术后苏醒室低体温发生率及危险因素

徐　彦　陈　茜　陆建平　王姣锋　顾卫东　杨旅军　张细学△

(1复旦大学附属华东医院麻醉科,2手术室,3科教处　上海　200040;4上海市老年医学临床重点实验室　上海　200040)

术后苏醒室低体温发生率及危险因素

徐彦1陈茜1陆建平2王姣锋3,4顾卫东1杨旅军1张细学1△

(1复旦大学附属华东医院麻醉科,2手术室,3科教处上海200040;4上海市老年医学临床重点实验室上海200040)

【摘要】目的观察术后苏醒室内低体温的发生率并分析相关危险因素。方法采用描述性研究设计,术后测定1 105例择期手术患者在苏醒室内的体温,进行单因素分析及二元Logistic多因素回归分析。结果术后苏醒室内低体温的总体发生率为22.0%(n=243)。单因素分析结果显示有统计学意义的变量有:性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)、手术类型、麻醉方式、手术时间、手术室环境温度、出血量、输血量和输液量;Logistic回归分析提示男性、高龄、BMI<18.5、腔镜手术、手术时间>60 min、手术室内温度≤19.9 ℃、输液量>1 000 mL、出血≥100 mL和输血是围术期低体温的危险因素。结论术后苏醒室低体温发生率较高,需给予足够的重视,针对低体温的危险因素需进行有效预防。

【关键词】围术期;低体温;发生率;危险因素

因生物节律、代谢状态、人体活动及激素水平的不同,正常人体核心体温波动在36～37.5 ℃。低体温是指核心温度低于36 ℃[1],常见于围手术期。围手术期低体温可能导致一系列并发症,如增加手术中失血量[2]、术后苏醒延迟[3]、增加寒战、心血管不良事件[4]、伤口感染[5]以及免疫系统抑制和住院时间延长等[6]。因此,如果无特殊的治疗需要,围术期一般需要维持患者体温正常。

20世纪80年代文献报道的术后苏醒室(post anesthesia care unit,PACU)内低体温的发生率曾高达60%[7],随着围术期体温管理进一步规范以及手术技术的进步,围术期低体温的发生率发生了变化,而目前相关的大样本调查较少。本研究拟调查我院择期手术患者术后低体温发生率。

影响低体温发生率的因素众多,Macario等[8]针对麻醉医生、临床研究员的问卷调查显示最有可能导致术后低体温的危险因素包括:年龄、室内低温、烧伤患者、全身麻醉复合区域阻滞麻醉、术前低体温、瘦小患者和大量失血等,本文在调查术后低温发生率的基础上进一步分析了低体温发生的危险因素。

资 料 和 方 法

研究对象选择2015年5月至9月在复旦大学附属华东医院院行择期手术的患者1 105例:全身麻醉患者808例,椎管内麻醉233例,全身麻醉复合椎管内麻醉者64例;腔镜手术452例,非腔镜手术653例。纳入标准:择期行非心脏手术、非急诊手术的全身麻醉、区域麻醉或复合麻醉的患者。排除标准:(1)术前存在发热、低体温等非正常体温者;(2)术中需要低温保护脏器者;(3)明确诊断为汗腺功能障碍者;(4)有外耳道活动性疾病者;(5)拒绝参加试验者。

资料收集本研究经复旦大学附属华东医院伦理委员会批准实施(编号20150137)。2015年5月至9月,记录在我院行择期手术患者的一般资料,包括性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)、手术方式、手术时间、麻醉方式、术中环境温度、出血量、输液量及输血量。患者进入苏醒室后,采用ThermoScan IRT6520红外耳温枪(德国博朗)测量双侧鼓膜温度,并取平均值作为体温记录。

干预措施所有手术室均为层流手术室,手术室环境温度17.2～26.8 ℃,相对湿度40%～50%。术中所有静脉输液制品均在室温下储存和使用,如果患者需要使用冰冻血制品,均复温至室温后输入。

数据准备资料收集完备后,根据在苏醒室内测得体温,<36 ℃者计入低体温组,≥36 ℃计入正常体温组。将可能的低体温危险因素分为不同的亚组,分别统计低体温发生例数。按年龄分为≤44岁、45～59岁、60～74岁及≥75岁组;按患者BMI分为<18.5、18.5～23.9、24～27.9及≥28组;根据手术类型分为腔镜组和非腔镜组;根据不同麻醉方式分为椎管内麻醉、全身麻醉和复合麻醉组;根据手术时间分为≤60 min、61～120 min、121～180 min及>180 min组;根据手术室环境温度,分为≥24 ℃、22～23.9 ℃、20～21.9 ℃及≤19.9 ℃组;根据输液量,分为<1 000 mL、1 000～2 000 mL及>2 000 mL组;根据出血量分为<100 mL组和≥100 mL组;根据是否输血分成输血组和非输血组。

结果

一般资料共计1 105例患者纳入并完成观察,男602例,女503例,年龄16～93岁,平均年龄(61±14.0)岁。其中，243例发生低体温(22.0%)。

单因素分析结果苏醒室内低体温发生情况见表1。男性和女性的低体温发生率分别是24.9%和18.5%,差异有统计学意义(χ2=6.60,P=0.01)。年龄越大，低体温发生率越高,年龄≤44岁组低体温发生率最低(13.1%),年龄≥75岁组发生率最高(32.5%),且呈线性相关(χ2=15.562,P=0.000)。不同BMI分组之间低体温的发生率也不同,BMI<18.5组低体温发生率37.9%,BMI≥28组的发生率为17.2%(χ2=19.273,P=0.000)。腔镜组和非腔镜组低体温发生率分别为26.8%和18.7%(χ2=10.183,P=0.001)。复合麻醉组低体温发生率低于单纯全身麻醉组和单纯椎管内麻醉组(χ2=13.354,P=0.001)。手术时间越长,发生低体温的概率越高,按手术时间≤60min、61～120min、121～180min和>180min分组,低体温发生率分别为10.7%、19.9%、36.7%和45.1%(χ2=99.729,P=0.000)。手术环境室温度越低,低体温发生率越高,≥24 ℃、22～23.9 ℃、20～21.9 ℃和≤19.9 ℃组的低体温发生率分别为14.5%、18.2%、23.8%和50.0%(χ2=33.793,P=0.000)。出血量<100mL组和≥100mL组低体温发生率分别为17.3%和46.4%(χ2=73.995,P=0.000)。输液量<1 000mL、1 000～2 000mL和>2 000mL的低体温发生率分别为12.5%、27.6%和46.6%(χ2=89.416,P=0.000)。输血组和非输血组低体温发生率分别为61.5%和21.0%(χ2=24.275,P=0.000)。

表1　苏醒室内低体温发生情况

二元Logistic多因素回归分析结果把单因素分析中有统计学意义的项目纳入二元Logistic模型进行逐步回归分析,结果显示:男性、年龄≥60岁、BMI<18.5、腔镜手术、手术时间>60 min、手术室内温度≤19.9℃、输液量>1 000 mL、出血量≥100 mL和输血是手术后低体温的危险因素。Logistic回归分析中,各项目的比较基准分别是女性、≤44岁、BMI≥28、非腔镜手术、椎管内麻醉、手术时间≤60 min、手术室环境温度≥24 ℃、输液量<1 000 mL、出血量<100 mL和未输血。苏醒室内低体温的多因素Logistic回归分析结果见表2。

讨论

早期文献报道,围术期低体温发生率高达50%～70%[9]。本研究中苏醒室内低体温总体发生率为22.0%,较早前报道有明显降低,这可能与手术技术进步、围术期医护团队的体温管理意识增强等有关。尽管如此,术后低体温的发生率仍然较高,需进一步采取措施降低其发生率。

随着年龄增加,低体温发生率增加,其中年龄≥75岁的患者低体温发生率为32.5%，高于其他年龄组;多因素回归分析也显示,年龄≥60岁是低体温发生率的危险因素。这可能与老年患者体温调节能力降低,皮下脂肪减少,基础代谢率降低相关，在手术创伤、麻醉作用和相对低的环境温度等因素作用下,更容易丢失体热形成低体温[10]。而且随着年龄的增加,发生低体温的患者需要更长时间恢复正常体温[11]。

表2　术后苏醒室低体温多因素Logistic回归分析结果

本研究结果显示，男性患者比女性患者更容易发生术后低体温(P=0.014,OR=1.555,95%CI为1.095～2.207),这可能与女性组患者的平均年龄[(58±14)岁]低于男性组[(63±14)岁]有关。女性组平均年龄低于男性组的原因可能是,妇科手术患者的平均年龄[(50±15)岁]低于非妇科手术患者[(62±13)岁,P=0.000];年龄≥60岁的患者更容易发生术后低体温。女性对寒冷的反应阈值比男性高0.3 ℃[12]。因此，女性术后低体温的发生率比男性要低。

本研究显示BMI较高的患者不容易发生术后低体温,这与Fernandes等[13]的研究结果吻合:BMI高的患者体脂占比更高,由于脂肪的热传导性低,在麻醉期间可以阻止核心脏器的热量向外周组织再分布;体脂高的患者体内瘦素水平也较高,而瘦素可以刺激交感神经系统和增加代谢率,从而产热越多。BMI低的患者因其体脂少而更容易发生术后低体温，针对这类患者应更加注重围术期体温管理以预防低体温发生。

二元Logistic回归分析显示,腔镜手术患者的低体温发生率明显高于非腔镜手术患者(P=0.000,OR=2.824,95%CI为1.974～4.038)。本研究中腔镜手术包括需要大量冲洗液的腔镜手术(膀胱镜、输尿管镜下激光碎石、经皮肾镜激光碎石和宫腔镜等)和需要持续吸引的腔镜手术(腹腔镜下胆囊切除、腹腔镜下胃肠道、盆腔和后腹膜手术等)。大量室温冲洗液可带走大量热量从而降低核心体温[14];体腔内持续气流交换可能导致热量丢失因而导致术后低体温。但此观点尚有争议,需要进一步临床研究加以证实。

低体温发生率随着手术和麻醉时间延长而增加。由于麻醉药物抑制血管收缩,以头部和躯干为代表的核心温度区和以四肢为代表的外周温度区存在缓慢的体热再平衡过程,即中心区热量向外周区扩散,中心区温度降低。在手术和麻醉后的第1小时,体热再平衡导致的中心体温降低占总体温降低的81%;进而在第2、3小时后,体热再平衡导致的中心体温降,占总体温降低的43%[15]。除了体热再平衡的作用,麻醉药物抑制基础代谢率及术野长时间暴露于相对低温的环境都会进一步导致体热的丢失。

随着手术室环境温度降低,术后低体温发生率增加。手术室环境温度降低到20 ℃以下,术后低体温的发生率高达50%,且二元Logistic多因素回归分析也证实环境低温为危险因素。Frank等[11]也证实较低的手术室环境温度可增加术中低体温的发生,反之则减少术中低体温发生率。因此,手术期间需要在手术室内工作人员的体感舒适度和患者发生低体温的风险之间寻求平衡。

本研究结果还表明大量静脉输液、出血量≥100 mL和输血均为术后低体温的危险因素。大量输入室温液体和血液会导致体热丢失,室温下输入一个单位冰冻血浆或1 000 mL晶体液可使平均体温降低约0.25 ℃[16]。需要大量输液的手术多为时间长、难度高、出血量较大和需要输血的手术,这类患者因创口暴露时间长,液体蒸发和出血导致体热丢失更容易发生术后低体温。

虽然低体温发生率较早期已有明显下降,但是仍然普遍。而在临床实践中受重视程度远远不够,好在这种状态正在得到改观,目前已有一些国家和地区的学术团体发表了预防围术期低体温的指南[17]。相信随着体温管理的重要性得到进一步的认识和相关指南的推广,低体温发生率及相关并发症会进一步降低。

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Incidence and risk factors of hypothermia in post anesthesia care unit

XU Yan1, CHEN Xi1, LU Jian-ping2, WANG Jiao-feng3,4,GU Wei-dong1, YANG Lyu-jun1, ZHANG Xi-xue1△

(1DepartmentofAnesthesia,2OperatingRoom,3ScienceandEducationDepartment,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China;4ShanghaiKeyLaboratoryofClinicalGeriatricMedicine,Shanghai200040,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the prevalence of hypothermia in post anesthesia care unit (PACU) and explore the relevant risk factors.MethodsThe study design was descriptive.The body temperature of 1 105 patients received elective surgery was measured in PACU. Univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were performed subsequently.ResultsThe overall incidence of inadvertent hypothermia in PACU was 22.0% (n=243).Univariate analysis showed that the following factors were statistically significant:sex,age,body mass index (BMI),endoscopic surgeries,anesthesia type,duration of surgery,ambient temperature of operating room,blood loss,transfusion and intravenous infusion fluid.Multivariate regression analysis showed that the following items were risk factors related to hypothermia in PACU:male,elderly patients,BMI<18.5,endoscopic surgeries,surgical duration >60 min,ambient temperature≤19.9 ℃,blood loss≥100 mL transfusion and intravenous infusion>1 000 mL fluids.ConclusionsHypothermia in PACU is common,which is worthy of more attention.Effective measures to decrease the incidence of hypothermia are imperative.

【Key words】perioperative period;hypothermia;incidence;risk factors

【中图分类号】R614.2+7,R619+.9

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.009

(收稿日期:2015-10-24;编辑:段佳)

上海市科学技术委员会资助项目(15411965300)

△Corresponding authorE-mail:zxxdoc@163.com

*This work was supported by the Program of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (15411965300).