胰胆分离式吻合技术在胰十二指肠切除术中的应用

陈敬龙 王彦哲 张 龙 陈少华 李晓龙 邱晓冬



胰胆分离式吻合技术在胰十二指肠切除术中的应用

陈敬龙 王彦哲 张 龙 陈少华 李晓龙 邱晓冬

【摘 要】目的：介绍一种胰胆分离式吻合技术在胰十二指肠切除术中应用。方法：对12例胰十二指肠切除术的患者，切除标本后先做Roux-en-Y空肠肠袢，长袢50～60cm，短袢30～40cm。于横结肠系膜无血管区左侧上提短袢至胰腺断端，行胰管空肠端侧吻合，将长袢经横结肠系膜无血管区右侧上提，行胆肠吻合，于结肠前行胃空肠吻合，完成消化道重建。结果：12例均顺利完成手术，无死亡病例，其中发生胆漏1例，切口感染2例，胃排空障碍1例，无胰瘘、腹腔感染、脓肿、术后出血等并发症发生。术后随访2个月～2年，无胰腺炎、胆道感染等并发症。结论：胰胆分离式吻合可以有效预防胰十二指肠切除术后严重并发症的发生。

【关键词】胰十二指肠切除术 胰胆分离式吻合 胰肠吻合

作者单位：赤峰学院附属医院普通外科 内蒙古赤峰 024000

2015-12-13收稿，2016-01-08修回

自1909年德国外科医生Kausch成功完成首例胰十二指肠切除术［1］（pancreaticoduodenectomy，PD），到1935年Whipple为一例壶腹部癌患者成功实施该术式并以其名字命名为经典术式［2］，PD已成为胰腺癌、十二指肠癌及壶腹周围癌的标准治疗方式，近年来外科手术技术得到迅速发展，但其术后并发症的发生率仍高达30%～50%［3～4］，其中胰瘘及因胰瘘而导致的相关严重并发症成为PD患者术后恢复的决定性因素。胰腺残端与胃肠道吻合的方式、吻合技术及吻合难度与PD胰瘘的发生有密切关系，因此，有众多学者对胰腺残端与胃肠道的吻合方法进行了研究与改进，但均不能完全杜绝术后胰瘘的发生。国内孙文兵教授介绍了一种胰胆分离式吻合技术［5］，并从病理生理学角度阐述了该术式应用于胰十二指肠切除术中的优点。我科自2012年1月～2014年3月间对12例患者施行PD后采用胰胆分离式吻合完成消化道重建，疗效满意，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料 赤峰学院附属医院普外科一病区行胰十二指肠切除术患者12例，其中男性7例，女性5例，年龄42～72岁，平均57岁。胰头癌3例，胆管下段癌5例，十二指肠乳头癌、胰头部囊腺瘤、十二指肠间质瘤、十二指肠腺癌各1例。

1.2手术方法 所有手术均由本病区高年资主任医师完成，全部患者均行标准胰十二指肠切除术，清扫引流区域淋巴结。消化道重建采用胰胆分离式吻合：横断空肠移除标本后做Roux-en-Y空肠袢，于空肠断端30～40cm处保留相应血管弓，横断空肠，近端闭合后作为短袢。上提横断远端50～60cm空肠作为长袢，短袢与长袢空肠行端侧吻合，Roux-en-Y肠袢制作完成。将短袢经横结肠系膜无血管区左侧上提至胰腺断端处，经胰管置入3～5cm多侧孔硅胶管，行胰管空肠端侧黏膜对黏膜间断吻合，空肠浆肌层与胰腺组织间断缝合包埋。长袢断端闭合后经横结肠系膜无血管区右侧上提至胆管断端，胆管与空肠行端侧连续缝合，距胆肠吻合口以远30cm处胃与空肠行结肠前端侧吻合，完成消化道重建（如图1所示）。留置空肠营养管及腹腔引流管，手术结束。

1.3胰瘘诊断标准 按照国际胰瘘研究小组关于胰瘘的定义，胰瘘是指在术后3天以后的引流液中淀粉酶浓度高于正常值3倍以上。

2　结 果

本组患者手术时间260～450min，平均（333.8± 50.4）min，术中出血量300～700ml，平均（461.9±135.0）ml，术后住院天数12～30d，平均（18.7±4.1）d。术后胆漏1例（8.3%），胃排空障碍1例（8.3%），切口感染2例（16.7%），均经保守治疗后痊愈。无胰瘘、腹腔脓肿、感染、术后出血等严重并发症发生，无住院期间死亡病例。所有患者均经门诊随访2个月～2年，无胰腺炎、胆道感染等并发症发生。

3　讨 论

随着外科手术技术的日益精湛，手术器械的不断改进，围手术期监护、营养支持和抗感染措施的不断进步，使胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的死亡率已低于5%，但胰瘘仍是PD最常见以及引发其他严重并发症的主要原因［5］。胰肠吻合技术是影响胰瘘发生主要因素之一，胰肠吻合时操作轻柔、降低吻合张力、吻合口血运良好、胰管引流通畅是吻合之重要原则，术后及时纠正低蛋白血症及贫血也可降低胰瘘发生。胰瘘发生后一旦胰酶被激活，会继发腹腔感染、脓肿、腐蚀血管，可发生致命性大出血等严重并发症，因此如何有效避免胰瘘后胰酶被激活是降低PD术后严重并发症之关键。

胰液与胆汁过早的混合可激活胰酶，增加胰瘘发生后的风险，继而出现诸如腹腔感染、脓肿、致命性大出血等严重并发症。Osada等设计了胰肠吻合与胆肠吻合分离的攀式吻合，从而减少了胰瘘的发生。本文所介绍的胆胰分离式吻合具有以下优点：胰液、胆汁分别通过独立肠袢引流，即使因吻合不确切发生胰瘘，胰肠吻合口处只有胰液漏出，不会因胆汁激活胰酶而引起相应严重并发症；胆肠吻合口位于长袢肠管的起始处，胆漏出现后不会因有胰液混合而影响吻合口愈合；胰胆分离式吻合，可避免传统胰、胆、胃序贯式吻合后胰肠、胆肠吻合口间肠袢距离不易掌握之弊端，该段肠袢过短，则胰肠吻合口处张力过高，是胰瘘发生之潜在危险因素之一，肠袢留置过长，则胰液引流不畅、胆汁逆流，可出现局部肠管扩张，胰液及胆汁液潴留，影响术后消化功能。

总之，胰胆分离式吻合在胰十二指肠切除术虽然不能杜绝胰瘘的发生，但因胰胆分流，但可以减少因胰瘘后导致的严重并发生的发生，可作为胰十二指肠切除术的一种可供选择的消化道重建方式。

参考文献

1 Kausch W.Das carcinoma der papilla duodei und seine radikale Entfemung.Beitrage Z Klin Chir，1912，78：439～486.

2 Pratt WB，Maithel SK，Vanounou T，et al.Clinical and economic validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula（ISGPF） classification scheme［J］.Ann Surg，2007，245（3）：443～451.

3 Buchler MW，Friess H，Wagner M，et al.Pancreatic fistula after pancreatic head resection［J］.Br J Surg，2000，87：883～889.

4 Yeo CJ，Cameron JL，Maher MM，et al.A prospective randomized trail of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy［J］.Ann Surg，1995，222：580～592.

5 孙文兵，冯小彬，张丰深，等.从病理生理看胰十二指肠切除术消化道重建方式的改良-介绍一胆胰分离式消化道重建方式［J］.中华肝胆外科杂志，1998（6）：400～403.

/（编审：陈 强）

Applicatipon of Pancreatic and Biliary Anastomsis in PD

Affiliated Hospital of Chifeng Collge，Chifeng 024000，Neimenggu

CHEN Jing-long，WANG Yan-zhe，ZHANG Long，et al

Key Words:Pancreatic and duodenal resection；Pancreatic and biliary anastomosis；Pancreatic and intestinal anastomosis

Abstract:Objective:To introduce a technique of separation of pancreatic and biliary anastomosis in the operation of pancreatic and duodenal resection.Methods:of 12 patients with pancreaticoduodenectomy resection specimens after first Roux-en-Y jejunal loop，loop length 50～60cm，short loop 30～40cm.In transverse mesocolon without vascular area on the left side of the lifting loop short to pancreatic stump，pancreatic duct and jejunum end to side anastomosis，loop length by transverse mesocolon no blood vessels in the area on the right，biliary intestinal anastomosis in the colon before stomach jejunum anastomosis，the digestive tract reconstruction.Results:12 cases were successfully completed surgery，no death cases，1 cases of bile leakage，2 cases of incision infection，1 cases of gastric emptying disorders，no pancreatic fistula， abdominal infection，abscess，postoperative bleeding and other complications occurred.Postoperative follow up for 2 months to 2 years，no complications such as pancreatitis，biliary tract infection and so on.Conclusion:the separation of pancreatic and biliary anastomosis can effectively prevent the occurrence of severe complications after pancreatic and duodenal resection.

【中图分类号】R656.6

【文献标识码】A

【文章编号】1671-8054（2016）02-0039-02

作者简介：陈敬龙，男，硕士，主治医师

通讯作者：李晓龙，男，硕士，主任医师/教授