两种肠内营养方式对卒中患者声门下吸引分泌物的影响

2016-06-22宫兵兵臧丽丽刘桂霞唐亚男

实用医药杂志 2016年5期

宫兵兵，张　旋，臧丽丽，刘桂霞，唐亚男

宫兵兵，张旋，臧丽丽，刘桂霞，唐亚男

[关键词]屈氏韧带后空肠喂养；卒中；持续声门下吸引；分泌物；气囊压力

分泌物的误吸现在被认为是气管插管以及气管切开患者发生医源性肺炎及呼吸机相关性肺炎的主要原因[1]。可吸引气管导管通过气囊上方开口可以有效清除声门下间隙的分泌物，预防和减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生[2]。鼻胃管的患者易发生反流、误吸及呼吸机相关性肺炎，屈氏韧带后空肠喂养可以有效地减少患者反流、误吸的发生率[3]。对人工气道的患者使用声门下可吸引的气管插管或气管切开套管，观察不同肠内营养方式对患者分泌物的影响。探讨屈氏韧带后空肠喂养的患者与胃内喂养相比较，在行声门下吸引时能否使患者声门下吸引物的量减少，同时减少对患者的刺激，为此，笔者做了相关研究，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取笔者所在医院2012年11月—2014年11月行气管切开或气管插管且使用了声门下吸引气管导管、行机械通气的成年卒中患者60例，按照随机数字表分为观察组和对照组各30例，两组患者的入选标准：（1）成年卒中患者，年龄18～80岁。（2）患者经鼻胃管、空肠管行肠内营养且建立人工气道行机械通气时间＞1周。所有患者均告知研究目的及过程，知情同意。排除标准：声门下分泌物量多，需行持续声门下吸引的患者。

1.2方法

1.2.1材料声门下可吸引气管切开套管（Tracheostomy tubes，COVIDIEN公司生产），声门下可吸引气管插管（TaperGuard Eeac Orai Tracheal Tube，COVIDIEN公司生产），一次性鼻胃管（纽迪希亚制药有限公司生产），螺旋形鼻空肠管（纽迪希亚制药有限公司生产）。

1.2.2操作方法所有患者置胃管、鼻肠管及声门下吸引的操作均由经培训后的专业护士统一进行。对照组采用鼻胃管行肠内营养，置管方法依据济南军区总医院操作流程，观察组采用螺旋形鼻空肠管行肠内营养，置管方法选用侧卧位胃内注气法[4]，具体方法是先将鼻肠管放置到胃内，然后协助患者取右侧卧位，用60 ml注射器注入10 ml/kg的气体（最多不超过500 ml）后，继续将鼻肠管缓缓送至幽门标记处，快速注入20 ml空气，再听诊有无气过水声（如无气过水声，则鼻肠管可能已进入十二指肠）；初步确定后，向鼻肠管内注入20 ml生理盐水后抽出引导丝。当鼻肠管到幽门标记时改为每前进1cm注入5～10 ml空气，当注入5～10 ml空气而回抽空气＜2 ml时，提示已通过幽门。两组患者均采用间断吸引法吸引声门下分泌物，即声门下吸引1次/ 4h，两组患者声门下吸引压力均为-15～-20 kPa[1]，并采用气囊压力表检测气囊压力，注气校正1次/ 4h，使气囊压力在安全范围内[5]。比较两组患者声门下吸引日吸引总量，并观察声门下吸引对两组患者影响，观察时间为患者建立人工气道行机械通气、置喂养管后7 d。

1.2.3观察指标主要为日吸引总量和患者的咳嗽反射频次。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，应用Scheff 6进行多个率的两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组不同肠内营养方式声门下吸引分泌物的量经Χ2检验，可认为两组不同肠内营养方式声门下吸引对患者咳嗽反射频次的差异有统计学意义（P＜0.001），观察组患者咳嗽反射频次与对照组相比有显著下降（3.33％vs 30.0％）。两组日吸引总量的差异有统计学意义（P＜0.001），观察组患者日吸引总量显著低于对照组（120±10.1 vs 540±13.6）。见表1。

表1　两组不同肠内营养方式声门下吸引分泌物对患者的影响及日吸引总量的比较

3　讨论

急性脑卒中患者约30％～65％有吞咽障碍[6]，主要是吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性延髓性麻痹或双侧皮质脑干束损害所致的假性延髓性麻痹，从而使患者口腔及胃肠道的分泌物增多，由于人工呼吸道的建立，直接损害口咽部及下呼吸道的屏障作用，加上留置鼻胃管行肠内营养，减弱了食管下端括约肌功能和吞咽反射，使胃反射抑制，排空延迟，胃肠张力降低，增加了胃、食管反流的发生，易发生误吸[7]，这些胃肠道反流物及咽喉部分泌物含有大量的细菌，滞留、沉积于气管导管的气囊上方，易引发呼吸机相关性肺炎[8]。利用声门下可吸引技术可以直接吸出患者气囊上方的滞留物，鼻空肠管可通过幽门到达屈氏韧带，与鼻胃管喂养相比较可以减少声门下分泌物的量，有效地降低了VAP的发生率。

屈氏韧带后空肠喂养的患者行声门下吸引时对患者的影响要小于胃内喂养的患者。螺旋形鼻空肠管是聚氨酯材料，属于惰性亲水型材质，内径为2mm，外径为2.7mm，管径细且柔顺易曲，对胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道头部圆形，可防止损伤胃肠道黏膜[9]，对机体无明显刺激，患者耐受性好。而一次性鼻胃管管径较粗，直径为4.67mm，对患者的刺激性大，所以屈氏韧带后空肠喂养与胃内喂养相比，在行声门下吸引时对患者的咳嗽反射小，增加了患者的舒适度。

使用声门下可吸引的气管插管或气管切开套管可以通过负压吸引直接吸出积聚在气囊上方的分泌物，减少人工气道患者气囊上方口腔分泌物、胃肠道反流、误吸物的滞留，从而降低了VAP的发生率，它是根据国内外最新制定的以循证医学为依据的VAP防治指南[7]，属于A级推荐。

合适的气囊压是有效实施持续声门下吸引的前提和保证。气囊压力＜20 cmH2O，气囊、管壁上的滞留物易发生渗漏，造成VAP的发生，压力＞30 cmH2O，会使气囊周围气道黏膜血流受阻，造成黏膜损伤，人工气道患者气囊压力需保持在25～30 cmH2O（A级推荐）。

该研究结果显示，屈氏韧带后空肠喂养比胃内喂养的患者行声门下吸引时吸引出的分泌物少，并且由于鼻肠管管径细且柔顺易曲，减少了因对患者的刺激而引起的咳嗽等不适反应，增加了患者的舒适度，应在临床上加以推广。由于研究样本量的限制，该研究存在一定的局限性，在今后的临床、研究工作中，本科室将进行后续研究，致力于肠内营养方式的改善，为患者提供更好的服务。

参考文献

[1]来纯云，刘英.不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较[J].解放军护理杂志，2010，9B（27）：1392-1393.

[2]赵丽萍，来纯云.可吸引气管套管不同吸引方式吸引声门下间隙分泌物的效果[J].解放军护理杂志，2014，31（13）：69-70.

[3]臧丽丽，曹秉振，周兰月，等.螺旋形鼻肠管床旁盲插技术在重症卒中患者预防误吸中的应用研究[N].中国医药导报，2013，10（28）：118-120.

[4]刘芳，壮楠辉，肖树芹.重症患者盲插鼻肠管的研究进展[J].解放军护理杂志，2013，30（4）：30-33.

[5]赵静月，赵向琴，蒋芳琴，等.重症监护病房人工气道气囊压力连续监测的方法探究[J].护士进修杂志，2007，22（5）：397-398.

[6]吴蔚然，韦军民.老年临床营养学[M].北京：人民卫生出版社，2011：216.

[7]胡文琳，张伟英.经口气管插管患者行持续声门下吸引的研究进展[J].解放军护理杂志，2014，31（1）：43-45.

[8]杨小妹，席淑华，岳立萍.气囊上滞留物间歇吸引降低呼吸机相关肺炎的发病率[J].解放军护理杂志，2008，25（2A）：13-14.

[9]王胜花.螺旋型鼻肠管与鼻胃管同时应用于颅脑损伤患者的护理[J].解放军护理杂志，2012，29（6A）：46-48.

[2015-11-12收稿，2015-12-11修回]

[本文编辑：吴蓉]