新农合参保患者住院费用即时结报情况分析

杨丽媛+查飞

摘 要 本文通过即时结报工作实施以来，对1849名新农合患者在云南省肿瘤医院住院费用实行即时结报的实践，对该院的即时结报工作现状进行简单介绍，分析新农合住院费用即时结报在医院的现状及取得的主要成绩，对推进新农合制度建设发挥了十分重要的作用。

关键词 新农合 即时结报 现状

中图分类号：R197.1 文献标识码：A

2010年云南省第一人民医院、云南省第三人民医院、成都军区昆明总医院等6家新农合省级定点医院开展即时结报。2012年5月，卫生部联合发改委、财政部下发《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，提出新农合的支付方式将由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。2013年4月，云南省肿瘤医院医保办公室建立信息系统，与其他地州的县级新农合办公室联网，为参合患者进行基本医疗住院费用即时结报。为了落实国家、省医药卫生体制改革重点工作任务，前期制定的6中重大疾病付费方式和标准与实际诊疗有一定差距，需要适当调整。在组织专家充分论证的基础上，省卫生厅决定新调整确定8种重大疾病，重大疾病按照分级定点救治，采取单病种定额（限额）付费方式。云南省实施新农合以来，各地不断探索和创新，推进了新农合的深入和持续健康发展，给千万群众带来了温暖。

1云南省肿瘤医院新农合住院费用即时结报工作调查

1.1调查时间、对象

（1）调查时间：2013年4月至2014年3月。

（2）调查对象：新农合参保患者在该院即时结报情况。

1.2调查方法、过程

（1）调查方法：整群抽样调查，抽取了2013-2014年度新农合参保患者在该院即时结报共1849例。

（2）调查过程：以本人在云南省肿瘤医院医保办公室实习的实践，对新农合政策及即时结报流程的了解基础上，以参合农民在该院即时结报的情况，分析每月即时结报人数、住院费用、报销费用等。

2该院新农合住院费用即时结报的主要成绩

（1）成立医保办公室，建立信息平台。云南省肿瘤医院在国家大政方针的指导下，建立医保办公室，负责医保和新农合业务。其中，医保业务已由医保中心建立统一的核定标准，病人中包括省医保、市医保、地州职工医保、昆明居民医保以及部分地州居民医保的患者，可在入院与出院时分别刷一次医保卡，就可进行报销，对于地州职工医保和地州居民医保尚未开通而刷不了医保卡的，可致电当地医保中心由其开通，在住院之时未刷医保卡的，可在开通后于出院之前补刷医保卡，因此，医保业务由住院收费处工作人员负责办理。而新农合业务由另外医保办工作人员办理，他们对云南省新农合政策精通熟练，对各地州新农合即时结报业务熟悉传达，能够对新农合即时结报业务进行高效操作。

（2）减轻了参合农民兑付负担。新农合定点医院实行为新农合患者垫付补偿款制度，每月统一时间集中向县区新农合经办机构领取垫付款，由此形成良性循环，最终确保即时结报在新农合定点医院中畅通无阻，切实维护了参合农民的权益。参保农民真正享受到了在哪里看病就在哪里报销，他们只需缴纳就医时自付部分的费用，由定点医疗机构垫付新农合补偿费用，减少了回当地报销的中间环节，病人不再为垫付全部医疗费用而多次往返，这样大大地缓解了农民资金周转压力。

（3）重大疾病结算补偿比例提高。由于某些重大疾病对新农合患者而言负担过重，2010年6月7日，卫生部出台了《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，新农合首先选择了从儿童大病开始试点，提高重大疾病的医疗保障水平。随后，新农合大病在保障儿童两病的基础上，逐步向其他成人重大疾病扩展，扩大重大疾病救治试点的病种范围，乳腺癌、宫颈癌等病种纳入特殊重大疾病，要求针对这类疾病提高报销比例，同时也出台单病种限费。现在该院主要对肺癌、直肠癌、结肠癌、乳腺癌、宫颈癌、胃癌等七种重大疾病给予新农合患者即时结报。对于这七种重大疾病，若医院将费用控制在一定范围内，且患者没有出现并发症及转移，那么，将通过新农合系统对其进行报销，同时对患者每年大病结报情况有费用控制的限制或者对报销次数的限制。倘若大病患者在治疗时出现并发症、超过每年报销次数、超过每年大病报销补贴费用，则按照当地新农合补偿比例，以一般报销标准进行即时结报。

3新农合住院费用即时结报的意义

云南省实施新农合以来，各地不断探索和创新，推进了新农合的深入和持续健康发展，给千万群众带来了温暖。新农合住院费用即时结报工作，使参保农民真正享受在哪里看病就在哪里报销，大大缓解了农民资金周转压力。因此，即时结报工作的实施，进一步巩固和完善新农合作医疗制度，加强新农合定点医疗机构监管，努力提高各级新农合定点医疗机构的工作效率和服务水平，以及以后进一步开展新农合即时结报工作积累经验，对推进新农合制度建设发挥了十分重要的作用。

参考文献

[1] 云南省卫生厅.云南省民政厅关于调整新农合8种重大疾病按病种付费标准的通知[Z].云卫农卫发[2014]1号.

[2] 严宗强，史学艳.创新机制惠民暖民——云南省实施新型农村合作医疗10年回眸（下）[J].云南党的生活，2012（12）：29.

[3] 代涛，毛阿燕，谢莉琴，周颖萍.我国新农合重大疾病保障制度的政策分析[J].中国卫生政策研究，2013（06）：10.