医保整合 让城乡居民有更多获得感

■文・图/本刊记者　张苗



医保整合让城乡居民有更多获得感

■文・图/本刊记者张苗

“‘十三五＇开局，医保战线的首要任务是统一城乡居民的基本医保制度。尚未整合的省份要确保于2016年6月底前对推进工作作出总体规划，同时加强制度顶层设计，明确时间表与路线图；尚未整合的统筹地区要确保于2016年12月底前出台具体实施方案，并同步做好预算安排、参保登记、费用征缴等实施准备工作，力争2017年统一制度正式启动运行。” 2016年1月18日，在人社部为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》而召开的全国视频会上，人力资源和社会保障部副部长游钧直奔主题。

认识整合意义

在游钧看来，1月3日印发的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》具有里程碑意义。它标志着我国全民基本医疗保险城乡分割“二元结构”的终结，标志着我国医保制度向更加公平、更可持续目标迈出了关键一步。而回顾我国三大医保制度全面建立、不断完善的历程，一方面是13亿人的参保规模、80%以上的职工医保报销水平、70%以上的居民医保报销水平以及8亿多张社保卡方便老百姓看病，凸显出我国医保覆盖面广、待遇优、经办服务规范高效便捷。另一方面，是城乡医保制度分设，管理分割，经办分散。这“三分”格局成为当前医保最突出的问题，且弊端日益凸显。它不仅导致重复参保、重复投入、重复建设，而且在新型城镇化进程加速、人口快速老龄化的情况下，以及经济进入新常态的背景下，不利于体现制度的公平性、不利于人力资源的流动、不利于医疗保险制度的可持续发展。很显然，整合城乡医保制度正是党中央、国务院审时度势，适应我国经济社会新发展和人民群众新需求，提出新形势下的新任务和新要求。

事实上，党的十八大早已对统筹城乡医保制度提出明确要求并作出部署：要求全民医保要转变发展方式，在“量”的基础上实现“质”的飞跃，由人人享有基本医疗保障转向人人公平享有基本医疗保障，体现全面建成小康社会的本质要求；要求以问题为导向，以法制为保障，打破城乡、地区、部门利益格局，将“摸着石头过河”与“加强顶层设计”结合，统筹城乡解决好体制性障碍、结构性矛盾和政策性问题，作为全面深化改革的重要举措；要求健全城乡一体化发展体制机制，推进以人为本新型城镇化，推进城乡基本公共服务均等化，让广大农民平等参与现代化进程，共同分享现代化成果，体现我国新型城镇化的发展要求。应该说，这些要求为实现城乡统一的医保制度指明了方向。

尊重地方实践

目前，我国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海8个省（自治区、直辖市）和新疆兵团在全省范围、其他省份有39个地市的全市范围、42个地市在部分区县（共涉及87个区县）开展了医疗保险城乡统筹，人社（医保）部门在这些地方的管理中积累了成功经验。

以今年1月1日起全面实施新的居民基本医疗保险制度的山东省为例，2013年首先选择东营、淄博、威海等3个城市开展试点，在试点基础上，山东省委、省政府对整合工作提出明确的时间表、路线图，并强力组织实施。据山东省人社厅副厅长孙廷玉介绍，截至2014年底，整合工作全面完成。全省新农合各项管理工作由人力资源社会保障部门全面接手，新农合机构人员编制、固定资产、资金、数据资料等整体划转移交人社部门。整合后的数据显示，城乡制度分割和待遇差别彻底消除，农村居民用药品种由整合前的1100种扩大到2400种，全省门诊慢性病病种实际平均报销比例由整合前的56%提高到58%，制度的公平性和普惠性大大增强。而基金的抗风险能力和共济能力也得到增强，整合前，新农合全部县级统筹，全省17个市中有8个市新农合出现超支；整合后，居民医保实行市级统筹，统筹层次得到提高，基金规模也壮大了，加上通过加强基金支出管理等办法，目前这17个市都没有出现超支情况。此外，整合城乡医保还完善了信息系统，从源头上杜绝了重复参保现象的发生。目前山东全省共剔除重复参保253.96万人，减少财政重复补助8.3亿元。

2016年1月，《上海市城乡居民基本医疗保险办法》也开始正式实施。据上海市人社局局长赵祝平介绍，上海整合城乡居民医保，破除了城乡户籍限制、统一了筹资标准、统一了医保待遇。比如整合后政府加大财政补助力度，使得农村居民的人均筹资从此前不足2000元提高到3000元以上，确保了与城镇居民水平保持一致。统一城乡居民医保待遇则从“着力提高农民大病保障水平，合理设定门诊待遇，统一大病保险政策”三方面入手，将农村居民住院的实际报销水平提高到75%，同时鼓励门诊小病下沉至基层医院，合理设定城乡居民门诊医保待遇。在整合城乡居民医保的过程中，上海市委、市政府还从有利于加强医保管理出发，明确人社部门承担城乡居民医保的管理和经办职责，为此，编制部门按照“编随事定、人随事走”的原则发文明确，将原新农合经办机构整建制并入医保经办机构。如此一来，上海市人社局也得以在城乡医保实施之初，就确定了“参保一个不少、社保卡发放到位、村卫生室全部联网”三大目标。为此，医保经办机构加大了对基层经办服务点的培训力度、完善了参保人员的登记参保流程、加强了对医疗机构的技术指导。目前，居民医保参保登记、农村居民社保卡发放和村卫生室医保联网工作已经顺利完成。据统计，目前上海城乡居民参加基本医保的人数已超过2015年，村卫生室医保联网达到100%。2016年起，上海全市约1300家村卫生室全部纳入医保结算；农村居民也将实现持卡就医，实时结算。

而分析先行整合城乡医保的天津等9个省级单位，以及（湖北）鄂州等39个地市级单位的经验，不难发现这些地方都是先按照一个部门管理的原则，将新农合划归人社部门统筹管理，然后整合制度，使整个制度的整合显得平稳有序。游钧表示，理顺管理体制是整合制度的先决条件，人社部门是国务院法定的社会保险的管理机构，依法统筹管理着社会保险五大险种的8项制度，各地应该本着对历史负责、对社保事业负责、对改革负责的态度，从适应我国全民医保模式，从服从于建立更加公平、可持续的社会保障制度的内在要求，从符合我国机构改革的路径以及城镇化发展的方向，从有利于形成医疗服务供需双方相互制衡的外部约束机制角度出发，充分利用社会保险“记录一生、保障一生、服务一生”已经形成的自上而下的管理服务体系、信息系统和标准规范的经办基础，充分尊重地方管理整合的实践选择，在当地党委政府领导支持下，主动作为，切实履行部门职责。

把握工作节奏

就如何做好整合制度推进工作，游钧强调，要正确理解和准确把握文件精神，按照“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”的总体思路，从突出整合制度政策、突出理顺管理体制、突出提高服务效能等3个重点，实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等“6个统一”方面，整合城镇居民和新农合，从而建立起统一城乡的居民医保制度，促进制度更加完善、保障更加公平、管理服务更加规范、医疗服务利用更加有效。同时，要把握好筹资与待遇的平衡问题，不能“一刀切”简单处理，要根据不同地区实际分类处理，鼓励差异小的地区直接一步统一到位，允许差异大的地区分档设计逐步过渡；实行“一制多档”要将筹资与待遇相关联合理设计，既要限定选择政策，加强引导激励，还要明确过渡时间，确保走向统一；在按照筹资“就低不就高”、待遇“就高不就低”处理当前差异、有效化解风险的同时，要着眼制度长远确保平稳运行，既稳定筹资、合理均衡各方负担，又引导预期、防止泛福利化倾向。此外，就医与基金分级管理的问题，实行一体化经办的问题，以及发挥对医改的推动作用等也需要重点把握，以让城乡居民对改革有更多获得感。同时，还要做好不同制度衔接，推动基本医保、大病保险、医疗救助与商业健康保险、社会慈善等实现协同互补，满足群众多元化医疗需求。