探讨医院HIS系统中电子医嘱的差错管理

尹贵平

【摘要】 目的：探讨现代化医院如何降低电子医嘱差错的差错率；方法：找到会发生差错事故的隐患，通过不断的实践来全力完善电脑系统；结果：差错率环比降低了57.12%；结论：加强电子医嘱差错管理，信息化才能发挥更大的作用。

【关键词】 医院HIS系统 电子医嘱 差错管理

医疗科学技术的快速发展，电脑时代的来临，在医院的HIS（Hospital Information System）系统日趋完善，已经成为医院医疗管理的主流模式，其中的电子医嘱得到非常广泛的应用。

在医院的长远规划下，由信息部门牵头开始实施信息化项目，我院逐步使用电子医嘱代替手书医嘱。电子医嘱较手书医嘱体现出方便、快捷、清楚、安全等优点，但电脑毕竟存在机械化的缺陷，本文主要阐述在使用电子医嘱中存在的差错事件及管理应对办法。

一、可能存在的差错事故隐患

1、操作者对电脑程序不熟悉。录入医嘱存在一些问题。比如螺内酯bid口服，程序设置有bid6.bid7，bid8等.后面的数字代表开始给药时间，6表示6am或6pm，7表示7am，8表示8am。医生根据实际情况开立医嘱，比如需要餐前服用的药物，就必须在频次选bid7，tid7，用法选餐前，这样药房配药，护士发药才能准确执行。而实际上，医生在开立医嘱时。没有注意这个细节，使得餐前的药物餐后服，或者当护士发现此降血糖和制酸护胃的药物没有按餐前药物配发时，再去更改医嘱，从而造成差错隐患。

2、电脑程序的机械化问题。电子医嘱具有方便、快捷、清楚、安全的优点，但是也存在机械化的缺点。比如下午或夜晚开立长期医嘱，tid的药物按早中晚执行，停止的医嘱是否明天起效等等，存在不合理的情况。

3、药物断更新换代问题。新的配伍禁忌表不能及时出台，联合用药有时要求医护人员必须明确2种药物之问是否存在配伍禁忌。而我们的配伍禁忌表中查不到，新的药物配伍禁忌表又未出台，如果不采相应的信息提示的管理措施，很容易出现护理差错事故。比如抗生素呋夫地酸与多种药物发生反成。

4、转抄医嘱也存在隐患。因为临时医嘱多，必须马上执行的医嘱也多，一些医务工作者仍保留转抄执行单的习惯。而主班护士转抄医嘱不认真，注意力不集中，没有遵照转抄医嘱的工作程序，致使电子医嘱错误的出现。

5、由医生主导的差错事故隐患。值班医生由于管理多个病人的同时.要观察处理重患者，其劳动强度和心理压力之大，是可想而知的。医生在非常忙的情况下，加之夜间值班疲劳状态，所以在开电子医嘱时，也会发生差事故。

二、电子医嘱差错管理对策

1、信息部门加强全员培训，尤其是新毕业医生，轮换转科的医生，做到来一个培训一个，务必使每一位医生都熟悉电子医嘱的开立看，熟悉电脑程序的设置，养成良好医嘱习惯，从源头杜绝医疗差错事故的发生。护士在审核医嘱时，发现错误，应及时于医生联系，督促其改正。

2、信息部门根据科室工作特点制定方案。电脑程序的机械的是无法改变的缺陷，但操作者是可以灵活运用电子医嘱的。联合临床制定出措施来弥补这一缺陷：①12：00以后不能开具长期医嘱；②必须停医嘱，医生开立停止医嘱后，必须交代护士停止相应的执行单和口服单，并取出所停药物。③电子医嘱因程序缺陷，使执行有困难，应补开描述医嘱，比如注明拔针后使用，输血后，输血前使用，明天执行等等，使得护士更能清楚准确的执行医嘱。

3、对两种药物配伍禁忌不明确。我们一律采取更换断续点的同时更换输液器，并注意头皮针内有无沉淀、浑浊等不良现象，确切分辨有配伍禁忌的药物，提醒医生开立电子医嘱时应开生理盐水冲管。护士执行医嘱时注意在两种药物联用时，中间用生理盐水冲10分钟后再续点。使用特殊药物时，医嘱必须准确，清楚，核对医嘱的护土必须认真负责，遇到不明的医嘱，必须与医生沟通。

4、建立健全查对制度。严格执行以岗位责任制为中心的各班查对制度。主班在分解医嘱以后，及时打印当日医嘱执行单，供各班查对，及时发现医嘱执行是否正确。护士长不定期跟随治疗护士和转抄护士执行治疗和查对医嘱，及时发现存在的问题，给予纠正.总结经验教训。

三、结果

根据以上总结的管理办法，我们掌握实用电子医嘱差错管理对策，分别从人员培训、系统软件漏洞、管理机制、人员主动性、人力结构配置等方面进行改进，并取得了良好的效果，人为因素造成的差错率降低了46.73%，系统漏洞造成的差错率环比降低79.31%，制度管理方面的差错率环比降低了33.98%，全院总差错率环比降低了57.12%，通过积极的改进，电子医院的差错管理效果明显。

四、结论

医院的信息化发展是时代进步的需求，也是医院为了提高服务质量而需努力的方向，要使得计算机系统更好的为人类服务，就必须不断完善不断出现的各类问题，信息化才能实现更大的作用。

参 考 文 献

[1]黄秀金.45起使用微机处理医嘱差错原因分析及防范对策[J].中国护理管理，2009.7

[2]徐照英.医嘱开立和执行过程中存在问题及管理思考[J].海峡药学，2010.6