股骨头缺血性坏死的五脏辨证论治

李士科 王刚 冯艳

【摘要】针对五脏在股骨头缺血性坏死中所出现功能失调的症状表现，通过中医的整体观念，藏象学说阐述，提出相应的治疗原则及用药原则，探讨股骨头缺血性坏死与五脏之间的关系及辨证论治。

【关键词】股骨头缺血性坏死；五脏功能失调；辨证关系

【中图分类号】R274.9【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0045-02

股骨头缺血性坏死早在《素问·痿论篇》中即有类似记载：“肾气热，则腰脊不能举，骨枯而髓减，发为骨痿”[1]，该病可归属中医“骨痹”、“骨痿”、“骨蚀”、“髋骨痹”等范畴。本病病因复杂，预后较差。随着医学的发展，X线、CT、MRI的出现，使临床对其认识不断提高。其治疗不外乎两种方法[2-6]：外科手术（介入治疗、股骨头置换等），内科保守治疗。在临床中，笔者运用中医理论治疗股骨头缺血性坏死，总结出一些心得，介绍如下。

1股骨头坏死的五脏辨证论治

1.1肺《素问·灵兰秘典论篇》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”[1]肺主气司呼吸，通调水道，宣散卫气，朝百脉主治节，为娇脏，易为外邪所扰。一旦病邪袭肺，则宣肃失调，气行失畅，聚气为湿，湿聚为水、为饮，饮聚为痰，髋关节滑膜炎应运而生，骨髓水肿亦为常见。此类病情的出现，使得髋关节腔的压力增高，骨髓微循环障碍，导致骨梗塞的发生。肺功能宣发失调：由气→水→饮→痰→血。痰瘀痹阻经脉骨络，形成骨痿→骨蚀→骨痹。髋关节滑膜炎是股骨头坏死的常见并发症，又是导致股骨头坏死加重的重要诱因。出现髋关节滑膜炎时，可常见夜间休息时髋关节酸、困、胀痛不适。在治疗中常运用利湿消肿、活血化瘀的方法。尚可配合从肺论治之法。如伴有风寒束表时，三拗汤合五苓散加用活血化瘀药，如：麻黄、杏仁、甘草、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、当归、川芎、川牛膝、土元、三棱、莪术、地龙。伴有肺热时可用清肺饮合五苓散加活血化瘀药，如：白茯苓、黄芩、麦冬、栀子、车前子、猪苓、泽泻、当归、川芎、川牛膝、三棱、莪术、土元、地龙。如兼外感风热时可用桑菊饮合五苓散加活血化瘀药，如：桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、薄荷、芦根、甘草、茯苓、猪苓、泽泻、白术、当归、川芎、三棱、莪术、地龙、川牛膝。外感温燥时可用桑杏汤合五苓散加活血化瘀药，如：桑叶、淡豆豉、杏仁、沙参、贝母、栀子皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、川芎、川牛膝、三棱、莪术、地龙。外感凉燥时可用杏苏散合五苓散加活血化瘀药，如：杏仁、苏叶、桔梗、半夏、茯苓、陈皮、枳壳、甘草、茯苓、猪苓、泽泻、当归、川芎、三棱、莪术、川牛膝。兼肺气虚时可用补肺汤合五苓散加活血化瘀药，如：党参、黄芪、五味子、熟地、桑白皮、紫菀、茯苓、泽泻、猪苓、当归、川芎、三棱、莪术、地龙、土元、川牛膝。总的治疗法则可归纳为：宣肺利湿，活血化瘀。如本院临方制剂利湿消肿汤加减，组成：白术、萆薢、生黄芪、麻黄、益母草、白茯苓、车前子、生地、黄柏、泽泻、山茱萸、忍冬藤、三棱、莪术等。

1.2心《素问·六节藏象论篇》云：“心者，生之本，神之变；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”[1]心与此病的关系体现在：①外伤直接损伤股骨头血运，骨络受阻，而成此病。②间接的外伤引起血溢脉外，游离脂肪酸增加，应急反应引起激素水平失衡，血管痉挛，血流阻力增加，血液粘稠度增加，促进微栓子的形成，血行迟滞，经脉气血瘀阻，促进或加重股骨头的经脉痹阻。③内伤七情，气机失常。气盛血溢，气郁血滞，由气及血，血脉瘀阻，阻痹骨络，形成缺血性骨坏死。④外感六淫。寒性收引，湿邪黏滞，易于阻痹经脉，影响气血运行。风、热、火、暑迫血妄行，血溢于脉外，阻滞血行。暑为湿热相合，煎熬津血聚湿为痰，痰浊阻痹经脉亦形成骨络阻痹。治法：通行气血，活血化瘀，振奋心阳。方药：桃红四物汤加减：当归、川芎、赤芍、熟地、桃仁、红花、桂枝、甘草等。院内制剂骨病回生丸（豫药制字Z20130203）[7]组成：三七、丹参、土鳖虫、制穿山甲、制没药、鳖甲、全蝎、僵蚕、蜈蚣、党参、黄芪、当归等。骨痹康复胶囊（豫药制字Z04010267）组成：制没药、西红花、金钱白花蛇、血竭、杜仲、川芎等。活络祛痛丸组成：麝香、马钱子、胆南星、血竭、大黄、制附子、黄柏、黄连、柴胡等。

1.3肝《素问.六节藏象论篇第九》云：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”。[1]肝，主筋，藏血，肝血充则血有所藏，气血通利，筋脉柔和，行走自如。肝血不足，筋脉失柔，则使股骨头坏死病人肌肉僵硬，筋膜挛缩。治法：养血柔肝，活血化瘀。处方：补肝汤，药用木瓜、甘草、枣仁、当归、川芎、白芍、熟地。院内制剂：补骨丸（豫药制字Z04010269；药用：当归、三七、制乳香、威灵仙、降香、鹿茸、鸡血藤、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、骨碎补、巴戟天等）。骨蚀再造丸（豫药制字Z20120838；药用：当归、丹参、红花、穿山甲、鸡血藤、三七、制没药、木瓜、杜仲、五加皮、续断、党参等）。

1.4脾《素问·太阴阳明论篇》云：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”[1]。脾统血，主四肢，运化水谷精微，与胃相辅相成。脾滋养先天肾精，化育后天之精，以供人体能量。今脾失健运，升清降浊功能失调，聚气为湿、为饮、为痰，阻碍血行，痰久瘀而生热，湿热流注于经脉、关节，阻碍血行。脾气不足，后天精微乏源，五脏无所收受；即所谓脾病而五脏皆摇。非但股骨头缺乏营养，四肢瘦削，精力疲乏，且肾精乏源，主骨之力衰。脾主四肢，脾胃的功能健运正常，四肢禀受如常，四肢健壮。反言之，四肢的运动亦能促进脾胃的运化。所以说，股骨头坏死病人在恢复期，四肢的功能锻炼是很重要的。治法：补益脾胃，健运四肢。方药：四君子汤加减。药用：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮。院内制剂：骨病回生丸（方见上）、骨蚀再造丸（方见上）。

1.5肾肾主骨，生髓，其华在发。肾藏精，精血互化。若肾虚，肾髓空，骨失所养，则易损伤。现代医学所言骨质疏松，已知为骨坏死的病理基础[8]。《素问·宣明五气篇》云：“久行伤筋，……久立伤骨”。在股骨头缺血性坏死病人中，明确拄双拐、牵引的重要性，其目的是为了减轻股骨头受压的情况。治法：补肾健骨，益精养髓。方药：左归丸、右归丸加减，药用：熟地、山药、山茱萸、鹿角胶、枸杞子、川牛膝、龟板、菟丝子。院内制剂：骨蚀再造丸（方见上）、补骨丸（方见上）。

股骨头缺血性坏死是一个局部的病变，治疗一定要着眼于整体。股骨头缺血性坏死是需要静养的疾病，但绝不能坐着或静卧不动。患者可以做不负重的功能锻炼及按摩，放松髋关节周围的软组织，促进局部气血的正常运行，达到活血化瘀、通络止痛的作用。久立伤骨，治疗股骨头缺血性坏死过程中，严格拄双拐、牵引，以减轻髋关节腔内股骨头的压力。股骨头缺血性坏死初中期，活血化瘀药贯串全程，这也正是心主血脉，气血通利重要性的具体体现。

而肝脾肾功能的盛衰，直接关系本病的轻重。初中期活血化瘀药为主，养肝、脾、肾为辅。方药：桃红四物汤加左归丸或右归丸。再如院内制剂：骨病回生丸、骨蚀再造丸、补骨丸、骨痹康复胶囊。中后期治疗以补肝、脾、肾为主，活血化瘀为辅。方药：左归丸或右归丸、四君子汤加活血化瘀药。院内制剂如：骨蚀再造丸、补骨丸、骨痹康复胶囊、骨坏死康复汤（天门冬、麦门冬、菟丝子、怀牛膝、杜仲、黄芪、何首乌、巴戟天、棕熊、鹿茸、龟板、当归、五加皮、肉苁蓉、熟地、补骨脂、山药、山茱萸、枸杞、泽泻等）。

2病案举例

患者王某，男，36岁，2014年2月16日初次就诊。来诉双髋关节间歇性疼痛半年，加重1月。半年前，无明显诱因突发双髋关节疼痛，未予治疗，以后每于劳累后症状加重。近1月来疼痛加重明显，恶寒重发热轻，跛行。查体：双腹股沟压痛明显，双侧“4”字实验阳性，舌暗红，苔白滑，脉浮紧。实验室检查：血常规、肝、肾功能无异常。MRI：T1加权像双股头面信号混杂，T2加权像双侧股骨头骨髓水肿，双髋关节腔大量积液。X线示：双股骨头头面平滑，股骨头密度不均匀，髋关节间隙正常。病机：素体阳虚，寒湿闭阻经脉，今又寒邪束表，病情加重。辨证：风寒束肺，宣肃失常，寒湿痹阻经脉。中医诊断：骨蚀（寒凝痰湿证）；西医诊断：双侧股骨头缺血性坏死；双髋关节滑膜炎；双侧股骨头骨髓水肿。治法：宣肺利湿，活血化瘀。处方：三拗汤、五苓散合桃红四物汤加减。麻黄10g，杏仁10g，甘草9g，桂枝10g，白茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，生白术10g，桃仁10g，红花10g，三棱10g，莪术10g，当归10g，川芎10g，地龙15g。5剂，水煎分2次饭后温服，每日1剂，避风寒，忌生冷之食物。

2014年2月22日复诊，服上5剂后主症悉减，未见不适，守方5剂，服法同上。

2014年2月28日复诊，服上5剂后，恶寒发热消失，双髋关节疼痛进一步减轻。查体：双腹股沟压痛减轻，双“4”字实验仍见阳性，舌质暗红，苔白滑，脉沉缓。病机分析：肺寒表症已消，仍有寒湿痹阻经脉，骨络失养。病涉五脏，治疗应活血化瘀、散寒祛湿为主，调补五脏为辅。处方：骨病回生丸、骨蚀再造丸、骨痹康复胶囊、利湿消肿汤各90天。用法：骨痹康复胶囊0.9g每次，日三次饭后服；其他各9g每次，日三次，饭后服。禁食辛辣，油腻之品。严格拄双拐，勿负重，下肢皮牵引，功能锻炼，定期复查肝肾功能、血脂、血糖、双髋关节MRI。2014年6月2日复诊，服上方后，疼痛进一步减轻，双腹股沟压痛消失，双侧“4”字实验阳性。MRI：双股骨头信号混杂，双关节腔积液消失。X线与上次对比示：双股头面如前，密度较前均匀，关节间隙如前。血常规、血脂、血糖、肝、肾功能正常。舌暗，苔白，脉沉。病机分析：病仍处初中期治疗阶段，属于寒湿瘀阻，肝、脾、肾亏虚。治以散寒祛湿、通络化瘀、调补肝、脾、肾。处方：骨病回生丸、骨蚀再造丸、骨痹康复胶囊各90天。用法禁忌医嘱同上。2014年12月5日复诊，服上方后，疼痛进一步减轻，双侧“4”字实验阳性。X线与上次对比示：双股骨头面如前，密度较前均匀，关节间隙如前。血常规、血脂、血糖、肝、肾功能正常。舌质深红，苔白，脉沉。病机分析：病处中后期治疗阶段，属于寒湿痹阻，肝、脾、肾亏虚。治以补肝、脾、肾为主，化瘀通络为辅。处方：补骨丸、骨蚀再造丸、骨痹康复胶囊各90天。用法、禁忌，医嘱同上。2015年6月5日复诊，服上方后，疼痛消失，双下肢活动自如。X线与上次比较：头面如前，密度较前均匀，关节间隙如常。血常规、血糖、肝、肾功能正常。舌质红，苔薄白，脉沉。病情已愈，服右归丸6g，日三次，饭前口服，稳固疗效。

按：本病为骨疾，而骨小梁的生长，3个月X线上可显变化，因此我院以3个月为一疗程摄片检查了解病情。股骨头缺血性坏死病及五脏，早期出现髋关节滑膜炎时，症状表现以肺功能失调为主，故以治肺为主，兼调它脏。滑膜炎症状改善后，以活血化瘀通经络治心为主，兼调它脏。中后期，则以补益肝、脾、肾为主，化瘀通络为辅；配合功能锻炼、拄拐、牵引等。

参考文献

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[8]刘尚礼，刘永轶.骨坏死基础与临床[M].1版.北京：人民军医出版社，2008：81.

（收稿日期：2016.03.08）