全胸腔镜微创心脏手术单中心临床经验

俞世强，徐学增，易 蔚，金振晓，赵 荣，金 艳，易定华



全胸腔镜微创心脏手术单中心临床经验

俞世强，徐学增，易 蔚，金振晓，赵 荣，金 艳，易定华

［摘要］：目的 总结全胸腔镜微创心脏手术单中心临床经验。方法 2000年3月至2016年3月对3 864例心脏病开展了全胸腔镜微创心脏手术，男1 312例，女2 552例，年龄0.5～75（32.4±35.2）岁。其中先天性心脏病2 601例，瓣膜病1 011例，心房黏液瘤224例，心脏肿瘤18例，孤立性房颤9例，二尖瓣瓣周漏1例。采用胸壁3孔入路，建立外周体外循环，阻断升主动脉，冷心脏停搏液顺灌保护心肌，完成心脏手术。结果 全胸腔镜微创心脏手术死亡率为0.46%，其中先天性心脏病手术死亡率为0.31%，二尖瓣置换或成形手术死亡率为0.79%；手术后并发症发生率2.3%。连续698例全胸腔镜微创手术的先天性心脏病患者比同期710例常规开胸心脏手术患者体外循环转流时间、升主动脉阻闭时间、术后呼吸机使用时间、平均ICU停留时间、平均住院费用、手术病死率没有显著差异，而手术时间和住院天数明显缩短，手术后引流量和主要并发症明显减少，术后无胸骨畸形发生。存活的患者术后随访1～192（102.3±68.1）个月，无残余分流和明显瓣膜返流，心功能明显好转。结论

全胸腔镜微创心脏手术安全可靠，创伤小，并发症少，恢复快，具有较好的中长期效果。

［关键词］：全胸腔镜；心脏病；微创心脏手术；临床经验

作者单位：710032西安，中国人民解放军第四军医大学心血管外科

全胸腔镜微创心脏手术，是术者完全通过观察内窥镜引导传输到视屏上放大的图像显露手术野，经过胸壁小孔直接操作特殊手术器械完成的心脏手术技术。西安西京医院2000年4月首先成功开展了在全胸腔镜下微创心脏直视手术［1］，近16年来国内在全胸腔镜下微创心脏外科也得到迅速发展［2-10］。据统计全国已有三十余家医院在全胸腔镜下共完成各类心脏手术8 000余例，取得良好手术效果。但是全胸腔镜微创心脏手术效果和安全性是一直被关注的问题。本文着重介绍西京医院共完成3 864例全胸腔镜微创心脏手术的临床经验，以供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料 西京医院2000年3月至2016年4月对3 864例心脏病开展了全胸腔镜心脏手术，男1 312例，女2 552例，年龄0.5～75（32.4±35.2）岁。其中房间隔缺损2 133例，二尖瓣瓣膜病1 008例，室间隔缺损107例，房室间隔缺损182例，单心房22例，肺动脉狭窄合并房缺80例，肺静脉异位连接34例，三房心7例，三尖瓣关闭不全4例，心房黏液瘤224例，心脏肿瘤18例，房颤9例，二尖瓣瓣周漏1例，无顶冠状静脉窦12例，动脉导管未闭23例。术前心功能（NYHA）Ⅰ级1 263例，Ⅱ级1 706例，Ⅲ级895例。

1.2手术方法

1.2.1患者体位与麻醉 右胸入路时患者仰卧位右侧略垫高20～30°左右，右上肢抬高并固定手于头侧，上臂应用软垫保护，谨防过伸损伤神经。麻醉同传统开胸手术，成人多采用双腔或单腔气管插管，胸腔内操作时进行单肺通气；小儿采用单腔气管插管，操作时减小潮气量、增加呼吸频率。

1.2.2手术径路 全胸腔镜手术胸壁做3个孔（1～2 cm），安置保护套。右胸壁第一孔位于右胸骨旁第3肋间，第二孔位于右腋中线第4肋间，第三孔位于右腋前线第5肋间。第一、二孔为操作孔；第三孔为腔镜插入孔。

1.2.3建立外周体外循环和心肌保护 于右侧腹股沟做2～3 cm纵切口，肝素化，分离出股动、静脉血管，经股动脉穿刺（成人）或切开插入股动脉（小儿）插管，深度10 cm。全胸腔镜手术通常插一根双极股静脉插管，尖端一级引流口插经右房位于上腔静脉，二级引流口位于下腔静脉；体重15～30 kg通常选用18 Fr/20 Fr插管，30～60 kg应用24/29 Fr插管，体重60 kg以上应用30/33 Fr插管。在儿童满足静脉引流时，或在右房黏液瘤避免组织脱落时，经右房再插入一根上腔静脉插管。经第二操作孔在主动脉根部插入特制长灌注针，应用加长阻闭钳阻闭升主动脉后，灌注心肌保护液。

1.2.4心脏手术操作 于右侧膈神经前2～3 cm处平行右侧膈神经作心包切口。阻闭上下腔静脉后，心房内手术采用平行房间沟作右房切口，左房切口可经房间隔或房间沟进行；在房壁切口上缝合两针牵引线，并牵拉显露心内结构；经房间隔切口放置左房引流减压管，完成心房内畸形矫治。室间隔缺损修补术可在三尖瓣隔瓣缝置牵引线，并用腔镜拉钩拉起三尖瓣前瓣充分显露，修补或缝合室间隔缺损；合并有右室流出道粗大肌束时予以切除。1 008例二尖瓣瓣膜病施行二尖瓣置换880例，二尖瓣成形128例，从房间隔或房间沟入路，缝置房间隔牵引线充分显露；如部分瓣环暴露不清，可以在瓣叶上缝合牵引线由助手控制角度，有利于缝合。按照开胸二尖瓣手术方法原则完成手术，采用推结器进行打结。黏液瘤切除术切下瘤体后，可盛入瘤体取出器中，经第一切口妥善完整取出，一般不需要扩大切口。孤立性心房纤颤手术在左、右胸壁各打3孔完成手术，或者仅在左后胸壁打3孔，经左心房后壁暴露左心房，行左心房改良迷宫射频消融、左心耳缝扎手术。

1.2.5心脏排气和复跳 恢复心脏跳动前，头低位，停止左心吸引，缝闭左心房切口前鼓肺排气；挤压心脏，主动脉根部排气，开放升主动脉，心脏复跳。如果出现室颤通过胸外电击除颤。术中胸腔内充二氧化碳气体。

1.2.6体外循环的撤离 待心脏切口全部缝合完毕，心包、胸壁切口完善止血后才考虑脱机。停机前，应将双腔气管插管更换成单腔气管插管，仔细吸除呼吸道痰液，观察双肺充分膨胀。后面的步骤与传统心脏手术相同，术毕于入胸腔镜切口置胸腔闭式引流管。

1.2.7统计方法 采用SPSS 13.0统计软件，数据用均数±标准差（±s）表示，计量资料组间采用两独立样本t检验，计数资料采用四格表卡方检验，P＜0.05为显著性差异。

2　结果

全胸腔镜微创手术的3 864例心脏病患者手术死亡率0.46%。其中先天性心脏病手术死亡率为0.31%，二尖瓣置换或成形手术死亡率为0.79%。死亡原因为恶性心律失常5例，严重心衰7例，脑梗塞1例，多脏器功能不全2例，严重感染2例，严重凝血机制紊乱1例。手术后并发症发生率共89例（2.3%），除了死亡患者以外，还包括心脏功能不全8例，心律失常12例，二次腔镜止血11例（主动脉根部4例，腔静脉插管处出血2例，胸壁渗血4例，右房切口出血1例），股动、静脉插管并发症14例（血管壁撕裂、静脉血栓和局部血肿），肺部感染26例，均经治疗后治愈。随访1～192（102.3±68.1）个月，存活的患者无残余分流和明显瓣膜返流，心功能（NYHA）Ⅰ级3 779例，Ⅱ级67例，全胸腔镜心脏手术后仅有很小的切口疤痕。

与常规开胸心脏手术相比，手术前患者年龄、各种疾病数量及心脏功能均无明显差别（P＞0.05），体外循环时间、升主动脉阻闭时间、术后呼吸机使用时间、平均ICU停留时间、平均住院费用、手术病死率没有显著差异；而手术时间和住院天数明显缩短，手术后引流量和主要并发症明显减少。见表1。全胸腔镜组术后无胸骨畸形发生，而常规心脏手术术后胸骨畸形达192例（27%）。症状自评量表SCL-90多因素分析结果显示全胸腔镜组出院后心理上的焦虑［因子分（1.38±0.21）］和抑郁程度［因子分（1.61±0.22）］比常规心脏手术焦虑［因子分（1.60± 0.42）］和抑郁程度［因子分（1.74±0.38）］明显减轻（P＜0.05）。

3　讨论

1991年法国Laborde在胸腔镜辅助下完成小儿动脉导管钳闭术，1996年中国台湾长庚医院张昭雄首先报告胸腔镜辅助下经胸壁小切口成功修补房间隔缺损［11］，1998年林平章等报道在胸腔镜辅助下经小切口修补室间隔缺损［12］。2000年3月西安西京医院首先在全胸腔镜体外循环下成功开展了房间隔缺损、室间隔缺损等手术。与传统开胸心脏手术或胸腔镜辅助加小切口心脏手术相比，切口小，减小手术入路牵拉和创伤；与目前机器人辅助下心脏手术相比，存在触觉反馈感，操作更简单、手术时间短，手术费用显著减低，适合中国国情。西京医院2000 年3月至2016年4月开展的3 864例全胸腔镜微创心脏手术死亡率仅0.46%，其中先天性心脏病手术死亡率为0.31%，二尖瓣置换或成形手术死亡率为0.79%，手术后并发症发生率2.3%。与同期常规开胸心脏手术相比，手术时间和住院天数明显缩短，手术后引流量和主要并发症明显减少，出院后心理焦虑和抑郁程度明显减轻。存活的患者术后随访均无残余分流和明显的瓣膜返流，心功能（NYHA）Ⅰ级3 779例，Ⅱ级67例。全胸腔镜微创心脏手术安全可靠，创伤小，并发症少，具有较好的中长期效果。

但是要注意严格掌握手术适应证，目前开展比较成熟的全胸腔镜微创心脏手术主要以心房和右心为主的先天性心脏病和二尖瓣疾病手术。手术禁忌证除了同传统开胸手术外，还有：①体外循环心内直视手术体重＜15 kg和过度肥胖者；②严重胸廓畸形，无法提供最佳的手术野显露者；③入路胸腔严重粘连者；④严重血管病变，包括腹主动脉、髂动脉或股动脉疾病，或有严重的主动脉粥样硬化、升主动脉内径大于40 mm，主动脉缩窄、动脉导管钙化者。

表1　全胸腔镜微创和常规开胸先天性心脏病手术疗效比较（±s）

表1　全胸腔镜微创和常规开胸先天性心脏病手术疗效比较（±s）

注：∗对连续施行全胸腔镜微创手术的698例与同期常规开胸手术的710例先天性心脏病患者进行疗效对比研究。

项目　全胸腔镜手术组（n=698）　常规开胸手术组（n=710）　P值CPB时间（min）　32～145（35.46±21.87）　33～153（39.80±17.42）　0.346升主动脉阻闭时间（min）　16～121（28.34±17.22）　15～124（26.21±18.62）　0.487手术时间（min）　62～151（92.24±29.52）　74～198（102.2±63.54）　＜0.001住院时间（d）　4～19（5.41±2.41）　7～23（12.92±3.74）　＜0.001术后呼吸机辅助时间（h）　2.92～7.72（3.55±1.62）　3.12～10.12（3.65±2.27）　0.287术后胸腔引流量（ml）　10～1 375（33±134.79）　190～1 452（123±218.54）　＜0.001 ICU停留时间（h）　16.50～30.91（17.45±9.12）　16.08～31.92（16.58±11.50）　0.419主要并发症发生率（%）　1.71　6.90　＜0.001手术病死率（%）　0.14　0.84　0.135术后胸骨畸形（n）　0　192（27%）　＜0.001平均住院费（万元）　2.10±0.38　2.04±0.45　0.651

还要注意相关并发症的防治，除了对手术前心脏功能差、大心脏等重症患者要注意防止恶性心律失常、严重心衰、脑部并发症等重要并发症以外，还要特别注意以下相关并发症的防治：①股动、静脉插管并发症，包括血管壁撕裂、静脉血栓和局部血肿等，插管大小选择应适宜，操作要轻柔；②主动脉根部和腔静脉插管处出血，缝合荷包缝线要确实、避免贯穿全层，阻闭牢靠，采用推结器打结多能预防；③胸壁切口出血，因切口小，有时难以发现，因此，心内操作结束后，从心壁到胸壁反复仔细查看彻底止血；④如果发生以下情况应及时改为常规开胸手术：手术中发现胸膜腔紧密粘连；主动脉根部钙化严重；股动、静脉畸形无法建立外周体外循环；出血无法在腔镜下修复；或发现合并其他畸形或意外情况而又无法处理者。

另外加强手术技术的专门培训对保证手术质量是非常重要的。全胸腔镜微创心脏手术技术操作与传统的心脏手术有较大的差别，对手术者训练要求很高，要有一定培训曲线。首先应具有多年的心脏外科诊疗工作经验，并有熟练掌握相应常规心脏手术的能力，进一步掌握胸腔镜外科的基本知识、基本原则，从腔镜下操作的基本功练起，训练视角适应腔镜下放大的解剖和二维操作。接受专门的全胸腔镜微创心脏手术的外科模拟、动物实验训练和临床专业培训，在临床实践基础上不断完善胸腔镜微创心脏手术技术操作，以保证全胸腔镜微创心脏手术质量和安全性。

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Totally thoracoscopic cardiac surgery in Xijing Hospital--clinical experience

YU Shi-qiang，XU Xue-zeng，YI Wei，JIN Zhen-xiao，ZHAO Rong，JIN Yan，YI Ding-hua
Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi＇an 710032，China Corresponding author：YI Ding-hua，Email：yidh＠fmmu.edu.cn

［Abstract］：Objective To summarize the experience of totally thoracoscopic cardiac surgery（TTCS）in Xijing hospital.Meth⁃ods From March 2000 to March 2011，3864 patients underwent TTCS in Xijing hospital，including 2601 cases of congenital heart dis⁃ease，1011 cases of valve disease，224 cases of cardiac myxoma，18 cases of cardiac tumor，9 cases of atrial fibrillation，and 1 case of mitral perivalvular leak.Surgical procedures were performed through 3 holes inserted at the right chest wall，and cannulas were placed in the right femoral artery and vein to set up extracorporeal circulation.The ascending aorta was cross-clamped with long tailor-made forceps and the myocardium was protected with intracoronary perfusion by usingcold blood cardioplegia.Results All the operations were completed successfully.The total operative death was 0.46%，and that of congenital heart disease was 0.31%，of mitral valve re⁃pair/ replacement 0.79%.The major complication incidence was 2.3%.There was no significant difference in cardiopulmonary bypass time，aorta clamp time，ICU stay，hospital cost，and operative mornality between 698 consecutive patients who underwent TTCS and 710 who had conventional thoracotomy.However，TTCS benefited patients with shorter operative time，shorter length of hospital stay，less postoperative drainage volume，lower incidence of major complication and wound healing.The average follow-up time was 1-192 （102.3±68.1）months and the heart function was uncer NYHA classⅠ-Ⅱ.Conclusion TTCS is a feasible，safe，and minimal inva⁃sive approach for patients and enables a quick recovery and good median to long term outcomes.

［Key words］：Totally thoracoscopic surgery；Congenital heart diseases；Cardiac surgery

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.07

基金项目：国家十二五科技支撑计划课题（2011BAI11B20）；国家自然科学基金（81470415，81470411，81270170，81570330，81570231，81570230，81570232）；陕西省国际科技合作与交流计划项目（2015KW - 047）；陕西省社会发展公关计划（2015SF104）；陕西省科技统筹创新工程计划项目（2013KTCL03-01）；陕西省自然科学基金（2014JM4106）；西京医院学科助推计划（XJZT14203）

通讯作者：易定华，Email：yidh＠fmmu.edu.cn

收稿日期：（2016⁃04⁃10）

修订日期：（2016⁃04⁃11）