应用MSCTA对急性脑梗死与颈动脉粥样硬化的关系研究*

陈更瑞梁萍方华盛邓琳



应用MSCTA对急性脑梗死与颈动脉粥样硬化的关系研究*

陈更瑞①梁萍①方华盛①邓琳①

【摘要】目的：应用MSCTA检查分析急性脑梗死与颈动脉粥样硬化的关系。方法：对95例急性脑梗死患者行颈动脉MSCT血管成像检查，根据诊断分为脑梗死灶侧颈动脉组（研究组）和对照侧颈动脉组（对照组），分析脑梗死病灶侧颈动脉斑块的性质及管腔狭窄程度。结果：研究组95支颈动脉中，80支（84.2%）出现粥样硬化，对照组95支颈动脉中，有40支（42.1%）发生粥样硬化，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。80支颈动脉粥样硬化中，软斑块28支，混合斑块18支，钙化斑块34支，易损斑块占57.5%（46/80），钙化斑块占42.5%（34/80）；管腔狭窄程度分布如下：正常30支，轻度狭窄30支，中度狭窄9支，重度狭窄4支，闭塞7支，中度及以上狭窄者占25.0%（20/80），轻度狭窄者占37.5%（30/80）。结论：病灶同侧颈动脉粥样硬化是急性脑梗死的重要危险因素，而易损斑块的存在会提高患病风险；MSCTA对早期筛查及诊断颈动脉粥样硬化斑块具有很好临床应用价值。

【关键词】脑梗死； 颈动脉； 动脉粥样硬化； X线计算机； 体层摄影术； 血管成像

①广西壮族自治区北海市人民医院 广西 北海 536000

First-author’s address：The People’s Hospital of Beihai City，Beihai 536000，China

缺血性脑卒中在临床上很常见，其中颈动脉粥样硬化是引起发病其中主要因素之一。随着多层螺旋CT血管成像（multislice spiral computed tomograic angiography，MSCTA）技术的发展，MSCTA能够清晰显示颈动脉粥样硬化斑块及管腔狭窄程度，对研究颈动脉粥样硬化与急性脑梗死的相关性提供了良好的客观依据。

1　资料与方法

1.1一般资料 搜集2012年12月-2014年4月本院神经内科收治急性颈内动脉供血区脑梗死患者95例，诊断均符合全国第四届脑血管病会议制度的标准，全部患者均经过磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）平扫及弥散加权像（diffusion weighted imaging，DWI）检查证实。排除标准：（1）出血性脑血管病；（2）脑外伤及心源性脑栓塞；（3）炎性反应、贫血及造血系统疾病，肝、肾疾病。其中男55例，女40例，年龄32～85岁，平均62岁。患者主要临床症状为头晕、头痛、一侧肢体麻木或偏瘫、口角歪斜等。所有患者均行MSCTA检查。根据诊断分为脑梗死灶侧颈动脉组（研究组）和对照侧颈动脉组（对照组）。

1.2检查方法 采用Philips Brilliance64多排螺旋CT扫描仪，扫描范围从主动脉弓至颅顶，连续容积扫描，扫描参数：管电压为120 kV，管电流100 mA/s，层厚0.9 mm，重建间隔0.9 mm。采用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂50～60 mL，注射速率5.0 mL/s，先平扫后进行增强扫描，选取主动脉弓层面为监测平面，自动触发启动扫描，将扫描原始图像传输至后处理工作站，进行血管重建，方法包括横断面图像及后处理技术，MSCTA后处理技术有：最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），多平面重建（multiplanar reformation，MPR），容积再现（volume rendering，VR）和曲面重建（curved planar reformation，CPR）。

1.3颈动脉狭窄程度测定及粥样硬化斑块测量方法 （1）按照北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCET）确定血管狭窄程度，狭窄率=［（狭窄远端直径-最小残余直径）/狭窄远端直径］×100%。狭窄程度分级为：无狭窄（0），轻度狭窄（0～29%），中度狭窄（30%～69%），重度狭窄（70%～99%），完全闭塞（100%）。（2）粥样硬化斑块测定：横断图像测定斑块CT值，把同一层面斑块的CT值大于正常管壁的CT值定为硬斑块，同一层面斑块CT值小于正常管壁的CT值定为软斑块［1］。钙化斑块为硬斑块，软、硬斑块同时存在定为混合斑块，软斑块及混合斑块归为易损斑块。

1.4统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料应用确切概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1颈动脉粥样硬化与急性脑梗死的关系 研究组95支颈动脉中（图1、3、5、7），出现粥样硬化颈动脉80支（84.2%），对照组95支颈动脉中（图2、4、6、8），40支（42.1%）出现粥样硬化，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2颈动脉粥样硬化斑块的性质 发生粥样硬化颈动脉80支中，软斑块28支（图2、4、8），混合斑块18支（图6），易损斑块46支，占57.5%（46/80），钙化斑块34支，占42.5%（34/80）。

2.3颈动脉狭窄程度 80支颈动脉粥样硬化，管腔狭窄程度分布如下：正常30支，轻度狭窄30支（图6、8），中度狭窄9支，重度狭窄4支，闭塞7支（图2、4），中度及以上狭窄者合计20支，占25.0%（20/80），轻度狭窄者占37.5%（30/80）。

图1　颅脑MRI横轴位DWI图像

图2　头颈部CTA冠状位MIP图像

图3　颅脑MRI横轴位DWI图像

图4　头颈部CTA冠状位MIP图像

图5　颅脑MRI横轴位DWI图像

图6　头颈部CTA矢状位MIP图像

图7　颅脑MRI横轴位DWI图像

图8　头颈部CTA矢状位MIP图像

3　讨论

动脉粥样硬化是一种慢性进行的多发性动脉内膜疾病，受累动脉弹性减弱，脆性增加，易于破裂，其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞，其基本病损就是粥样硬化［2］，在颈动脉粥样硬化的发生发展过程中，首先是内皮细胞损伤、血小板聚集、脂质沉积、释放血管活性物质，形成斑块，当斑块突入管腔时，由于富含脂质或管壁应力的增大，斑块发生破裂，暴露的脂质和胶原纤维可激活血小板，启动凝血反应形成血栓，是构成脑梗死的重要危险因素［3］。本研究中，急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化发生率高达84.2%，明显高于对照侧颈动脉者（仅为42.1%），表明病灶侧颈动脉粥样硬化与急性脑梗死存在相关性。目前对颈动脉粥样硬化引起缺血性脑梗死的机制中，以下几种比较公认的学说：（1）粥样硬化斑块直接阻塞血管，导致脑组织缺血；（2）不稳定斑块脱落，栓塞远端血管；（3）斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，形成血栓；（4）血管重度狭窄或闭塞造成血流灌注下降，导致分水岭区供血不足，形成边缘带梗塞或低灌注梗塞［3］。

一些影像学检查提示颈内动脉严重狭窄或闭塞的患者，其脑组织低灌注及梗死程度却并不严重，造成脑缺血程度不一致的原因非常复杂，但侧支循环代偿是其中的重要因素之一，良好的侧支循环可以保护脑组织，减轻脑缺血损害或防止卒中发生［4］。颜利辉［5］等研究结果也显示，随着颈内动脉动脉狭窄程度加重而累及大脑中动脉供血区，但当同侧后交通存在并可充分代偿时，可有效避免分水岭区发生梗死。本研究中，颈动脉管腔轻度狭窄发生急性脑梗死比例最高，占37.5%（30/80），而中度狭窄及以上者发生脑梗死的比例仅占25.0%（20/80），重度狭窄及闭塞11支，占13.8%（11/80）。说明颈动脉狭窄程度并不是脑梗死发生的主要独立原因，并不是管腔狭窄程度越高，发生急性脑梗死的比率越高。与上述研究结果相符。而朱宗明等［6］研究25例颈动脉斑块伴脑梗死中，一侧颈动脉管腔中、重度狭窄伴同侧脑梗死14例，占53.8%，与本研究结果不一致。而王嵇等［7］提出，单纯评价管腔狭窄程度来预测脑梗死具有局限性。

刘伟等［8］研究结果说明易损斑块是脑梗死发生、发展的重要危险因素，当粥样硬化斑块表面不规则或破裂时，随着血流对斑块的冲击，使斑块表面脂质疏松脱落成栓子进入血管，导致远端血管闭塞。动脉粥样硬化斑块一般分为钙化斑块和软斑块，软斑块又称易损斑块，易出现裂隙或溃疡，继发形成附壁血栓，导致血管狭窄或闭塞［9］。动脉粥样硬化慢性炎症所引起的斑块不稳定性以及随后血栓的形成占了脑梗死原因的40%～60%［10］。本研究中，46支出现易损斑块的颈动脉发生同侧脑梗死的比率为57.5%（46/80），远高于钙化斑块所占比率42.5%（34/80），说明易损斑块与急性脑梗死具有相关性，即易损斑块是非腔隙性脑梗死发生的独立危险因素［8］。刘国荣等［11］研究结果显示，易损斑块组脑血管事件发生率明显高于非易损斑块组。易损斑块富含脂质和坏死物质，极易出血及破裂，斑块破裂后，凝血成分暴露于血液中，血小板聚集和血栓形成，导致栓塞和局部脑动脉闭塞。因此，颈动脉粥样硬化斑块的形成对于脑梗塞的发生有着重要临床意义［12］。宋利宏等［13］也认为斑块的形态和成分比狭窄程度更有临床意义。作为单纯意义的独立因素，易损斑块引发脑梗死发生率57.5%，管腔重度狭窄及闭塞引发脑梗死发生率13.8%，两者相差明显，说明存在易损斑块较单纯钙化斑块所致管腔重度狭窄更容易引发脑梗死，与刘伟等［8］研究结果一致。当然，颈动脉粥样硬化越严重，软斑块出现越多，颈内动脉颅外段越狭窄，发生缺血性脑卒中的风险越高，即脑缺血症状与颈动脉狭窄和软斑块密切相关［14-15］。

MSCTA检查操作方便、快捷，无创伤性，能准确诊断颈动脉粥样硬化，不仅显示管腔狭窄程度，同时能清晰显示斑块性质，及早发现易损斑块，评估缺血性脑卒中发生的风险和选择治疗方案，为缺血性脑卒中的防治提供重要依据。因此，MSCTA对早期筛查及诊断颈动脉粥样硬化具有很好临床应用价值。

参考文献

［1］王林友，黎元，袁建军.MSCT血管造影评价老年性脑动脉粥样硬化斑块的分布及意义［J］.实用放射学杂志，2010，26 （10）：1414-1416.

［2］郭悦.彩超与经颅彩色多普勒联合检查对诊断颈动脉狭窄或闭塞的价值［J］.中国医学创新，2013，10（6）：95-96.

［3］何波，王元玲，李树清，等.急性缺血性脑卒中患者颈部动脉双源CT血管造影分析［J］.中国医学科学院学报，2010，32 （6）：634-639.

［4］耿海洋，李松柏，关丽明，等.一站式CT灌注成像评估单侧颈内动脉重度狭窄或闭塞患者颅内血流动力学改变及Willi环侧支循环情况［J］.放射学实践，2015，30（8）：811-816.

［5］颜利辉，戴真煜 ，姚立正，等.CT灌注成像联合CT血管造影评价颈内动脉或大脑中动脉狭窄患者脑血流灌注及Willis环结构对灌注分布的影响［J］.中国医学影像技术，2012，28 （3）：435-438.

［6］朱宗明，张宗军，陈宏伟，等.影像学检查对缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化斑块的研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，2010，12（4）：333-337.

［7］王嵇，赵辉林，曹烨，等.磁共振测定颈动脉粥样硬化特征与急性脑梗死的关系［J］.放射学实践，2012，27（12）：1320-1323.

［8］刘伟，吕国士.易损斑块与非腔隙性脑梗死的相关性研究［J］.中国医师进修杂志，2011，34（19）：8-12.

［9］李清锋，吴英宁，黄昌辉，等.167例缺血性脑血管病的多层螺旋CT血管造影分析［J］.中国介入影像与治疗学，2012，9 （8）：617-620.

［10］孟翀.脑梗死患者颈动脉粥样硬化及C反应蛋白水平的改变［J］.中国医学创新，2014，11（1）：136-137.

［11］刘国荣，高素玲，张江，等.颈动脉易损斑块对缺血性脑卒中预后的影响［J］.中华老年心脑血管杂志，2013，15（9）：961-964.

［12］贾慧敏.颈动脉粥样硬化和脑梗死的相关性研究［J］.临床合理用药，2013，6（6c）：15-16.

［13］宋利宏，尹继磊，夏远舰，等.MSCT血管成像评价后循环缺血患者椎基底动脉粥样硬化斑块的研究［J］.实用放射学杂志，2013，29（5）：708-711.

［14］谢芳平，林胜文，徐彬，等.多普勒超声对缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块的分析［J］.心脑血管病防治，2013，13（4）：290-292.

［15］赵武华，黄丹江，樊琦玮，等.应用多层螺旋CT评价脑缺血症状与颈动脉狭窄关系的研究［J］.医学影像杂志，2012，22（5）：699-702.

The Analysis of MSCTA on Carotid Artery in Patients with Acute Cerebral Infarction

CHEN Gengrui，LIANG Ping，FANG Hua-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：068-071

【Abstract】Objective：To investigate the relationship between carotid atherosclerosis and acute cerebralinfarction.Method：A total of 95 cases of acute cerebral infarction patients with carotid artery MSCT angiography examination，according to the diagnosis，the patients were divided into cerebral infarction in the carotid artery （study group） and the contralateral normal carotid artery （control group），cerebral infarction lesions of the carotid artery stenosis and the degree of stenosis was analyzed.Result：In the study group of 95 carotid artery，80（84.2%）cases had atherosclerosis，in the control group of 95 carotid artery，40（42.1%）cases had atherosclerosis，two groups were significantly different （P＜0.01）.80 cases of carotid atherosclerosis，28 cases of soft plaque，18 cases were mixed plaque，34 cases were calcified plaque，46 cases were vulnerable plaques，accounting for 57.5% （46/80），calcified plaque accounted for 42.5%（34/80）.The stenosis of the lumen was as follows：30 normal，30 cases were mild stenosis，9 cases were moderate stenosis，4 cases of severe stenosis，7 cases of occlusion.The total of 20 patients with moderate or more stenosis accounted for 25.0%（20/80），and mild stenosis accounted for 37.5%（30/80）.Conclusion：Carotid atherosclerosis is an important risk factor for acute cerebral infarction，and the presence of vulnerable plaque can increase the risk of acute cerebral infarction.MSCTA has good clinical application value in early screening and diagnosis of carotid atherosclerotic plaque.

【Key words】Brain infarction； Carotid artery； Atherosclerosis； X-ray computed； Tomography；Angiography

*基金项目：北海市科技局自筹资金项目（2010050004）

通信作者：梁萍

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.020

收稿日期：（2015-10-15） （本文编辑：蔡元元）