卵巢癌术后复发并肠梗阻的外科处理

王刚成 韩广森 刘英俊 程勇 任莹坤 王莉英 黄平

·论 著·(临床实践)

卵巢癌术后复发并肠梗阻的外科处理

王刚成 韩广森 刘英俊 程勇 任莹坤 王莉英 黄平

目的 探讨卵巢癌术后复发并肠梗阻病人的外科理念及术中操作技巧。方法 回顾性分析2007年3月至2012年3月46例卵巢癌术后复发并肠梗阻病人,年龄 48～68岁，平均年龄55.5岁。病人均有腹胀、腹痛、停止排气排便等临床症状。胸腹部CT提示：44腹盆腔肿瘤转移；2例胸腔有转移灶；术前腹部平片均提示肠梗阻。术前病理明确，均为卵巢腺癌，二次手术前行PT方案化疗6个周期。分析该类疾病的临床特点，总结外科临床处理经验与教训，归纳该类疾病的外科处理及术中操作技巧。结果 46例卵巢癌术后复发并肠梗阻病人中，31例病人肉眼观完整切除肿瘤，切除率为67.4%。11例病人术后腹腔肿瘤结节小于1.0 cm，占23.9%。4例仅行小肠中段造瘘，占8.7%。42例二次减瘤病人，手术时间平均为150.9 min，术中出血平均为450.4 ml。术后病人腹腔感染2例，无死亡。结论 多数卵巢癌术后复发并肠梗阻病人仍具有肿瘤整体切除或有效减瘤的机会，术前应多学科联合给予论证，不轻易放弃手术或局限于单纯肠造瘘。

复发卵巢癌； 再次肿瘤减灭术； 肠梗阻

卵巢癌术后复发并肠梗阻是卵巢癌术后化疗后常见疾病，卵巢癌术后复发肿瘤容易腹盆腔播散转移[1-2]。卵巢癌术后复发的治疗不同于其他系统肿瘤疾病，复发肿瘤如能再次完整切除或有效减瘤将对卵巢癌病人的后续综合治疗以及延长病人的生存期具有重要意义[3-5]。然而，有些临床医生对卵巢癌术后复发再次完整切除或有效减瘤缺少足够的外科理念，不少腹盆腔转移病人因肿瘤体积较大或涉及多脏器而仅行肠造瘘解除梗阻。我们参与了卵巢癌术后复发并肠梗阻手术46例，认为如果了解卵巢癌术后复发肿瘤的特性，掌握一定的外科手术操作技巧，该类疾病不应仅限于肠造瘘，多数病人能再次整体切除肿瘤或有效减瘤。

资料与方法

一、临床资料

2007年3月至2012年3月，我科共收治卵巢癌术后复发并肠梗阻手术46例，年龄 48～68岁，平均年龄55.5岁。46例病人均为卵巢癌术后复发并肠梗阻。病人均有腹胀、腹痛、停止排气排便等临床症状。胸腹部CT提示：44例腹盆腔肿瘤转移；2例胸腔有转移灶；术前腹部平片均提示肠梗阻。术前病理明确，均为卵巢腺癌，二次手术前行PT方案化疗6个周期。所有病人术前检查提示无手术禁忌证，手术均为同一外科医师治疗组来完成。具体资料详见表1。

表1 卵巢癌术后复发并肠梗阻病人的临床资料

二、手术方法

根据肿瘤侵及脏器组织部位不同，将手术方法分别叙述如下：

1.肿瘤侵及直肠、乙状结肠 本组13例病人，直肠、乙状结肠受肿瘤浸润致肠梗阻。因肠梗阻肠管膨胀，尽可能延长切口，避免挤压致肠道破溃污染创面。因肠管扩张，腹腔空间较少，直接在肿瘤上方用闭合器离断乙状结肠，将上部正常肠管与盆腔受侵肠管分开，游离直肠及乙状结肠侧腹膜，利用骶前间隙将受侵的直肠及肿瘤从骶前托起。分离阴道残端与直肠粘连，必要时，术者左手伸进阴道进行引导，避免阴道残端破损，于肿瘤下方正常肠管处离断远端肠管，根据肠管长度松紧度决定是否游离脾曲，行降结肠与直肠吻合。

2.直肠、脾曲结肠受肿瘤浸润 本组9例，手术方法如下：①因肿瘤侵及脾曲结肠、直肠，行腹部左侧旁正中切口上至剑突下至耻骨联合上，游离脾脏腹膜后组织。②助手拉开左上腹肋弓，尽可能显露脾脏，术者左手将脾脏向内侧牵拉，显露脾脏后腹膜，剪开脾脏后腹膜并上下延伸。③术者左手由脾脏后腹膜进入胰体尾脾脏动静脉后方到肾前筋膜，沿肾前筋膜延伸向中线剥离肾前筋膜与后腹膜融合层，到腹主动脉鞘。④术者左手沿肾前筋膜向上分离后腹膜到脾膈韧带并离断。向下到横结肠及降结肠系膜下，切开降结肠外侧腹膜。⑤术者将脾脏、胰体尾部、脾曲结肠、胃体及左上腹肿块向中线掀起，整个左上腹脏器组织及肿块暴露于切口下。脾曲腹膜后用棉垫填塞压迫止血。⑥根据肿块的大小、位置切除脾曲受侵结肠。按前述肿瘤侵及直肠、乙状结肠的手术方法切除受侵直肠，排尽所有结肠内大便，因肿瘤多发，放弃保肛，行横结肠降结肠吻合，乙状结肠造瘘。

3.肿瘤侵及肝曲结肠、部分小肠、直肠、乙状结肠 剪开回盲部右侧腹膜，利用右下腹逆行入路方法，将受侵的肝曲结肠掀起，行右半结肠切除。部分小肠坠入盆底与受侵的乙状结肠、直肠粘连在一起，用闭合器将受侵小肠、乙状结肠离断，将盆腔肿瘤肠道与腹部正常肠管分开，利用前述切除直肠的方法将肿瘤与受侵的肠管整体切除。本组12例病人利用上述方法完整切除肿瘤。

4.肿瘤侵及部分直肠、乙状结肠、膀胱后壁 本组5例肿瘤位于盆底，膀胱受累，尽可能保留膀胱肌层及黏膜，将肿瘤从膀胱壁剥离，左手进入阴道残端作引导，尽可能避免切透阴道残端形成膀胱阴道漏。游离直肠、乙状结肠侧腹膜，骶前组织，切除盆腔受侵组织。因膀胱受侵且存在阴道残端，不宜行直肠吻合，避免形成盆腔复合漏。直接行乙状结肠造瘘。

5.腹腔广泛转移 卵巢癌术后腹腔广泛转移合并梗阻，可用肠管较少，如果结肠均不可利用，则首先自空肠起始部排查小肠，了解可利用小肠长度的多少，决定手术是切除还是仅行小肠造瘘。如果小肠在1.5米以上，病人体质能耐受手术，则行最大程度减瘤。如果体质差，进行小肠造瘘。本组7例病人卵巢癌术后复发并肠梗阻，行小肠造瘘后，再次恢复经口进食。

结 果

46例卵巢癌术后复发并肠梗阻病人中，13例行部分直肠+乙状结肠切除+直肠降结肠吻合；9例行横结肠降结肠吻合+乙状结肠造瘘；12例行右半结肠切除+部分小肠、直肠+乙状结肠切除+降结肠造瘘；5例行部分膀胱壁切除+部分直肠、乙状结肠切除+乙状结肠造瘘；3例行次全大肠、部分小肠切除+回肠末段造瘘；4例仅行小肠中段造瘘。术后肉眼观无肿瘤残留31例，占67.4%，术后腹腔肿瘤结节小于1.0 cm的11例，占23.9%，4例复发肿瘤未切除，占8.7%，手术总切除率91.3%。

42例(4例小肠中段造瘘除外)减瘤病人，手术时间平均为150.9 min，术中出血平均为450.4 ml。术中无十二指肠、胰腺、脾脏损伤、大出血及肠瘘等并发症。46例病人，术中因挤压致回肠破裂1例，乙状结肠破裂1例，术后腹腔积液感染2例，1例给予二次手术进行清创引流后痊愈，1例给予CT引导下穿刺引流后痊愈。6例出现切口脂肪液化，给予皮下留置引流管进行负压吸引，一期愈合。围手术期无死亡病例。42例术后转肿瘤内科继续给予化疗等综合治疗。

讨 论

一、卵巢癌术后复发并肠梗阻的外科理念

1.卵巢癌术后复发肿瘤完整切除的必要性及可行性 卵巢癌术后复发并肠梗阻手术的必要性：①解除肠道梗阻。手术是解决梗阻的唯一途径。②卵巢癌术后复发肿瘤的完整切除或有效减瘤能有效延长病人的生存期。国内外资料显示，卵巢癌术后复发肿瘤的完整切除或有效减瘤后，通过化疗等综合治疗仍能取得较好的疗效[6-11]。卵巢癌术后复发并肠梗阻手术的可行性：本人通过手术中观察，卵巢癌一般不侵及实质性脏器及腹膜后组织，腹膜后组织及血管极少受浸润。因此，理论上，肿瘤的完整切除是可行的。

2.相对正常的小肠是手术成功的基本保证 卵巢癌术后复发肿瘤病灶不再局限于生殖系统，上腹部组织受累在晚期卵巢上皮癌发生率高达70%[12]。本案46例病人，其中28例复发肿瘤病灶侵及上腹部组织，5例侵及膀胱浅肌层。有效的小肠是保证生命、完整切除肿瘤的前提条件。虽然肿瘤多部位侵犯结直肠，甚至侵犯部分小肠，如果存在一定长度的正常小肠，手术仍有可能达到完整切除肿瘤的效果。

3.尽可能保存体内脏器的功能 卵巢癌复发肿瘤容易侵犯结肠，如果有相对正常的结肠段，尽可能保留利用其吸收功能。盆腔肿瘤粘连侵犯膀胱壁也比较多见，一般肿瘤仅侵及膀胱表面腹膜层，肌肉层可剥离，保留膀胱功能可能性比较大。

4.多学科联合是卵巢癌术后复发肿瘤完整切除的保证 卵巢癌术后复发肿瘤已不再局限于妇瘤科疾病。肿瘤侵犯肠管、腹膜后腹主动脉旁转移淋巴结往往需要外科联合切除，术者须有扎实的腹盆腔解剖知识及熟练的操作技巧方可再次行有效的肿瘤减灭术[13]。

5. 卵巢癌术后复发并肠梗阻单纯肠造瘘不是首选 如果客观上有肿瘤完整切除的机会，因为种种原因仅行单纯肠造瘘，虽然临时解决了病人的痛苦，但由于每次手术均给病人机体与心灵带来巨大的创伤与打击，很可能病人以后不接受再次手术，丧失有效治疗的机会。卵巢癌术后复发并肠梗阻症状多数会逐渐加重，急腹症相对较少，术前有机会多学科会诊，尽可能制定相对完善的手术方案，力争完整切除肿瘤，单纯肠造瘘不是首选。

二、卵巢癌术后复发并肠梗阻手术操作技巧

1. 卵巢癌术后复发并肠梗阻能否手术的术前临床判断 卵巢癌术后复发并肠梗阻一般分为两种情况：①相对独立的单块或多块肿瘤所致的肠梗阻。②腹腔弥漫性播散性肿瘤(即腹茧症)所致的肠梗阻。第一种情况一般均可手术切除肿瘤并解除梗阻。第二情况肠管及系膜容易挛缩成团，很难切除肿瘤及解除梗阻。两种情况简单判断方法：如果腹部按压检查，有存在比较柔软的部位提示腹腔存在一定长度相对正常的肠管及腹部CT提示肠系膜上动静脉根部未明显受侵，上述情况均能手术切除肿瘤或减瘤并解除梗阻。如果腹部盆腔部按压均比较固定或腹部CT提示肠系膜上动静脉根部受侵，则肠管及系膜容易挛缩成团可能性大，切除肿瘤或解除梗阻成功率低。

2.探查正常小肠的长度 自空肠起始部起探查有效的正常小肠长度，如果存在1.0米以上的正常小肠，则考虑有整体切除肿瘤的机会，根据手术的需要切除受侵小肠、结肠等。如果小肠呈阶段性受侵，根据受侵小肠的间隔距离及小肠的质量，考虑是否行小肠切除、吻合，如果受侵小肠间隔距离短或肠管质量差，最好给予切除，避免吻合口过多，增加吻合口漏风险。

3.右下腹腹膜后间隙逆行入路行升结肠转移肿瘤切除 如果升结肠受侵，肠管挛缩，肿瘤体积较大，可自右下腹腹膜后逆行入路将回盲部及升结肠向上及中线逆向掀起，显露肿瘤受侵部位[14]。本案28例肿瘤侵及上腹部组织，其中9例复发转移肿瘤在结肠肝区融合成团，利用右上腹腹膜后间隙逆行入路成功行右上腹肿瘤切除。

4.脾脏后、左肾前间隙入路行脾曲结肠转移瘤切除 脾曲结肠容易受卵巢癌转移浸润，因为该部位深，肿瘤容易与腹膜融合成团，可以从脾脏后左肾前间隙入路将脾脏、胰体尾及左半结肠向中线掀起，并拖至切口处，根据需要切除受侵结肠分离脾脏[15]。6例复发转移肿瘤在结肠脾曲融合成团与后腹膜、脾脏粘连，利用脾脏后腹膜肾前间隙入路，拖出式将左上腹肿瘤转移灶完成切除。

5.分界切割法及腹膜后间隙正中入路行下腹部及盆腔复发肿瘤完整切除 卵巢癌术后复发肿瘤位于下腹部及盆腔，探查小肠后，可直接利用切割闭合器将受侵的小肠、结肠及肠系膜离断，并与上腹部的正常组织分割开来。利用腹膜后间隙正中入路将下腹部及盆腔肿瘤掀起，再切除受侵的直肠及其他组织[16-17]。本案12例盆腔复发肿瘤，直肠与肿瘤融合粘连一体，利用骶前间隙入路，将盆腔组织由骶前掀起并暴露，明显降低了手术的难度及风险。

6.腹腔污染的预防及处理 ①卵巢癌术后复发肿瘤并肠梗阻手术操作空间一定要开阔，避免空间狭小，水肿且高度扩张的肠管受到挤压而破溃；②术中离断肠管尽可能用一次性切割闭合器，预防肠内容物的污染；③如果术中肠管破溃，肠内容物流入腹腔，尽可能使用干棉垫吸附及保护，勿用湿棉垫或水冲洗，避免腹腔广泛污染。

7.结肠造瘘术应用 对于任何病人，生命高于一切，采取各种措施延长病人的生存期是第一位的。结肠造瘘是部分病人因肿瘤整块切除采取的必要术式，本案42例手术病人，29例病人因为肿瘤完整切除的需要，给予结肠造瘘，当然，在完整切除肿瘤的情况下，尽可能保留肠道及肛门的功能。

总之，对于卵巢癌术后复发并肠梗阻的病人能否有再次减灭瘤的机会，除了考虑病人的体质，术者应充分考虑到该病的特点，多学科联合给予论证及外科治疗，尽可能不丧失再次有效减灭瘤的机会。不要轻易对卵巢癌术后复发病人放弃手术治疗。

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Treatment philosophy and operating skills of patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma and intestinal obstruction

WangGangcheng*,HanGuangsen,LiuYingjun,ChengYong,RenYingkun,WangLiying,HuangPing.

*DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedTumorHospitalofZhengzhouUniversity(HenanTumorHospital),Zhengzhou450008,China

HuangPing,Email:13770992336@163.com

Objective To investigate the treatment philosophy and operating skills of the patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma and intestinal obstruction.Methods The clinical data of 46 patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma and intestinal obstruction were analyzed retrospectively from March 2007 to March 2012. The clinical features of disease were analyzed, and the clinical and surgical treatment experiences and lessons, and the philosophy and technique of surgical treatment of such diseases in the operating skills were summarized.Results Of the 46 cases, 31 patients were subjected to total tumor resection, accounting for 67.4%. Eleven patients had the abdominal tumor nodules less than 1.0 cm, accounting for 23.9%. Four cases were subjected to the middle jejunal fistula, accounting for 8.7%. The average operative time of 42 cases undergoing tumor-reducing reoperations was 150.9 min, and the mean blood loss was 450.4 mL. There were 2 cases of postoperative abdominal infection.Conclusions Most of the patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma and intestinal obstruction have the chance of total tumor resection or tumor-reducing reoperations.

Recurrent epithelial ovarian carcinoma; Secondary tumor-reducing operation; Intestinal obstruction

450008 郑州，河南省肿瘤医院 郑州大学附属肿瘤医院普外科(王刚成、韩广森、刘英俊、程勇、任莹坤)，妇瘤科(王莉英)；南京医科大学第一附属医院普外科(黄平)

黄平，Email：13770992336@163.com

R657.6

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.013

2015-05-01)