耳聋儿童选配助听器后前语言交流能力发育

李颖陈雪清刘海红孟超郭倩倩郑妍张华吴燕君孔颖首都医科大学附属北京同仁医院（北京00730）北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室（首都医科大学）首都医科大学附属北京儿童医院（北京00045）耳鼻咽喉头颈外科儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室



耳聋儿童选配助听器后前语言交流能力发育

李颖2陈雪清1刘海红2孟超1郭倩倩1郑妍1张华1吴燕君1孔颖1
1首都医科大学附属北京同仁医院（北京100730）北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室（首都医科大学）
2首都医科大学附属北京儿童医院（北京100045）耳鼻咽喉头颈外科儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室

【摘要】目的本研究利用“录像分析法”对聋儿选配助听器后前语言交流能力进行评估和分析，为制定合理的康复训练计划提供临床依据。方法研究对象为60名选配助听器的语前聋儿童。选配助听器时年龄为4-49个月，平均22.4±14.6个月。根据选配助听器时的听力损失程度将儿童分为A组（中度听力损失，11名）、B组（重度听力损失，36名）、C组（极重度听力损失，13名）。另外根据耳聋儿童选配助听器时的年龄，将儿童分为a组（选配助听器时年龄≤2岁，41名）、b组（选配助听器时年龄＞2岁，19名）。使用“录像分析法”分别在选配后0（初次选配时）、3、6和12个月对儿童的轮流交流、视觉交流、主动交流和听觉注意四项前语言交流能力进行评估。结果A、B、C三组儿童选配助听器一年内轮流交流及听觉注意能力得分均呈显著增长（P＜0.05），而视觉交流及主动交流能力得分均无显著变化（P＞0.05）。a、b两组儿童选配助听器一年内轮流交流能力得分均呈显著增长（P＜0.05）。a组儿童选配助听器一年内听觉注意能力得分无显著增长（P＞0.05）。b组儿童选配助听器一年内听觉注意能力得分呈显著增长（P＜0.05）。a、b两组儿童选配助听器一年内视觉交流和主动交流能力得分均无显著变化（P＞0.05）。结论耳聋儿童使用助听器时间越长，前语言交流能力越好。聋儿听力损失程度越轻，选配助听器后前语言交流能力发育速度越快。录像分析法可用于评估分析选配助听器后聋儿前语言交流能力。

【关键词】录像分析法；前语言交流能力；儿童；助听器；耳聋

This research was supported by The capital health research and development of special（2011-1017-01），Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical medicine Development of special funding support（XMLX201514），National Natural Science Foundation of China （81541109），Beijing health system top level health technical personnel training plan（2009-3-29）

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

我国耳聋人口众多，约有2780万人。每年新增的聋儿约2.3万人。随着我国新生儿听力筛查的广泛实施以及临床听力诊断技术的不断发展，越来越多的聋儿尤其是重度、极重度听力损失儿童在出生不久即可确诊，使得小儿听力干预年龄日益低龄化。近年来助听器技术不断提高，选配和调试方式逐渐改进，已有更多低龄聋儿通过助听器来重获听力并进行康复。低龄儿童听觉言语发育评估和早期适宜的语言康复训练对促进听障儿童语言发育至关重要［1］，因此如何评估助听装置对低龄耳聋儿童的帮助以及康复训练成效，成为听力学工作者面临的一项挑战。

虽然我国小儿言语测听技术已趋于完善，然而对于干预早期的聋儿，由于大多处于前语言时期，无法准确表达助听器使用情况，也难以配合完成常规临床测试，因此需要其他的方法来评价助听效果。“前语言时期”是指儿童掌握语言之前的准备阶段，通常指从儿童出生到第一个真正意义上的词产生（10-14个月）之间的时期。这一时期儿童是通过一些特定的语音、表情和动作代替语言进行交流，而不是通过人类重要的交流工具--语言进行交流。Tait最早设计出了“录像分析法”（Tait Video analysis）并将这种方法应用于人工耳蜗儿童前语言期交流能力的评估［2］。研究证实耳聋儿童助听后前语言交流能力可预示其言语感知能力、语言能力的发展情况。前语言交流能力越高，言语感知和语言能力发展越快，康复效果越好［3］。因此，可将耳聋儿童助听后前语言交流能力的高低作为预测康复效果好坏的指标之一。本研究利用“录像分析法”对低龄耳聋儿童选配助听器后前语言交流能力进行评估和分析，为制定合理的康复训练计划提供临床依据。

1　资料与方法

1.1研究对象

本研究入组标准为语前聋、生理年龄6岁以下、选配助听器一年以内、除耳聋外无其他身体损伤及发育障碍。共有60名选配助听器的儿童参与本次研究，其中男28名，女32名。初次评估时生理年龄为4～56个月，平均23±15.5个月；选配助听器时年龄为4～49个月，平均22.4±14.6个月；助听器使用时间为0～12月，平均4.3±4.12个月。根据选配助听器时的听力损失程度将儿童分为A组（中度听力损失：41～60 dB HL），共11名（18.3％）儿童；B组（重度听力损失:61～80 dB HL），共36名（60.0％）儿童；C组（极重度听力损失：≥81 dB HL），共13名（21.7％）儿童（儿童裸耳听阈测定方式包括小儿行为测听及听觉稳态诱发反应（auditory steay state response，ASSR））。根据聋儿选配助听器时的年龄，将儿童分为a组（选配助听器时年龄≤2岁），共41名（68.3％）儿童；b组（选配助听器时年龄＞2岁），共19名（31.7％）儿童。

1.2评估指标及计分方式

评分指标包括轮流交流（Turn-taking）、视觉交流（Eye-contact）、主动交流（Autonomy）和听觉注意（Auditory-awareness）四部分。

轮流交流：在儿童开始掌握语言技能之前就已经开始轮流对话的发育［4］。主要分为两部分，手势动作交流（Gesture-turn-taking，GT）和语音交流（Vocal-turn-taking，VT），在本次研究中将分别评估。评分标准为:将儿童回应监护人讲话后的停顿，或是儿童打断监护人的谈话，视为“一轮”。在儿童与监护人进行的一轮对话当中，若儿童仅以肢体语言来回应，记为一次手势动作交流（GT）；若儿童以发声或发声伴肢体动作来回应，则记为一次语音交流（VT）。最终该项得分为百分数，分子为GT、VT次数，分母为视频分析资料中总轮数。

视觉交流：以听力正常儿童为例，视觉交流在婴儿4～6个月时开始发育，表现为儿童会注视正在说话的成人或是将目光转向成人所指的方向。但对于耳聋儿童来说，这方面的发育较晚［4］。在监护人说话时，儿童目光适时地注视监护人或谈话内容涉及的物体，称为视觉交流。以录像资料中监护人讲话的总字数作分母，儿童表现为视觉交流的字数作分子，计算出的百分数即为得分。

主动交流：在儿童与监护人谈话过程中，当儿童否定当前话题或是主动引入一个新话题时，此轮即可称为主动交流。同样可计算出主动交流方式占总轮数的百分比。

听觉注意：在无视觉交流的情况下，儿童主动去重复成人语言或是做出语音答复即为听觉注意。记录在视频资料中儿童出现听觉注意的轮数，并计算出占总轮数的百分比。

1.3评估步骤

本项研究采用回顾性研究，利用“录像分析法”得到助听器不同使用时间儿童的各项评估指标。研究分别对比了初次选配助听器儿童、选配后3个月、6个月和12个月的儿童的前语言交流能力。要求拍摄环境相对安静，房间明亮，且光源不可直射儿童及监护人眼睛。将儿童与监护人并排安置，使其不面对面而坐，且儿童可以随时转头注视成人。录像机距离儿童1～2米，以便完整记录下儿童及监护人的全部语言、表情和动作等交流活动［3］。儿童监护人填写儿童性别、出生日期、助听器选配日期等基本信息。录像前对监护人进行辅导，要求其每说完一句话应停顿一下，以便给予儿童必要的时间对语言产生反应。监护人以游戏的方式与儿童交流，内容要轻松有趣，以此激发儿童的参与意识和交流热情。对每名儿童分别录制一段5分钟左右的视频，以此记录儿童与监护人之间的交流情况。在5分钟的录像资料中截取儿童状态最好的2分钟进行数据分析，分析的录像片段应不少于20轮。

1.4统计学分析

本研究采用单因素方差分析、均数两两比较法及独立样本t检验，对评估数据进行分析，以P＜0.05认为结果有统计学意义。

2　结果

2.1不同听力损失程度儿童前语言交流能力发育的差异

不同听力损失儿童选配助听器后轮流交流、视觉交流、主动交流及听觉注意能力在选配一年内的变化趋势见图1～4。经单因素方差分析及均数的两两比较，A、B、C三组儿童选配助听器一年内轮流交流能力得分均呈显著增长（P＜0.05）。A组儿童选配助听器0个月时，其轮流交流能力得分与6、12个月时得分均有显著差异（P＜0.05）；B组儿童选配助听器0、3、6个月时，其轮流交流能力得分均与12个月时有显著差异（P＜0.05）；C组儿童选配助听器0、3个月时，其轮流交流能力均与12个月时有显著差异（P＜0.05）。A、B、C三组儿童选配助听器一年内各评估阶段视觉交流和主动交流能力得分均无显著变化（P＞0.05）。A、B两组儿童选配助听器一年内听觉注意能力得分均呈显著增长（P＜0.05）。A组儿童选配助听器0个月时，其听觉注意能力得分与6、12个月时得分均有显著差异（P＜0.05）；B组儿童选配助听器0个月时，其听觉注意能力得分与12个月时有显著差异（P＜0.05）；C组儿童选配助听器0、3、6、12个月时听觉注意能力得分均无显著差异（P＞0.05）。

经单因素方差分析及均数的两两比较，A组儿童在选配助听器0、3、6、12个月时轮流交流能力得分分别与B、C组儿童有显著性差异（P＜0.05），B组儿童在选配助听器12个月时轮流交流能力得分与C组儿童得分有显著性差异（P＜0.05），其中在不同评估阶段GT与VT得分见表1。A、B、C组儿童在选配助听器0、3、6、12个月时视觉交流能力得分均无显著性差异（P＞0.05）。A组儿童在选配助听器12个月时主动交流能力得分与C组儿童有显著性差异（P＜0.05）。A组儿童在选配助听器3、6、12个月时听觉注意能力得分与C组儿童有显著性差异（P＜0.05），B组儿童在选配助听器6、12个月时听觉注意能力得分分别与A、C组儿童有显著性差异（P＜0.05）。

2.2不同选配年龄儿童前语言交流能力发育的差异

初次选配助听器时年龄不同的儿童，其轮流交流、视觉交流、主动交流及听觉注意能力在选配一年内的变化趋势见图5～8。经单因素方差分析及均数的两两比较，a、b两组儿童选配助听器一年内轮流交流能力得分均呈显著增长（P＜0.05）。a、b组儿童选配助听器0个月时，其轮流交流能力得分分别与12个月时得分有显著差异（P＜0.05）。a、b两组儿童选配助听器一年内各评估阶段视觉交流和主动交流能力得分均无显著变化（P＞0.05）。a组儿童选配助听器一年内听觉注意能力得分无显著增长（P＞0.05）。b组儿童选配助听器一年内听觉注意能力得分呈显著增长（P＜0.05）。b组儿童选配助听器0个月时，其听觉注意能力得分与12个月时有显著差异（P＜0.05）。

经独立样本t检验，a组儿童在选配助听器0、3、6、12个月时轮流交流和听觉注意能力得分与b组儿童有显著性差异（P＜0.05），其中在不同评估阶段轮流交流GT与VT得分见表2。a组儿童在选配助听器0个月时视觉交流能力得分与b组儿童有显著性差异（P＜0.05）。a组儿童在选配助听器0、3、6、12个月时主动交流能力得分与b组儿童无显著性差异（P＞0.05）。

表1　A、B、C三组儿童在不同评估阶段轮流交流GT、VT得分Table 1 The GT/VT score of three groups

表2　a、b两组儿童在不同评估阶段轮流交流GT、VT得分Table 2 The GT/VT score of two groups

3　讨论

3.1耳聋儿童助听后前语言交流能力发育的差异

不同听力损失儿童其轮流交流及听觉注意得分在选配助听器一年内均呈现增长趋势。其中中度耳聋儿童发育最为迅速，且多表现为语音交流。重度耳聋儿童的发育速度次之，极重度耳聋儿童的发育最为缓慢，但也较之选配助听器前有所提高。重度和极重度耳聋儿童的视觉交流能力在选配助听器一年内缓慢提高，且重度耳聋儿童发育速度快于极重度聋儿童，而中度耳聋儿童其视觉交流并无明显变化。但由图2可见，A、B、C三组儿童都表现为于选配助听器6个月时视觉交流能力得分达到最高值。其后由于儿童越来越依赖于使用听觉进行交流，因此在选配助听器12个月时，大部分儿童的视觉交流能力得分反而呈现下降现象。国外研究表明，无论人工耳蜗植入儿童或是选配助听器儿童，其主动交流能力均随听力年龄增长而缓慢提高［5］。而本次研究显示，中度、重度及极重度耳聋儿童的主动交流能力得分无显著变化。这可能与我国儿童性格较内向、不适应陌生环境，主动交流意愿较低有关［6］。提示在耳聋儿童康复训练过程中，语训老师应对其主动交流能力加强训练，并建议家长应培养儿童的主动交流能力，使儿童在听觉言语康复的同时，得到更加全面的发展。

有研究表明，三岁后选配助听器的儿童在选配后一年内的听觉能力较三岁前选配的儿童高，但三岁前选配助听器的儿童听觉能力发育速度更快，且在选配助听器两年左右可赶超三岁后选配的儿童［7］。由于选配年龄较大的儿童具有更成熟的听觉发育，因此本项研究显示两岁后选配助听器的儿童轮流交流、听觉注意能力得分均高于两岁前儿童。但由于本研究只是对儿童选配助听器后一年内的听觉发育情况进行分析，因此其后的发育情况并未在本研究中讨论。在未来的研究中，可延长观察周期，分析聋儿前语言交流能力发育的完整过程。随着听力年龄的增长，两岁前选配助听器的儿童视觉交流能力缓慢提高。而对于两岁后选配助听器的儿童，其视觉交流能力得分反而呈现下降趋势。这一结果与孟超、陈雪清等人利用录像分析法对人工耳蜗植入儿童前语言交流能力研究所得结果相似，即随人工听觉装置使用时间增长，儿童视觉交流能力并没有相应提高［8］，这可能是由于其能够更好地依赖听觉而非视觉去获得信息。另有国外研究显示，儿童视觉交流一致性差，这主要是由于视觉交流受录像时环境等因素影响较大［2］。对于助听器儿童主动交流能力，本研究并未发现两岁前选配与两岁后选配儿童此项得分的显著性差异。

3.2助听器儿童听觉语言发育规律

本次研究显示，儿童选配助听器后使用语音交流的能力快速增长，且越来越高于使用动作交流的能力，说明儿童越来越倾向于使用语音来表达自己的意愿。随着听力年龄的增长，儿童的前语言交流能力不断提高。其中，中度耳聋儿童发育最为迅速且改善程度最好，重度聋儿虽发育速度较中度耳聋儿童慢但也有显著提高，但极重度耳聋儿童前语言交流能力增长缓慢。由此可见，使用助听器时间越长，耳聋儿童的前语言交流能力越高。但对于极重度耳聋儿童来说，助听器放大往往难以满足其听觉需求，因此在完善的术前评估后，若儿童满足植入条件应尽早考虑手术植入人工耳蜗。

图1-4分别为不同听力损失程度儿童轮流交流、视觉交流、主动交流及听觉注意得分发育情况。图中横坐标为评估时儿童助听器使用时间，分别为0（助听器初次选配时）、3、6、12个月。纵坐标为该项评估指标得分，从0至100分（由于本项研究的评估时间未选取儿童使用助听器9个月时，因此图中横坐标为“9”时，无得分数值）。Fig.1-4 Shows Performance of preverbal communication skills（Turn-takingEye-contactAutonomy and Auditory-awareness）in children who had different degree in hearing loss.The X-axis represents the duration of HA use（month），the Y-axis represents the score of each communicative behavior assessment.

图5-8分别为不同选配年龄儿童轮流交流、视觉交流、主动交流及听觉注意得分发育情况。图中横坐标为评估时儿童助听器使用时间，分别为0（助听器初次选配时）、3、6、12个月。纵坐标为该项评估指标得分，从0至100分（由于本项研究的评估时间未选取儿童使用助听器9个月时，因此图中横坐标为“9”时，无得分数值）。Fig.5-8 shows Performance of preverbal communication skills（Turn-takingEye-contactAutonomy and Auditory-awareness）in children who had different age in HA fitting.The X-axis represents the duration of HA use（month），the Y-axis represents the score of each assessment indicators.

3.3临床应用

随着我国新生儿听力筛查的广泛实施以及临床听力诊断技术的不断发展，越来越多的耳聋儿童尤其是重度、极重度耳聋儿童在出生不久即可确诊。近年来，助听器技术不断提高，选配和调试方式逐渐改进，使得助听器选配低龄化趋势日益明显。然而这些处于前语言期的小龄儿童或是由于听力问题而不具备语言能力的儿童，难以配合临床常规主观听力学检查。本次试验表明轮流交流与听觉注意两项评估指标在选配后一年内变化较大，各组间得分差异性大，可作为使用助听器儿童选配后早期前语言交流能力评估的主要指标；而视觉交流与主动交流两项评估指标在选配后一年内变化较小，各组间得分差异性小，可作为使用助听器儿童选配后早期前语言交流能力评估的次要指标。

3.4展望

国外研究表明，聋儿前语言交流能力水平与其两年后的听觉语言发育成正相关，因而可作为其后听觉语言发育的早期预测指标。由于本次研究为回顾性研究，调查周期短、样本数量较少，每名受试儿童仅利用“录像分析法”进行一次前语言交流能力评估，而未对每名儿童进行较长期的跟踪随访，因此在今后的研究中，将延长调查周期，增加样本量，进一步分析低龄儿童选配助听器后前语言发育能力与后期听觉语言发育的相关性，从而得到有临床意义的评估指标。从而为低龄儿童提供一种较为准确、快捷的前语言发育评估方法。

4　结论

本研究采用录像分析法对聋儿选配助听器后前语言交流能力进行分析，得到以下结论：儿童轮流交流与听觉注意两项前语言交流能力发育和助听器使用时间、选配时年龄呈现正相关，与听力损失程度呈现负相关。儿童眼神交流及主动交流两项前语言交流能力与听力损失程度、助听器选配时年龄均无显著相关性。即聋儿使用助听器时间越长，前语言交流能力越好。聋儿听力损失程度越轻，选配助听器后前语言交流能力发育速度越快。同时经研究显示，“录像分析法”可准确、便捷的对耳聋儿童前语言交流能力的发育进行评估，可早期评估助听及康复效果，为助听器调试和康复训练提供参考依据。另外此法对评估环境要求相对较低，不受方言差异影响，便于在各地临床应用。

参考文献

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Development of preverbal communication skills in children with hearing aids

LIYing2，CHENXueqing1，LIUHaihong2，MENGChao1，GUOQianqian1，ZHENGYan1，ZHANGHua1，WUYanjun1，KONGYing1
1 Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing，100730，China
2 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Beijing Children's Hospital，Capital Medical University，Beijing，100730，China
Corresponding author:CHEN XueqingEmail:xueqingchen@sohu.com

【Abstract】Objective The aim of this study is to evaluate preverbal communication skills in children with hearing aids，to provide a basis for establishing a hearing and speech habilitation program.Methods Sixty children with hearing aids participated in this study.They all had prelingual hearing loss and aged from 4 to 49 months（mean = 22.4 months）at hearing aid fitting.According to their hearing levels，children in this study were divided into three groups，i.e.those with moderate hearing loss（group A，n=11），severe hearing loss（group B，n=36），or with profound hearing loss（group C，n=13）.According to their age at hearing aid fitting，they were divided into two groups，i.e.those who were fitted under the age of 2 （group a，n=41）and those who were fitted when older than 2 years old（groups b，n=19）.Tait video analysis was used to assess preverbal communication skills，including turn-taking，eye-contact，autonomy and auditory awareness，and was performed at 0，3，6 and 12 months after hearing aid fitting.Results The mean scores of turn-taking and auditory-awarenessshowed significant improvements within the first year after hearing aid fitting for groups A，B and C（P＜0.05），while there were no significant differences in mean scores of eye-contact and autonomy（P＞0.05）.The mean scores of turn-taking showed significant improvements within the first year after hearing aid fitting for groups A，B and C（p＜0.05），while there were no significant differences in mean scores of Eye-contact and Autonomy（p＞0.05）.The mean scores of Turn-taking showed significant improvements within the first year after hearing aid fitting for groups a and b（p＜0.05）.The mean scores of Auditory-awareness showed no significant improvement within the first year after hearing aid fitting for group a（p＞0.05），while there was significant difference for group b（p＜0.05）.There were no significant differences in mean scores of Eye-contact and autonomy（p＞0.05）within the first year after hearing aid fitting for groups a and b.Conclusion:The longer the children use the hearing aids，the better they achieve the preverbal communication skills.The lighter the children have the hearing loss，the faster they develop the preverbal communication skills.Video analysis is a useful tool to access preverbal communication skills in children with hearing aids.

【Key words】video analysis，pre-verbal communication skills，children，hearing aid，hearing loss

【中图分类号】R764.43

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-213-6

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.018

基金项目：首都卫生发展科研专项项目（首发2011-1017-01）、北京市医院管理局临床医学发展专项-“扬帆”计划临床技术创新项目（XMLX201514）、国家自然科学基金（81541109）、北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划基金（2009-3-29）

作者简介：李颖，本科，技师，研究方向:儿童听力学

通讯作者：陈雪清，Email:xueqingchen@sohu.com

收稿日期：（2015-10-09审核人：郗昕）