问题为导向的教学（PBL）结合模拟教学在重症医学教学中的应用*

2016-06-22黄絮尹培刚易丽李敏段军王书鹏

中国医学创新 2016年11期

黄絮尹培刚易丽李敏段军王书鹏

黄絮①尹培刚①易丽①李敏①段军①王书鹏①

【摘要】目的：探讨问题为导向的教学（PBL）结合模拟教学对轮转重症医学科住院医师的教学效果。方法：选取2014年9月-2015年4月在本院重症医学科轮转的48名住院医师作为研究对象，随机分为传统教学组与PBL+模拟教学组，每组24名。传统教学组为住院医师轮转期间科室正常查房讲课等教学方法，PBL+模拟教学组为除科室正常查房外增设2周/次PBL教学及模拟教学。教学前后采用问卷调查、模拟人考核等对教学效果进行评估比较。结果：问卷调查结果显示：教学前两组在教学方法、学习兴趣、自学能力及团队协作等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）；教学后两组在教学方法、学习兴趣、自学能力及团队协作方面均有提高，其中PBL+模拟教学组在教学方法上与传统教学组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。模拟病例考核结果显示：两组在教学后的模拟考核成绩均明显优于教学前，除判断病情是否好转比较差异无统计学意义外，其余教学后PBL+模拟教学组的模拟病例评分均明显高于传统教学组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：PBL结合模拟教学能够提高轮转住院医师的学习积极性、临床综合处理能力和团队协作能力，值得临床推广。

【关键词】以问题为导向的教学；模拟教学；重症医学；临床教学

First-author’s address：China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

重症医学科患者均为急危重症，诊疗活动往往涉及患者的生命安全问题，患者家属维权意识逐年增加、对低年资医生的信任度下降，导致住院医师在ICU内处理危重患者的能力和动手能力日益下降。重症医学的教学途径常年以带教老师讲课和查房为主，这种相对单一的教学模式很难满足重症医学的需求。问题为导向的教学（problem-based learning，PBL）与模拟教学在医学院校和其他领域已经有了成熟的应用［1-3］，但在重症医学领域的相关研究尚较少。本研究拟以这两种新型教学模式对轮转ICU住院医师进行培训，以观察临床教学效果现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年9月-2015年4月在本院重症医学科轮转的住院医师48名作为研究对象，按照随机数字法分为传统教学组与PBL+模拟教学组，每组24名。两组住院医师均由高年资中级职称教师带教，在年龄、性别、文化程度、课前模拟考试成绩等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，具有可比性。

表1　两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1摸底问卷及考核在住院医师分组前对住院医师进行摸底问卷，内容包括对PBL教学和模拟教学的认知度、主动学习的兴趣、对学习能力的评价、对学习效果的评价、对医患沟通的了解和对团队协作的理解等，并对所有入组住院医师进行模拟病例考核，记录考核成绩。为了保证所有PBL+模拟教学组住院医师获得同等的师资，对参加本研究的5名高年资主治医师进行PBL教学和模拟教学的相关培训。

1.2.2PBL+模拟教学组及传统教学组的教学过程 PBL+模拟教学组教学过程如下，（1）PBL教学：①带教老师以教学大纲的要求为蓝本，结合当时病房的典型病例，事先准备PBL案例，所有带教老师进行课前集体备课和讨论。本课题选择休克和急性呼吸衰竭两种常见危重病例作为PBL教学案例，PBL案例分为3部分，将每个案例在第1次PBL时发给住院医师，住院医师每3～4人为一组，要求每位住院医师针对案例内容提出与诊断相关的问题，由专人对问题进行分配，通过查阅参考文献，在第2次PBL讨论时提出问题并讨论解答。第2次PBL同时提出治疗相关问题，第3次PBL进行解答和整个病例的总结。②讨论阶段：进行PBL讨论时，住院医师把自己查到的信息与大家分享，并通过补充讨论得到各问题的答案。讨论结束后每位住院医师对讨论结果进行完整总结，带教老师对关键问题和知识点进行点评；（2）模拟教学：住院医师对该PBL病例学习结束后，次周在本院模拟人上进行类似病例的模拟演练，演练内容包括病情危重程度的快速判断和处理、鉴别诊断、医患沟通、团队协作等；（3）归纳总结：带教老师与住院医师将PBL案例和模拟病例相关的的学习目标和问题进行回顾总结，反馈学习情况；（4）教学效果评价：PBL+模拟教学开始前后对两组住院医师进行模拟人考核和问卷调查，问卷调查从教学方法、学习兴趣、自学能力及团队协作等方面进行评估。传统教学组为5 d/周上级医师查房，1次/周教学查房和1次/周小讲课。

1.3统计学处理采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组住院医师教学前后调查问卷结果比较本次研究共发放问卷96份，其中入科摸底调查问卷48份，轮转结束前调查问卷48份，收回有效问卷96份，有效回收率为100%。教学前，两组在教学方法、学习兴趣、自学能力和团队协作等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；教学后，除讨论或讲课时集中精力、能够上网检索相关资料及与他人很好合作比较无差异，其余各方面PBL+模拟教学组均不同程度高于传统教学组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2～3。

2.2两组住院医师轮转开始及结束时模拟考核结果比较在轮转开始时进行的模拟病例考核中，两组各项考核成绩比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；轮转结束后，除判断病情是否好转比较无差异外，其余各项考核成绩PBL+模拟教学组均优于传统教学组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4～5。

表2　两组住院医师教学前调查问卷结果比较例（%）

续表2

表3　两组住院医师教学后调查问卷结果比较例（%）

续表3

表4　两组住院医师轮转开始时模拟考核结果比较（±s）分

心肺复苏（5分）PBL+模拟教学组（n=24）　2.7±0.62　2.3±0.99　4.3±0.96　4.5±1.25　2.8±0.74　3.3±0.70传统教学组（n=24）　2.6±0.65　2.3±0.69　4.1±1.08　4.4±1.06　2.8±0.70　3.2±0.83 t值　0.454　-0.169　0.707　0.249　-0.401　0.562 P值　0.652　0.866　0.483　0.804　0.690　0.577组别知识点关键病史采集（5分）快速重点查体（5分）呼吸衰竭的鉴别（10分）休克的鉴别（10分）休克的容量复苏（5分）

续表4

表5　两组住院医师轮转结束模拟考核结果比较（±s）分

心肺复苏（5分）PBL+模拟教学组（n=24）　3.8±0.74　3.7±0.81　7.7±0.69　7.6±0.77　4.4±0.58　4.6±0.50传统教学组（n=24）　2.9±0.65　2.8±0.59　6.1±0.83　6.6±0.82　3.2±0.72　3.8±0.72 t值　4.143　4.499　5.106　6.367　6.194　4.410 P值　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01组别知识点关键病史采集（5分）快速重点查体（5分）呼吸衰竭的鉴别（10分）休克的鉴别（10分）休克的容量复苏（5分）

续表5

3　讨论

重症医学科患者病情相对危重，诊疗活动往往涉及患者的生命安全，容易发生医患纠纷，带教老师常常同时担负着繁重的临床工作，因此，轮转重症医学科住院医师的教学工作存在着诸多不足。目前在教学医院重症医学科轮转住院医师的学习途径主要包括：（1）管理患者；（2）听取各级查房及科内讲课；（3）自学。这几种途径既不能保证让住院医师真正管理到轮转要求的病种，学习方式也比较被动，动手机会少。因此住院医师一方面学习的主观能动性不强，理论知识难以联系实际，另一方面动手能力差，缺乏团队协作能力。

本研究调查问卷显示，在PBL和模拟教学后，研究组的住院医师不仅对这两种教学方法有了深入的认识，而且在学习兴趣、自学能力和团队协作方面均有了明显提高。反之，传统教学方法的住院医师在轮转ICU前后在上述各方面的变化并不明显，这与国外的研究结果是一致的［4-6］。PBL是一种以问题为核心，使学生在主动提出问题解决问题的过程中获得综合性知识和技能的教学模式［7-8］。ICU开展PBL模式很好的解决了未真正管理典型案例和住院医师学习缺乏主观能动性的问题。模拟教学是一门利用模拟技术和高仿真模拟人进行真实场景再现的教学方式。该教学方式不仅可以提供安全的环境，避免了轮转住院医师由于经验或技术缺乏而可能对患者造成的伤害，而且通过模拟场景帮助住院医师逐渐过渡到更为复杂的临床挑战，同时通过医师体验式学习，形成性评价和反馈，锻炼其解决紧急危重情况、医患沟通、团队协作等能力，是搭建ICU理论与临床实践的桥梁［4，9-12］。以往PBL教学和模拟教学往往应用于医学院的学生和实践技能操作（如CPR、各种有创操作）的培训，在医学院、急诊或麻醉科应用较多［13-15］，而重症医学领域应用相对较少［16-17］。而ICU患者的危重性和环境的特殊性，恰好可以充分发挥上述两种教学方法的优势，使得这两种教学方法应用于崭新的领域，开拓教学方法的新思路。

在检验两组住院医师学习效果的模拟考核中，笔者也发现，经过PBL和模拟培训的住院医师无论是相关知识点的掌握、关键决策的把握、还是团队协作能力方面均较传统教学组有所提高。考虑一方面与PBL和模拟教学组在轮转期间接受的教学时长更长、考核的模拟场景对于PBL和模拟教学组更为熟悉有关，但更重要的是教学方法的多样性和创新性。PBL和模拟教学组的教学内容均以住院医师为中心进行自我提问、自我搜索、自我讨论和自我总结，指导老师监督住院医师是否掌握了相关的知识点和关键问题，一方面发挥了住院医师的主观能动性和教师的监督指导作用；另一方面，全员参与的形式使得每位住院医师均需进行相关内容的准备和发言，最后，自我总结的过程使住院医师对ICU常见病例有了完整的深入理解。大约40年前已有研究显示利用学习资源自学的医学生与听课的学生比较学习更有效，而且相对于听大课这种传统的教学方式，PBL教学的讨论分享模式也使得学生的知识记忆更牢固［18-19］。模拟病例和场景更容易使住院医师进入角色，逼真的场景使得主诊医师必须在短时间内作出临床决策，以小组为单位对危重患者进行诊治也提高了住院医师救治患者的积极性和综合处理能力，大大的提高了团队的信息沟通和协作能力，而且经过模拟场景的培训后学员对ICU知识和技能的掌握更为长久［20-21］。

但本研究亦仍存在一定的缺陷。首先，相对于传统教学模式，PBL和模拟教学组在教学时间方面长于传统教学组，医疗资源的分配并不均衡，这可能导致研究结果的差异。其次，新型教学模式虽然提供了更多的教学资源，但也在一定程度上增加了教师的工作量；最后，我们提供的教学案例偏少，相对于住院医师的教学大纲要求还有一定的差距，更多内容仍有待于其他传统教学模式的补充。

综上所述，PBL和模拟教学的结合符合重症医学的临床教学特点，不仅在一定程度上缓解了医疗资源不足的矛盾，也能够进一步提升住院医师的学习主动性和积极性、更牢固的掌握相关专业知识、提高综合诊治危重症的能力，更懂得团队协作在抢救危重症中的地位，具有充分的可行性和必要性。但是由于教师资源有限，PBL与模拟教学仍要结合平素的查房、讲课等多种形式进行。未来如何更好的将PBL整合到日常的查房中，如何制定规范化的临床模拟案例，如何将模拟更贴近于临床，值得我们进一步研究。

参考文献

［1］IRimal J，Paudel B H，Shrestha A.Introduction of problem-based learning in undergraduate dentistry program in Nepal［J］.Int J Appl Basic Med Res，2015，5（Suppl 1）：S45-49.

［2］McCarlie V W，Orr DL 2nd.Health science education： Reviewing a framework for problem-based learning［J］.J Dent Educ，2010，74（5）：480-488.

［3］陈卫昌，周金懿，丁晓林，等.ECS模拟教学在急救医学教学中的初步应用体会［J］.中国医学创新，2011，8（3）：166-167.

［4］Cook D A，Hatala R，Brydges R，et al.Technology-enhanced simulation for health professions education：a systematic review and meta-analysis［J］.JAMA，2011，306（9）：978-988.

［5］Meurling L，Hedman L，Sandahl C，et al.Systematic simulationbased team training in a Swedish intensive care unit：a diverse response among critical care professions［J］.BMJ Qual Saf，2013，22（6）：485-494.

［6］Sandahl C，Gustafsson H，Wallin C J，et al.Simulation team training for improved teamwork in an intensive care unit［J］.Int J Health Care Qual Assur，2013，26（2）：174-188.

［7］Bate E，Hommes J，Duvivier R，et al.Problem-based learning （PBL）：getting the most out of your students-their roles and responsibilities：AMEE Guide No.84［J］.Med Teach，2014，36 （1）：1-12.

［8］Savery J R.Overview of problem-based learning：definitions and distinctions［J］.Interdiscip J Probl Based Learn，2006，1（1）：9-20.

［9］Musacchio M J Jr，Smith A P，McNeal C A，et al.Neuro-critical care skills training using a human patient simulator［J］.Neurocrit Care，2010，13（2）：169-175.

［10］Szmuilowicz E，Neely K J，Sharma RK，et al.Improving residents' code status discussion skills：a randomized trial［J］.J Palliat Med，2012，15（7）：768-774.

［11］Issenberg S B，McGaghie W C，Hart I R，et al.Simulation technology for health care professional skills training and assessment［J］.JAMA，1999，304（8）：861-866.

［12］Akaike M，Fukutomi M，Nagamune M，et al.Simulation-based medical education in clinical skills laboratory［J］.J Med Invest，2012，59（1-2）：28-35.

［13］Sørensen J L，van der Vleuten C，Rosthøj S，et al.Simulationbased multiprofessional obstetric anaesthesia training conducted in situ versus off-site leads to similar individual and team outcomes：a randomised educational trial［J］.BMJ Open，2015，6，5（10）：e008 344.

［14］Song Y，Oh J，Chee Y，et al.Effectiveness of chest compression feedback during cardiopulmonary resuscitation in lateral tilted and semirecumbent positions：a randomised controlled simulation study［J］.Anaesthesia，2015，70（11）：1235-1241.

［15］Barsuk J H，Cohen E R，McGaghie W C，et al.Longterm retention of central venous catheter insertion skills after simulation-based mastery learning［J］.Acad Med，2010，85 （suppl 10）：9-12.

［16］Cox C E，Carson S S，Ely E W，et al.Effectiveness of medical resident education in mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，167（1）：32-38.

［17］Singer B D，Corbridge T C，Schroedl C J，et al.First-year residents outperform third-year residents after simulation-based education in critical care medicine［J］.Simul Healthc，2013，8 （2）：67-71.

［18］Harden R M，Lever R，Dunn W R，et al.An experiment involving substitution of tape/slide programmes for lectures［J］.Lancet，1969，1（7601）：933-935.

［19］Neville A J.Problem-based learning and medical education forty years on a review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

［20］Schroedl C J，Corbridge T C，Cohen E R，et al.Use of simulation-based education to improve resident learning and patient care in the medical intensive care unit：a randomized trial［J］.J Crit Care，2012，27（2）：e7-e13.

［21］Moazed F，Cohen E R，Furiasse N，et al.Retention of critical care skills after simulation-based mastery learning［J］.J Grad Med Educ，2013，5（3）：458-463.

Application of Problem Based Teaching （PBL） Combined with Simulation Teaching in Intensive Medicine Teaching

HUANG Xu，YIN Pei-gang，YI Li，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：081-086

【Abstract】Objective：To discuss on problem based teaching （PBL） combined with the simulation teaching residency teaching effect of rotation in ICU.Method：A total of 48 residents in our hospital of severe medicalrotation from September 2014 to April 2015 as the research objects，randomly divided into the traditional teaching group and PBL+simulation teaching group，each group had 24 residents.The traditional teaching group for residency rotation during normal rounds lecture teaching methods such as department，PBL+simulation teaching group in department of normal rounds added 2 weeks a time PBL teaching and simulation teaching.Before and after teaching，the teaching effects were evaluated by questionnaire and simulation.Result：The results of the questionnaire survey showed that there were no significant differences in teaching methods，learning interest，learning ability and team work in two groups.After teaching，the teaching methods，learning interest，self learning ability and team cooperation were all improved in the two groups，PBL+simulation teaching group of the teaching methods were higher than the tradition group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The simulation results showed that the two groups in the teaching of simulation test scores were significantly better than before teaching，except for judging whether the condition was improved（P＞0.05），the PBL+simulation teaching group of the simulated case scores were significantly higher than the traditional teaching group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusions：PBL combined with simulation teaching can promote the students' team work spirit，clinical skills and comprehensive clinical capacity in critical care medicine teaching，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】Problem based learning； Simulation training； Critical care medicine； Clinical teaching

*基金项目：北京中医药大学教育科学研究课题（XJY14054）①卫计委中日友好医院北京 100029

通信作者：黄絮

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.024

收稿日期：（2015-12-25）（本文编辑：李颖）