经皮肾镜钬激光碎石联合体外冲击波碎石治疗复杂性肾结石57例疗效观察

姜荣才，林 剑，易小统

(湖北省大冶市中医医院泌尿外科，湖北 大冶 435100)

经皮肾镜钬激光碎石联合体外冲击波碎石治疗复杂性肾结石57例疗效观察

姜荣才，林 剑，易小统

(湖北省大冶市中医医院泌尿外科，湖北 大冶 435100)

目的 探讨经皮肾镜钬激光碎石(PCNL)联合体外冲击波碎石(ESWL)治疗复杂性肾结石的临床效果。方法 我院收治的57例复杂性肾结石患者，均采用PCNL联合ESWL手术治疗，观察手术前后患者的血肌酐、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白的水平变化情况，通过MDRD方程计算患者的肾小球滤过率(GFR)，并观察术后患者不良反应的发生情况。结果 患者手术前后血肌酐、β2-微球蛋白和视黄醇结合蛋白的水平差异均无统计学意义(P> 0.05)，患者术后GFR值较术前有显著提高(t=2.733，P< 0.05)。6例(10.53%)患者出现发热，5例(8.77%)患者出现出血。结论 PCNL联合ESWL治疗复杂性肾结石对患者肾功能的影响较小，能有效提高患者的GFR水平，适合在临床上推广使用。

肾结石；经皮肾镜术；肾功能

泌尿系结石是常见病和多发病，且复发性较高，对患者造成的危害较重，影响患者的肾功能[1]。其中多发性、鹿角形、蹄铁形肾、孤立肾以及大于2.5 cm的肾结石为复杂性肾结石的常见类型，是泌尿外科的治疗难点[2]。经皮肾镜钬激光碎石术(PCNL)是在肾镜的观察下，通过钬激光这一脉冲式激光进行碎石的治疗手段，能显著减少对患者肾组织功能的损害，但单纯的PCNL仍存在一定的残石率，故有学者提出，在该术式完成后再进行体外冲击波碎石(ESWL)以进一步提高疗效，减少治疗费用[3]。本研究选取了57例复杂肾结石患者，探究PCNL联合ESWL治疗复杂性肾结石的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2013年1月至2015年1月收治57例复杂性肾结石患者，其中男43例，女14例，年龄18～67岁[(43.1±2.4)岁]，单发结石41例(左侧25例，右侧16例)，多发结石16例，病程6天至31月。所有患者均经泌尿系彩超、平片以及静脉尿路造影检查确诊。其中42例伴肾积水，CT检查示肾皮质变薄33例，IVP示患侧不显影37例，肾盏结石18例，肾盂结石31例，肾盏结石合并肾盂结石8例，结石横径3～42 mm，平均15.3 mm，纵径3～50 mm，平均28.6 mm，其中13例为部分鹿角状结石，7例为完全型鹿角状结石，46例有ESWL手术史，18例合并泌尿系感染。排除严重心肺疾病患者、无法纠正的高血压以及急性尿路感染患者、严重脊柱侧弯以及左肾结石伴有脾肿大患者。

1.2 治疗方法 患者予以连续硬脊膜外麻醉后取截石位，经尿道插入5F大小的输尿管导管，并予以留置双腔气囊导尿管，逆行注水，形成人工“肾积水”，取俯卧位，将患侧肾区的腹部垫高，使腰背部呈低拱形，在B超引导下采用3.5 MHz扇扫以及专用的穿刺探头，对结石的位置、大小、数量以及肾积水的具体情况进行确定，观察肾皮质的厚度及其与肾周围脏器之间的关系，于11或12肋缘下腋后线到肩胛下角线的区域选取目标肾盏，应用18 g穿刺针于B超引导下穿刺进入目标肾盏，尽可能使其能够通过肾盏的穹隆部，出现落空感或有尿液流出则为穿刺成功，穿刺成功后置入斑马导丝并在其引导下，使用筋膜扩张器从F8型号开始进行扩张，逐渐递增至F16，并置入Peel-away鞘，使用输尿管镜在视频引导下通过Peel-away鞘进入肾盏中，使用灌注泵进行冲洗，找到结石后，调整钬激光碎石机的功率为20～50 W，顺着输尿管镜的工作通道置入钬激光光纤，采用虫蚀状碎石，避免中间出现断石而出现结石一分为二的情况[4～6]，进入其他肾盏中，将碎石冲出，较大的结石可以使用输尿管镜伸入取石钳夹将其取出，完成碎石处理后，行输尿管检查或B超检查明确无明显的残余结石后，留置F5双J管、肾造瘘管以及导尿管。术后1周复查KUB并经肾造瘘管行肾脏造影了解结石的残余情况，对于残余结石>0.5 cm患者可行ESWL处理，对于残余结石<0.5 cm患者则给予利尿以及药物排石处理。

1.3 观察指标 观察术前及术后1周时患者的血肌酐、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白的水平，使用MDRD方程计算患者的GRF值，观察术后患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后对比采用配对t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 57例均成功建立经皮肾通道，8例经过1次PCNL治疗后，有效排除主要结石，48例经过1次PCNL+ ESWL治疗后，有效排除主要结石，1例双肾多发性结石，需第二序列的ESWL及入镜取石，结石清除率98.25%。本组患者手术时间(125.3±16.9)分钟，术中出血量(103.1±10.8)ml，住院时间(10.9±228)天。

2.2 治疗前后血肌酐、β2-微球蛋白和视黄醇结合蛋白的水平变化情况 患者手术前后血肌酐、β2-微球蛋白和视黄醇结合蛋白的水平差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 患者治疗前后血肌酐、β2-微球蛋白和视黄醇结合蛋白变化情况

2.3 治疗前后肾功能变化情况 患者术后的GFR值为(109.7±40.1)ml/(min·1.73 m2)，较术前的(89.8±36.9)ml/(min·1.73 m2)有显著提高(t=2.733，P< 0.05)。

2.4 术后不良反应发生情况 57例患者中，6例患者出现发热，发生率为10.53%；5例患者出现出血，发生率为8.77%。

3 讨论

复杂性肾结石在泌尿外科中是治疗难点，过去往往采取开放性手术治疗，对患者造成较大的创伤，术中出血多，严重损伤患者的肾脏，造成更多严重并发症的机会，术后有较多的残余结石，再次进行手术治疗的难度较大，往往难以处理[7]，很多晚期患者因肾脏失去功能而行肾切除术。随着经皮肾镜技术的不断完善，PCNL治疗复杂性肾结石被广泛应用于临床，它同时包含了经皮肾镜技术的高效性以及输尿管镜技术的安全性，在术中建立好良好的经皮肾通道是影响手术成败的关键所在。而常规进行CT双肾扫描能够确定肾脏及其与周围脏器的毗邻关系[8]，可以在术中避免损伤到腹腔脏器，一般选取第11肋间或12肋缘下腋后线到肩胛线之间的区域作为穿刺点。术中可以应用C型臂X射线机或B超辅助定位处理，提高穿刺的准确性，从而减少不必要的创伤。穿刺成功后将斑马导丝置入集合系统中10 cm，术者在进行扩张时需要把握好扩张的深度以及力度[9]，助手需要集中精力将斑马导丝扶住，在我们的手术中采用的是德国生产的WOLF肾镜，其外径为10F，相对于输尿管镜的腔更大，长约30 cm，且相对于输尿管镜更短，有利于操作，无需将通道扩张太大，且能够达到肾盂以及大部分的肾盏，还能够从肾盂顺利插入至输尿管上段对结石以及梗阻进行处理，而这些操作普通肾镜均无法进行操作。

经皮肾镜取石的手术时间长短取决于到达结石的难易程度以及碎石和取石的速度。经皮肾镜取石术扩张通道较小，术中以及术后出血更少，一般无需输血，显著缩短了患者的住院时间，其远期效果较好。复杂性肾结石一般较大，采用气压弹道碎石打击的时间较长，会对肾脏造成不同程度的损伤，特别是对于较硬的结石，在击打时结石容易出现滑动，也大大增加了手术的难度，钬激光碎石处理能够有效弥补这一不足之处，不受到结石的大小以及成分的限制[10]，粉碎处理后的结石体积相对于气压弹道处理后的碎石更小，容易被排出。但是钬激光碎石必须要对准结石，对于一些不易到达部位的结石，无法处理，所以对于一些嵌顿在肾盏边缘的结石可以从侧面进行碎石处理，或是通过碎石杆的震动使得嵌顿在肾盏边缘的结石往下掉。ESWL可以处理经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石时输尿管硬镜难以达到位置的结石，不需行多通道经皮肾微造瘘，减轻了患者的痛苦。肾造瘘管的存在不仅使得ESWL后碎石更易排出，而且必要时可以通过该通道行再次PCNL治疗。

[1] 石红霞，杨淑芬，张长荣，等.三聚氰胺致泌尿系结石的动物模型研究进展[J].医学综述，2015，22(4)：593-594，597.

[2] 王宁，李义，王加强，等.上段输尿管结石不同治疗方法的疗效分析[J].中国老年学杂志，2014，34(15)：4367-4368.

[3] 高小峰，李凌.输尿管软镜治疗肾下盏结石[J].现代泌尿外科杂志，2014，19(4)：267-269.

[4] 何辉.微造瘘经皮肾镜取石术应留置肾造瘘管[J].现代泌尿外科杂志，2014，19(6)：409-410.

[5] 肖春雷，郝一昌.经皮肾镜取石术是处理输尿管镜碎石中结石回移入肾的首选治疗方法[J].现代泌尿外科杂志，2014，19(2)：125-127.

[6] 章敏.经皮肾镜碎石术后主要并发症原因分析及护理[J].解放军护理杂志，2014，31(6)：45-47.

[7] 郭亮，张楠，张新恒，等.斜仰低拱位和俯卧位时肾和结肠位移变化的影像解剖学研究[J].中华泌尿外科杂志，2015，36(6)：433-435.

[8] 余小祥.无管化经皮肾镜的研究进展[J].医学综述，2014，20(10)：1853-1855.

[9] 叶章群，余虓.微创时代的结石治疗[J].中华泌尿外科杂志，2013，34(4)：249.

[10]郭锥锋.经皮肾镜取石术的研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2014，34(3)：389-392.

Percutaneous endoscopic holmium laser lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of 57 cases of complex renal calculi

JIANG Rong-cai，LIN Jian，YI Xiao-tong

R692.4

B

1672-6170(2016)04-0191-02

2016-01-03；

2016-05-24)