Clavien-Dindo分级系统在微创经皮肾镜取石术并发症评价中的应用研究

曾凯，王勤章，李应龙

（新疆石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子832008）



Clavien-Dindo分级系统在微创经皮肾镜取石术并发症评价中的应用研究

曾凯，王勤章，李应龙

（新疆石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子832008）

摘要：目的探讨Clavien-Dindo分级系统在微创经皮肾镜取石术围手术期并发症评价中的应用价值。方法回顾性研究2013年1月-2015年10月行微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗的377例上尿路结石患者的临床资料，按照Clavien-Dindo分级系统对围手术期并发症进行分级并作统计学分析。将所有肾结石患者按肾脏解剖学结构、结石复杂程度及是否伴随基础疾病进行分组，并比较各组对分级结果的影响。结果该研究共纳入377例行MPCNL的肾结石患者，发生围手术期并发症85例（22.5%），其中Ⅰ级并发症23例（6.1%），Ⅱ级38例（10.1%），Ⅲa级14例（3.7%），Ⅲb级5例（1.3%），Ⅳa级2例（0.5%），Ⅳb级2例（0.5%），Ⅴ级1例（0.3%）。在肾脏解剖结构组分析发现，解剖结构异常组Ⅰ～Ⅳ级并发症发生率高于正常组（P＜0.05）；在结石复杂程度组分析发现，复杂结石组Ⅱ、Ⅲ级并发症发生率高于简单结石组（P＜0.05）；在是否伴基础疾病组分析发现，伴基础疾病组Ⅰ、Ⅱ级并发症发生率高于无基础疾病组（P＜0.05）。结论Clavien-Dindo分级系统能够标准化评价MPCNL围手术期并发症，并可应用于手术风险评估。

关键词：微创经皮肾镜取石术；并发症；Clavien-Dindo分级系统

微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是治疗上尿路结石的有效手段，因其创伤小、清石率高、可反复取石、对设备要求简单等优点，受到泌尿外科医师的欢迎。同时，与传统的经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）比较，MPCNL并发症发生率明显降低。该技术在国内大部分医院普遍开展，且成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法。但在应用过程中，一些手术并发症也随之出现，如出血、感染、肾周脏器损伤，甚至死亡等［1］。而目前针对MPCNL并发症严重程度的分析差异较大，尚缺乏一个客观、标准化的并发症分级或评分系统对围手术期并发症进行评价。近年来，国内外有研究将Clavien-Dindo分级系统（clavien-dindo classification system，CDCS）应用于经皮肾镜取石术并发症的评价，且得到多数学者的认可［2-3］。因此，本研究通过回顾性分析2013 年1月-2015年10月377例行MPCNL患者的临床资料，应用CDCS对围手术期并发症并进行分级，并分析高危因素对分级结果的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1病例资料

回顾性分析2013年1月-2015年10月在本院及各合作医院行MPCNL的377例肾结石患者的围手术期资料。对围手术期并发症按照Claivien-Dindo分级系统进行分级（见表1）。根据肾脏集合系统的解剖结构分为解剖结构正常组（310例）和解剖结构异常组（肾盂输尿管连接处狭窄、肾盏憩室、盏颈狭窄、马蹄肾及多囊肾）（67例）；根据结石负荷分为简单结石组（单发结石、单纯的肾盂或肾盏结石）（243例）和复杂结石组（累计多肾盏的多发结石、鹿角状结石）（134例）；根据是否伴基础疾病，分为无基础疾病组（215例）和有基础疾病组（糖尿病、高血压及心脑血管疾病）（162例）。围手术期资料：男性245例，女性132例；平均年龄（47.3±13.2）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（22.1±4.2）kg/m2；单发结石直径（26±14）mm，多发结石平均表面积（长度×宽度）（287±322）mm2；简单肾结石组243例，复杂肾结石组134例。合并患侧肾脏解剖畸形67例（17.8%），合并高血压105例（28.9%）、糖尿病44例（11.7%）、心脑血管疾病13例（3.4%）（＞2种基础疾病患者，以较严重的一种计数）。

表1　Clavien-Dindo分级系统

1.2手术方法

全身麻醉，患者取截石位，输尿管镜经尿道置入5 F输尿管导管。于患侧输尿管内并注水造成人工肾积水，以利于穿刺和碎石冲洗。患者取俯卧位，肾躯腹部垫高，在B超引导下于第11肋间或第12肋下，肩胛下线与腋后线区域选择穿刺点。用18号导丝肾穿刺针穿刺，有液体从穿刺针鞘溢出，确认进入集合系统后，置入斑马导丝，以8 F筋膜扩张器开始，扩张肾瘘口至16～20 F，建立经皮肾取石通道，用输尿管镜经工作通道进入肾内，在灌注泵的冲洗下，碎石以气压弹道联合超声碎石清石系统方法为主。根据术前影像学结果及术中碎石情况，决定是否需要另建通道取石。术后患者输尿管顺行置6 F双J管，肾脏留置肾造瘘管。术后3～5 d拔出肾造瘘管，术后4～8周拔除双J管。拔除肾造瘘管前夹闭肾造瘘管1 d并复查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）或泌尿系超声，了解是否有输尿管梗阻和结石残留。术后1周内行KUB或B超检查，无残石或＜4 mm的无临床意义结石碎片视为结石取净。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料用率表示，用χ2检验或Fisher精确概率法，计算各组间比值比（odds ratio，OR＾）和95%可信区间（Confidenceinterval，CI），P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1肾结石患者围手术期临床资料

共实施完成MPCNL术377例，其中左侧158例（41.9%），右侧175例（46.5%），双侧44例（11.6%）。简单结石组243例，其中单通道233例，双通道例8例，三通道2例；复杂结石组134例，其中单通道107例，双通道23例，多通道4例。完成MPCNL平均用时（110±50）min，术中平均出血量（90±20）ml。结石Ⅰ期取净337例（89.3%），术后需再次或多次行MPCNL或ESWL辅助治疗40例（10.7%）。肾造瘘管留置时间（6.4±3.2）d；平均术后住院时间（8.2± 4.7）d。

2.2手术并发症及Clavien-Dindo分级

运用CDCS进行分级，377例肾结石患者中，发生围手术期并发症85例（22.5%）（见表2）。其中Ⅰ级并发症23例（6.1%），Ⅱ级并发症38例（10.1%），Ⅲ级并发症19例（5.0%），Ⅳ级并发症4例（1.0%），Ⅴ级并发症1例（0.3%）（见表3）。其中发生低等级（Ⅰ、Ⅱ级）围手术期并发症61例（16.2%），高等级（Ⅲ～Ⅴ级）并发症24例（6.4%）。最常见的并发症为围手术期出血18例（4.8%），术中大出血需停止手术或需要输血11例（2.9%），需要介入栓塞7例（1.9%）；其次为术后发热及泌尿系感染，均为11例（2.9%）；发生尿源性脓毒血症2例（0.5%）。

表2　MPCNL并发症的Claivien-Dindo分级

表3　肾脏解剖异常组与解剖正常组的各级并发症比较　例

2.3各组比较

肾脏解剖结构异常组与解剖结构正常组Ⅰ～Ⅳ级并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且Ⅰ～Ⅳ级解剖结构异常组并发症为解剖结构正常组的13.6、9.0、7.4和14.5倍。复杂结石组与简单结石组Ⅱ、Ⅲ级并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且Ⅱ、Ⅲ级复杂结石组并发症为简单结石组的4.0 和4.2倍。有基础疾病组与无基础疾病组Ⅰ、Ⅱ级并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且Ⅰ、Ⅱ级有基础疾病组并发症为无基础疾病组的4.1和2.0倍。见表3～5。

表4　复杂结石组与简单结石组的各级并发症比较　例

表5　有基础疾病组与无基础疾病组的各级并发症比较　例

3　讨论

MPCNL已成为治疗复杂上尿路结石的主要手段，其将传统的F24～F34经皮肾通道缩小为F16～F20，术中出血量和肾实质损伤等并发症较传统术式显著降低［4］。目前该技术在国内广泛推广应用，并且受到广大泌尿外科医师的重视，同时各种手术并发症也不断增多，如感染、肾周脏器损伤、尿源性脓毒血症及死亡等［5］。针对该术式围手术期并发症严重程度的分析，差异较大，既往多根据病情严重程度对手术并发症进行分级，该模糊的分级方式导致并发症的评价无准确性、科学性及标准性［6-7］。

1992年，Clavien［8］提出一种新的并发症评价方法，其在临床应用中不断改良完善，逐渐成为一种规范化、标准化的并发症评估系统，即Clavien-Dindo分级系统。目前欧洲泌尿外科学会建议运用Clavien-Dindo分级系统来评价泌尿外科围手术期并发症［9-10］。国外Palmero等［11］应用CDCS评估PCNL手术并发症，报道172例行PCNL肾结石患者，并发症发生率为28.5%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ级并发症发生率分别为17例（9.9%）、12例（6.9%）、6例（3.5%）、7例（4.1%）、2例（1.1%）、4例（2.3%）和1例（0.6%）。国内邹晓峰等［12］首次应用CDCS评估PCNL手术并发症，报道911例行PCNL肾结石患者，并发症发生率为26.22%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ级并发症发生率分别为182例（8.07%）、333例（14.77%）、42例（1.86%）、9例（0.40%）、17例（0.75%）、5例（0.22%）和3例（0.13%）。本研究首次运用CDCS对377例行MPCNL肾结石患者的围手术期并发症进行评估，85例（22.5%）发生围手术期并发症，其中Ⅰ级并发症23例（6.1%），Ⅱ级并发症38例（10.1%），Ⅲ级并发症19例（5.0%），Ⅳ级并发症4例（1.0%），Ⅴ级并发症1例（0.3%）。与Palmero等［11］对PCNL分级结果比较，总并发症发生率降低约6%，Ⅰ级发生率下降约3%，Ⅲ级发生率下降约3%，Ⅴ级下降约2%，Ⅱ级、Ⅴ级并发症发生率大致相等。与邹晓峰等［12］对PCNL分级结果比较，总并发症发生率降低约4%，Ⅰ级并发症下降约2%，Ⅱ级下降约为5%，高等级并发症发生率大致相等。由此可以看出，MPCNL并发症发生率较传统PCNL明显降低，且Ⅱ～Ⅳ级并发症发生率有所下降。笔者认为出现该差异的原因主要基于以下两点：①小口径的工作鞘（11～20 F）通道在通道建立及碎石取石过程中，降低术中出血和肾皮质撕裂的手术风险；②在经中、后组肾盏入路碎石过程中，镜子能灵活到达大多数肾盏，在提高结石清除率的同时，避免翘裂肾盏引起损伤。这都是传统PCNL术中大口径内镜无法完成的。

在本研究中，笔者进一步分析对比《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014版》［13］中提到的术前应注意的3个危险因素，即肾脏集合系统解剖结构、结石复杂程度及伴随基础疾病对CDCS分级结果的影响。在肾脏解剖结构组分析发现，解剖结构异常组Ⅰ～Ⅳ级并发症发生率高于正常组（P＜0.05）；在结石复杂程度组分析发现，复杂结石组Ⅱ、Ⅲ级并发症发生率高于简单结石组（P＜0.05）。笔者认为该差异可能与结石负荷过大、肾脏解剖学异常增加手术难度、穿刺取石过程中需要建立更多的通道、碎石时间更长有关。而在是否伴随基础疾病组分析发现，伴基础疾病组Ⅰ、Ⅱ级并发症发生率高于无基础疾病组（P＜0.05）。笔者推测该差异可能与伴随基础疾病患者年龄过高、血管脆性更大，抗感染能力下降等因素有关。可以看出，CDCS按照并发症严重程度定量分级的方法，可以量化评估危险因素对各等级并发症发生率的影响，从而帮助术者在术前较准确地进行手术风险评估，更好地指导手术治疗，并有针对性的采取多种措施预防并发症的发生，同时也有助于向患者和亲属提供一定的术前咨询和告知。

综上所述，Clavien-Dindo分级系统能够标准化评价MPCNL围手术期并发症。有利于并发症相关高危因素分析及手术风险评估。此外，还可以横向比较不同诊疗中心术后并发症发生率的差异，为术者预防和减少并发症的发生提供借鉴和指导。

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（童颖丹 编辑）

Application of Clavien-Dindo Classification System to complications of minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy

Kai Zeng，Qin-zhang Wang，Ying-long Li
（Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Medical College，Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832008，China）

Abstract:Objective To evaluate the Clavien-Dindo Classification System（CDCS）in assessment of perioperative complications in minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）. Methods Clinical data of 377 patients with upper urinary stones who underwent MPCNL from January 2013 to October 2015 were retrospectively analyzed. Complications were recorded and graded using CDCS. The patients were divided into three groups according to kidney anatomy，stone burden and underlying diseases. The complications were recorded in the three groups and analyzed using the CDCS. Results Of the 377 patients 85（22.5%）cases had perioperative complications；evaluated by CDCS，gradⅠ，Ⅱ，Ⅲa，Ⅲb，Ⅳa，Ⅳb andⅤcomplications occurred in 23 cases（6.1%），38 cases（10.1%），14 cases（3.7%），5 cases（1.3%），2 cases（0.5%），2 cases （0.5%）and 1 cases（0.3%），respectively. According to CDCS，the incidences of gradeⅠ，Ⅱ，ⅢandⅣcomplications in the abnormal anatomy group were significantly higher than those in the normal anatomy group（P＜0.05）. The incidences of gradeⅡandⅢcomplications were significantly higher in the complex stone group than in the simple stone group（P＜0.05）. The incidences of gradeⅠandⅡcomplications were significantly higher in the underlying disease group than in the group without underlying disease（P＜0.05）. Conclusions The Clavien-Dindo Classification System can not only standardize evaluation of perioperative complications butbook=97,ebook=102also be applied to surgical risk assessment.

Keywords:minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy；complication；Clavien-Dindo Classification System

中图分类号：R699.2

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.022

文章编号：1005-8982（2016）07-0096-05

收稿日期：2015-11-25

［通信作者］李应龙，E-mail：lyl0993@sina.com