭因为支付医疗卫生费用而导致家庭整体经济水平低于贫困线，则认为该家庭发生了因病致贫。世界银行也为此推荐了严谨的计算公式，即以家庭的医疗卫生现金支出达到或超过该家庭消费的比例超过40%的数值来表示该家庭的灾难性卫生支出的发生，进而以家庭为单位可以计算灾难性卫生支出的发生率[2]。而灾难性卫生支出也将严重影响家庭的消费结构，导致家庭的生活水平的下降。

二、国外关于灾难性卫生支出的政策实施

有研究表明，泰国通过颁布全民覆盖政策改善了卫生筹资的公平性，减少了低收入人群的灾难性卫生支出以及因病致贫的现象。[3]而墨西哥则引入了大众医疗保险制度以防止居民发生灾难性卫生支出且有试验表明此制度能有效减少卫生基础设施较好、卫生服务可及性较强地区的农村居民的灾难性支出。新加坡包括保健储蓄计划、健全双保计划、保健基金计划在内的医疗保障制度，提高了居民抵御灾难性卫生支出的能力，使其都能人人看得起病。这些国外的政策实践均对我国有一定的参考价值。

三、国内灾难性卫生支出的影响因素

国内关于灾难性卫生支出的研究开始于2003年[4]，随后逐年增多，其关于影响因素的研究大致集中于以下几个方面：家庭年收入水平、户主文化程度和家庭健康状况、家庭参保人数[5]、有无≥65岁老人、家庭外出打工人数、家庭住房条件[6]、家庭住院人次数和慢性病人数[7]、老人是否患有两种以上慢性病、家庭规模、家庭医疗费用自付比例等都会影响到灾难性卫生支出；同时，不合理医疗、人口老龄化的社会趋势也对灾难性卫生支出产生了影响[8]。得出这些结论是因为在调查中显示，家庭年收入或人均收入水平的高低会直接影响到医药卫生费用的支出和其比例，而户主的文化程度较低则疾病的防范和保健意识较为薄弱，小病不治疗，小病拖大病进而导致灾难性卫生指出的发生，较高文化水平的户主则相对来说拥有较高的相关素质，能够“早发现、早诊断、早治疗”。家庭规模较小家庭的互助能力相对较弱，也会影响灾难性卫生支出的发生[9]。慢性病尤其是老年慢病家庭，由于需要接受长期治疗，并有费用贵、致残致死率等原因，使得这种家庭发生灾难性卫生支出的风险要普遍高于普通家庭的平均水平，同时带来沉重的经济负担[10]。

四、我国对灾难性卫生支出的应对及研究

我国为增强居民家庭抵御疾病经济风险的能力、改善贫困人群的医疗服务可及性、减轻低收入贫困人群的大病负担，做出了大量工作以应对，关于灾难性卫生支出的保障制度有：城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、大额补充医疗保险、大病医疗救助制度、商业医疗保险等[11]，闫菊娥，闫永亮等人的研究表明[12]，在40%的灾难卫生支出界定标准下，城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度在补偿前后对居民的生活产生了一定的影响，且制度间的平均差距也缩小，其不但使得更多的家庭能够有效地规避疾病带来的灾难性风险，也在一定程度上体现了社会筹资分配的公平性。这些政策都在一定程度上解决了“看病难、看病贵”的现状，能够缓解患者家庭的疾病经济负担，降低灾难性卫生支出的发生率，但是其作用还需进一步加强。

五、关于灾难性卫生支出的存在的问题和相关建议

(一)存在的问题

除了上文已提到的国内灾难性卫生支出的影响因素以外，还有研究结果表明，虽城镇医疗保障制度对灾难性卫生支出的发生有显著影响，但其作用不够明显，参加医疗保障制度的居民并不能很好的摆脱灾难性卫生支出的困扰，尤其对于患有大病、重病的家庭和脆弱人群，更是几乎没有抵御灾难性卫生支出的能力[11]。由此可见，我国的医疗保障制度有待于进一步的发展和完善。其中还包含了以下具体的问题：如医疗保障制度的可及性较差，覆盖面不全面；报销时的起伏线较高、报销包含的病种范围较小及报销比例低等。

(二)相关建议

1、政府应加强关于预防保健的宣传普及

许多贫困家庭相对来说户主及家庭成员的文化程度不高，对疾病预防不够重视，在小病发生的时候大多不能得到及时的治疗因此拖成大病，原本能够较少支出就可以得到诊治的前期症状恶化为与大病、重病相关的灾难性卫生支出，对家庭原来的正常生活水平造成了严重影响。因此，加大对疾病预防保健、健康教育等相关公共卫生方面知识的宣传普及，使居民能够在疾病的萌芽状态时就及早进行诊疗，能一定程度上的减少大病的发生，缓解患者家庭的疾病经济负担。

2、做好医疗保险与医疗救助的紧密结合

在我国经济发展迅速的大环境下，医疗保险是家庭抵御医疗经济负担的重要屏障，因此许多城镇居民和城镇职工都进行了参保。但一些城市“三无”人员、因重大疾病而导致家庭生活困难的居民则需要医疗救助按照“广覆盖、低标准”的原则他们进行特殊救助或补充救助。有研究提出[13]，医疗救助是对于贫困人群保障其基本生活水平的最后一道防线，所以医疗保险和医疗救助应尽可能多的覆盖相对贫困人群和家庭并做好紧密衔接、关注脆弱人群，这样才能发挥更好的屏障作用。

3、合理控制医疗费用的上涨

姜德超等人的研究表明，家庭收入水平不断上涨的情况下，家庭灾难性卫生支出却没有减少的原因在于医疗费用的膨胀[14]。政府方面应以深化医改为契机，各部门密切合作，建立合理的复合支付方式[15]，同时密切关注并动态监控医疗服务价格和药品价格；医院方面应坚持合理收费，充分尊重患者的知情权，保障收费透明度，做好与上下级医院的检查结果互认的衔接工作，尽量避免重复检查，杜绝过度诊疗、大处方、乱收费等做法。还需加强医院内部的医德医风建设，大力弘扬廉洁行医等行为[16]。

4、加强慢病预防管理

我国已步入老龄化社会且高血压、心脑血管疾病、癌症等慢性病高发，其人数目前约占总人数四成，并呈“井喷式”爆发。而实践证明，约80%的早发心脏病、脑卒中和Ⅱ型糖尿病以及40%的癌症可以通过改变生活方式加以预防，因此养成良好良好的生活习惯以及做出有针对性的疾病预防是非常有必要的，同时应借鉴国外的实践经验，在健康检查和基因检测的基础上，对患有慢性病的家庭成员，提供社区医生上门服务等，也应结合当今互联网和移动医疗发展的优势，通过手机APP等对患者以及亚健康人群进行健康知识的推送教育、健康状况的监控服务、私人用药指导等，以此进行慢病的预防和治疗管理。

5、完善城镇资料保障制度

除了已参与城镇职工医疗保险的居民，破产企业和苦难企业的职工、退休人员以及灵活就业人员也需参加医保，重点解决老人和儿童的基本医疗保险问题，真正的逐渐实现全民医保。同时，扩大筹资渠道，合理配置了公共卫生资源，加大财政对于医药卫生方面的力度，尽量降低疾病起付线、提高大病保险的封顶线、扩大报销报销病种范围、提高报销比例和支付限额，减轻低收入贫困人群的大病负担，使困难家庭都能看得起病，减少灾难性卫生支出。

六、结论

对灾难性卫生支出的抵御，我国如今也在新医改的过程中不断进行对此应对和完善，2016年的医改方案中提到要从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平等。不仅要做到保险全覆盖，从真正意义上将医疗费用控制在居民能承受的合理范围内，还要提高卫生服务系统的公平性，做到“小病在社区，大病去医院”，进而合理的配置公共卫生资源。这些措施虽在一定程度上增强了患者家庭抵御灾难性卫生支出发生的能力，但仍存在较多问题。这也从侧面说明了我国医改之路任重而道远，只有居民、医院、政府多个部门等共同行动，才能更进一步地解决灾难性卫生支出的发生和与它相关的一系列问题，进而减轻疾病给家庭带来的沉重经济负担，加快我国“和谐社会”和小康生活的建设。(作者单位：河南大学护理学院)

参考文献：

[1]郑庆偲 夏苏建.我国灾难性卫生支出与大病保险研究现状分析[J].医学与社会.2015,1(28):4-6

[2]孙梅 励晓红 王颖等.降低居民家庭灾难性卫生支出[J].中国卫生资源.2011,1(1):21-22

[3]高倩 任苒.泰国全民覆盖政策对灾难性卫生支出的影响[J].中国卫生经济.2013,10(10):95-97

[4]郑庆偲 夏苏建.我国灾难性卫生支出与大病保险研究现状分析[J].医学与社会.2015,1(28):4-6

[5]朱敏 徐凌中 王兴洲等.威海市农村家庭灾难性支出的影响因素研究[J].中国卫生事业管理.2006,6:327-328

[6]汪潇 薛秦香 高建民等.互助医疗项目降低家庭灾难性卫生基础发生率的纵向研究[J].中国卫生经济.2010,29(6):25-27

[7]李慧 唐景霞 秦江梅等.哈密地区城市家庭疾病经济风险与灾难性卫生支出及影响因素分析[J].中国卫生经济.2015,7(7):48-50

作者简介：宋锦坤(1993-)，女，汉族，河南长垣，研究生在读，河南大学，研究方向：社会医学与卫生事业管理。