大脑枪弹贯通伤存活19天1例

柏天福，杨炳智，李红云

（云南省峨山县公安局刑事科学技术室，云南峨山653200）



大脑枪弹贯通伤存活19天1例

柏天福，杨炳智，李红云

（云南省峨山县公安局刑事科学技术室，云南峨山653200）

关键词：枪弹伤；大脑贯通；存活时间

1　案例

1.1简要案情

奚某，女，76岁，2011年11月22日在山林内除草被一上山打猎的男子用散弹枪误伤，伤后奚某被送到某市人民医院治疗，后于2011年12月8日出院，2011年12月10日在家中死亡。2011年12 月11日对其尸体进行检验。

1.2病史摘要

（1）某市人民医院病历资料。主诉：被气钉枪打伤头部，四肢多处伴意识不清5h。入院时情况：一般情况差，消瘦体形，头面部血迹，昏迷，急性痛苦面容，查体不能合作，呼唤无反应，中度昏迷，痛刺激轻微回缩，GCS评分5分。右侧额部外包敷料干燥，拆除敷料，见0.2 cm伤口，无出血，未触及肿块。左瞳孔直径2.0 mm，右瞳孔直径2.0 mm，直、间接对光反射迟钝。耳鼻口未见异常分泌物。四肢未见活动，肌力、肌张力不能合作检查。生理反射未引出，病理反射征阴性，脑膜刺激征：颈部抵抗，Kernig征（+）。

（2）某市人民医院2011年11月22日颅脑CT：①两侧额叶脑挫裂伤并颅内血肿形成（图1）；②蛛网膜下腔及脑室内大量出血；③右侧额部、颞部软组织肿胀；④右侧额部、颞部、顶部软组织内高密度异物存留（图2）；⑤左额骨底部内板下方异物存留。

图1　箭头指示处为脑挫裂伤影像

图2　箭头指示处为颅内金属异物影像

（3）入院诊断：①双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿；②蛛网膜下腔及脑室内大量出血；③右侧额部、颞部软组织肿胀；④右侧额部、颞部、顶部软组织内高密度异物存留；⑤左额骨底部内板下方异物存留；⑥右肺下叶小片状感染；⑦肺气肿；⑧两侧胸腔积液，四肢多处皮肤裂伤并金属异物存留。

（4）诊疗经过：患者入院后，完善相关检查，给防治感染，止血，促醒，对症，支持治疗。多次复查头部CT示脑挫裂伤，蛛网膜下出血明显吸收好转，无脑积水。经治疗，患者呼唤能睁眼，不能言语，右侧上下肢不能活动。体温、血压正常，能进食，大小便解。病情好转出院。

1.3尸体检验

（1）尸表检查：尸长150 cm，发育正常，营养极差，尸斑浅淡，位于尸体背面；尸僵出现在全身各关节处，强度较弱。头面、颈项部：①右耳上方1 cm处头皮内有一直径0.4 cm的圆形铁砂；②右耳上方6 cm处有一0.2cm×0.2cm疤痕；③右耳后上方5cm处有一0.3 cm×0.2 cm疤痕；④右颞额部有0.4 cm× 0.3 cm、0.2 cm×0.2 cm、0.3 cm×0.3 cm三处疤痕；⑤右颊部有0.2 cm×0.1 cm疤痕；⑥右下颌角下缘有0.3 cm×0.2cm疤痕。四肢：①右前臂后外侧肘关节下5cm处有一0.4cm×0.3cm疤痕，在此疤痕内下方5 cm处皮下有一颗直径0.4 cm圆形铁砂；②右前臂后面腕关节上5 cm处有一0.4 cm×0.3 cm疤痕，在此疤痕下方2cm处皮下有一颗直径0.4 cm的圆形铁砂；③左膝关节前面有一1.7 cm×0.8 cm疤痕，在此疤痕外侧5cm处皮下有一直径0.4 cm的圆形铁砂；④右膝关节前内侧有一0.3 cm×0.4 cm疤痕，此疤痕内侧1 cm处皮下有一颗直径0.4 cm圆形铁砂；⑤右小腿中段外侧有一0.4 cm×0.3 cm疤痕，在此疤痕后面1.5 cm处皮内有一颗直径0.3 cm的圆形铁砂，铁砂部分外露。

（2）解剖检验：冠状切开头皮，右额颞部见7.5 cm ×7 cm头皮下出血，右侧颞肌广泛出血，在右侧颞肌内发现一颗直径0.3cm的圆形铁砂。右额颞部颅骨上有一直径0.4 cm的圆形孔洞，深达颅内。锯开颅骨，右额颞部硬脑膜上见0.5cm破口。剪开硬脑膜，双侧大脑广泛蛛网膜下腔出血。取出全脑，在颅内落有一颗直径0.3 cm的圆形铁砂。大脑水肿明显，双侧额叶有贯通性创口，双侧额叶内有大量血肿，血肿周围的脑组织部分软化、液化，双侧脑室内有积血。

1.4鉴定意见

（1）死亡原因：尸检中见死者四肢、头面多处点状疤痕，在疤痕周围皮下发现多颗铁砂，其中右额颞部一颗铁砂贯通右侧颅骨、右侧硬脑膜及双侧大脑额叶，形成广泛蛛网膜下腔出血、双侧额叶大血肿、脑室内血肿。分析死者系散弹枪射击致颅脑损伤而死亡。

（2）致伤方式：尸检中见铁砂均分布于右侧头面部、右上肢、双下肢前面，分布范围较广，是死者自己开枪所不能形成的，分析系他人用散弹枪从右前方远距离射击所致。

2　讨论

目前，世界上大多数国家把脑死亡作为人体死亡的定义和标准。脑死亡是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆的永久性丧失。作为原发性脑死亡的常见原因，大脑贯通性损伤一般在伤后短时间内死亡，而本例死者伤后存活19天，比较少见，分析原因主要有以下几点：

（1）损伤部位特殊。尸检中见弹丸贯通处位于大脑额叶中部，避开了大脑底部的大血管，所以出血量相对较少。且损伤部位远脑干生命中枢，因此伤者未出现即时性死亡。

（2）死者年龄较大，大脑已经萎缩，使颅腔内容量相对变大，少量出血对颅内压力增加不大，且伤者为开放性损伤，部分出血可通过伤口流出颅外，减轻了颅内压力，从而避免了脑疝的形成。

（3）死者凝血功能较好，伤后出血不多。本案死者全身多处创口，但案发现场上血迹并不多，说明死者本身凝血功能较好，因此伤后伤口处血液马上凝固，阻止了颅内巨大血肿的形成。

（4）致伤枪支性能较低。本案所用的枪支为用射钉枪改造的散弹枪，发射速度较低，枪管无膛线，且所使用的弹丸为细小的铁砂，加上射击距离较远，因此瞬时空腔效应及压力波作用均较小，对大脑的损伤相对较小。

（本文编辑：张建华）

诉讼与案例

中图分类号：DF794.2

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1671-2072.2016.02.019

文章编号：1671-2072-（2016）02-0104-02

收稿日期：2014-07-15

作者简介：柏天福（1973—），男，副主任法医师，主要从事法医病理、法病临床学研究工作。E-mail：btf10086@sina.com。