“尊严死”的选择

夏汀

近日，一篇《红二代们力挺“尊严死”》的文章在网上引发舆论。

所谓“尊严死”，不同于“安乐死”，一个生命就要走到尽头的人，可以依自己意识清醒时订立的“生前预嘱”，拒绝接受气管插管、心脏电击、心内注射等急救措施，主动结束可能出现的单纯依赖生命支持系统维持的毫无质量的生命状态。

“安乐死”则实实在在是提早结束人的生命——在他意识很清楚的时候就结束他的生命。“尊严死”一般来说只是不再采取医疗措施了，让他自然死。

纵观全球，除美国、韩国外，其他法制先进的国家对于“尊严死”的立法态度尚趋谨慎。其原因，除各国之文化、社会、宗教等国情不同之复杂问题外，主要应在于“承认尊严死，不仅将导致因保护生命的堤防溃决而跨出对于轻视生命之易滑坡道的第一步”等伦理上的问题，同时尊严死亦能视为缩短生命的措施，亦无法否定刑法上杀人罪或参与自杀罪的疑问。

最怕“不惜一切代价抢救”

2013年6月，由北京市卫生局主管的“北京生前预嘱推广协会”，经北京市民政局审查批准正式成立。该协会由热心推广生前预嘱的企事业单位和个人自愿联合发起成立，旨在通过推广使用“生前预嘱”，让更多人知道，在生命尽头不使用生命支持系统以保持尊严是一种权利。

早在2006年，开国大将罗瑞卿的女儿罗点点（本名罗峪平）、陈毅元帅之子陈小鲁共同成立了“选择与尊严网站”，也是中国首个提倡“尊严死”的公益网站。身为前国家领导人子女，他们感触最深，这也是发起项目的初衷。

“如果用尽全部的人工手段，奄奄一息的病人还可以活上五年、十年甚至十五年。”罗点点说，越来越先进的医疗技术，可以挽留人更长时间的生命。但在病床上的漫长时间，有时只是丧失了尊严与自由的折磨。

巴金从1999年病重入院，长达六年的时间里，他先是被切开气管，后来只能靠喂食管和呼吸机维持生命。罗点点在《我的死亡谁做主》中提过，每一个爱他的人都希望他活，巴金不得不强打精神，表示再痛苦也要配合治疗。但是巨大病痛使巴金多次提到安乐死，还不只一次无奈地说：我是为你们而活。

2005年10月17日下午，101岁的巴金心跳变慢，医生判定已经进入弥留。这次，巴金的家属坚决要求放弃抢救，并最终得到了中央部门的同意。医生们没做电击、除颤，也没有心内注射。

“我就怕领导要求，不惜一切代价抢救……”陈小鲁说，他一直在后悔没有帮父亲有尊严地离开。他回忆，父亲病重到了最后时间，已经基本没有知觉了，气管切开没法说话，全身都是插的管子，就是靠呼吸机输液强心针来维持。“只是在维持生命，他本人很痛苦，我们也很痛苦。”

“我当时就问了一句，能不能不抢救了？但医生问，你说了算吗？你们敢吗？”陈小鲁无言。罗点点也有类似经历，是她做出最后停止婆婆生命支持系统的决定。

推广不易

“传统的医生都不能谈死亡，谈疾病是不治之症是要受批判的。”中国抗癌协会副秘书长刘端祺说。作为陆军总医院（原北京军区总医院）肿瘤科的老主任，72岁的刘医生坦言。

“只有医生知道，真正发生奇迹的时候太少。”刘端祺说，人们一直在提优生、优育，却没人愿意提更有尊严地死去。

许多慢性重症的普通人，一如巴金先生，躺在各大医院的内科、肿瘤科、老年科等，有的一躺就是六七年，不能说话，不能自主进食，满身插满了粗细各色的管子，身陷医疗器械包围之中，所有的生命体征都被仪器维持着。

在国内，医院重症监护室（ICU）日费用2000-1万元不等，普通的维持治疗一般在3000-5000元。罗点点说，目前国内已经出现了二、三线城市因利益驱使对ICU病房扩张的倾向。

“医生到底是干什么的，难道就是这样无休止地维持病人根本没有意义和质量的生命吗？”这些疑问时时萦绕在医生们的脑海里，包括罗点点。因此，“选择与尊严网站”上最重要的一项便是“生前预嘱”协议（Living Will）的推广，在这份文本中，签署者需要写下“我的五个愿望”：我要或不要什么医疗服务；我希望使用或不使用生命支持治疗；我希望别人怎样对待我；我想让我的家人和朋友知道什么；我希望谁帮助我。每个“愿望”下有1-11个总计42个细分条目，以打钩方式填写。

这是效仿国际经验而来。美国宾夕法尼亚大学附属医院一位医生表示，在美国，病人入院接受治疗时就会被问及他们的living will。如果期望尊严死，并签署具有法律效应的文件后，他的病历本及病历卡会有明显的标志：DNR（Do Not Resuscitate，不希望心肺复苏或进一步循环支持）。

“生前预嘱对老年人来说是一种选择，更是一种权利，也是对人、对生命和对科学的最大尊重。”北京协和医院老年科主任刘晓红说。

在罗点点带领下，开国上将张爱萍将军的夫人李又兰欣然填写生前预嘱“我的五个愿望”，申明放弃临终抢救。

2012年，天年93岁的老人家按照愿望平静离开，她的女儿告诉罗点点，母亲一年前就写好了生前预嘱，“今后如当我病情危及生命时，千万不要用生命支持疗法抢救，如插各种管子及心肺功能启动等，必要时可给予安眠、止痛，让我安详、自然、无痛苦走完人生的旅程”。之后，所有人谨遵其嘱，病人昏迷半日后飘然仙逝，神思安宁，身体完整，家人伤痛之余颇感欣慰。“李又兰阿姨也许是被生前预嘱帮到的第一人。”罗点点很感动。

这项推广并不容易。陈小鲁希望生前预嘱的签署人数能达到10万人，但现在全国仅有2万人签署了这份文书。有的即便签署了，在病危时也会遭到亲属的反对。

“我特别希望大医院能积极参与起来。如果老干部能懂、领导能明白就好了。”陈小鲁强调。

尊严死的实现是个“复杂的事”，“如果患者20岁写下生前预嘱，其80岁临终前，医学水平也许完全可以救治。另外，如果其生前预嘱交给了其前妻或前夫，那其临终时谁来出示？还有家人不出示怎么办？”罗点点团队里的席修明是北京复兴医院的院长，他担任ICU主任几十年。他说，即使患者签署或手写了生前预嘱，但这些都只是临终者的心愿，要不要遵守关键还得看家属的意思，现实中选择放弃治疗的人太少。

“缓和医疗”实为刚需

相比生前预嘱，与之相似的缓和医疗理念，则是“一个真正的刚需”，北京和睦家医院的医生秦新艳说。

和公益组织大胆的理念推广不同，医生们在用更柔软的方式让人接受。越来越多的医生开始告诉病人，可以选择“缓和医疗”（Palliative Care，也翻译为舒缓医疗、安宁疗护、姑息医学），其实亦为世界卫生组织（WHO）所倡导。

刘晓红解释，区别于临终关怀，无论是肿瘤或其他疾病，比如心衰晚期、肾衰晚期、肝硬化晚期无法治愈等，都属于缓和医疗的范畴。

WHO提出的“缓和医疗”原则有三：重视生命并承认死亡是一种正常过程；既不加速，也不延后死亡；提供解除临终痛苦和不适的办法。缓和医疗既不让末期病人等死，不建议他们在追求“治愈”和“好转”的虚假希望中苦苦挣扎，更不容许他们假“安乐”之名自杀，而是要在最小伤害和最大尊重的前提下让他们的最后时日尽量舒适、宁静和有尊严。

在美国，1980年代中期，死于癌症的病患超过70%是在医院去世的，但现在这一比例减少了三分之二。越来越多的人认可：应该让病人有机会做出现实的选择，在自己希望的地方，以自己希望的方式，度过人生最后时光，而这最佳的方案，便是将缓和医疗作为晚期和不治病人的默认方案。

2015年底，《经济学人》智库发布了一项《全球死亡质量排名报告》，聚焦世界各国缓和医疗的实施情况。结果显示，在80个国家及地区中，英国排名第一，随后是澳大利亚、爱尔兰、比利时等国，中国大陆地区则排名第71位。

报告指出，中国是少数几个处于低收入国家分组，但对缓和医疗需求较高的国家。2012年，癌症、心血管疾病等慢性病已占中国人死亡原因的80%以上，2020年中国将有13%的人口达到65岁以上，相比之下印度却只有6%，这意味着中国将有更庞大的缓和医疗需求。然而现状是，目前的医疗条件只能满足0.3%患者此方面的需求。

未来在哪儿

尽管台湾不是“安宁缓和”医疗的发源地，但台湾经过“缓和医疗”照顾的末期病人所占的比例，在世界上都是最高的。

他们的末期病人，根据生前预嘱在放弃治疗之后，会转入“安宁缓和”病房。在这里，疗护的目的已经不是治愈疾病，而是尽量使病人在生命末期不疼痛、安适。它关心人、尊重人，不管病人曾经是什么身份，都能受到非常好的照顾，一切都显得非常崇高。甚至不管这个人信佛还是不信佛，缓和病房里所有的志愿者、医生、护士，他们互相称菩萨。“给我们冲一杯咖啡、冲一杯茶，他们互相之间也说谢谢菩萨。”走进台湾的“安宁缓和”病房的时候，罗点点感受到极大的鼓舞。

继成立选择与尊严网站、倡导组建生前预嘱推广协会之后，罗点点计划建立中国生前预嘱注册中心，将在很多方面参照美国的生前预嘱注册中心，一个人进医院后，一输入社会医疗保险号码，他的“生前预嘱”能跟病历一起调出来，能在第一时间被医生查到。

罗点点说：“中国社会转型的过程中千头万绪，‘尊严死真的是小之又小的一件事情，但它也很重大，因为关乎到每一个人、每一个生命的质量和尊严。我们不知道在我们的有生之年，这件事情在中国能够落地到什么程度，能够帮助多少人。虽然现在是只问耕耘，不问收获，但我们其实也憧憬着非常好的收成。”

“很多人离世前都是很痛苦的，生前预嘱体现了对人的尊严的尊重，且是完全自愿的，美国30多个州都立法认可‘自然死亡”，北京市卫生局副局长、新闻发言人钟东波表示，主张推动此协会成立的多是来自医疗界且很有社会责任感的老同志，他们的努力是值得尊敬的，但目前生前预嘱的推广还属于民间团体的行为，卫生行政部门将不会介入推广宣传，也不会有何官方举措推广此概念出台，但对其效果和发展会“观察”。