甲氨蝶呤联合米非司酮先期干预治疗内生型剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效观察

干晓琴，林 海，张 凌，刘 江

(成都市妇女儿童中心医院妇科，四川 成都 610091)

甲氨蝶呤联合米非司酮先期干预治疗内生型剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效观察

干晓琴，林 海，张 凌，刘 江

(成都市妇女儿童中心医院妇科，四川 成都 610091)

目的 观察小剂量甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮先期干预后再行宫腔镜监测下吸刮术在治疗内生型剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的临床效果。方法 选取我院2013年1月至2015年6月收治的112例经阴道彩超诊断的内生型CSP患者，采用随机数字表法分为两组：研究组56例，先行MTX+米非司酮治疗，待β-HCG下降25%以上，再在宫腔镜监测下行吸刮术；对照组56例，直接行宫腔镜监测下吸刮术。观察两组住院时间、术中出血、术后HCG下降情况等。结果 研究组术中出血量明显少于对照组，但住院时间相对较长，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 小剂量MTX联合米非司酮先期干预后再行宫腔镜监测下吸刮术治疗内生型CSP，可以明显减少术中出血并能预防术中大出血的发生，是一种比较安全的治疗方法。

剖宫产瘢痕部位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；宫腔镜

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠物着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP发生率也显著增加。根据周应芳等[1]提出的CSP分型标准，可将CSP分为两型：内生型，受精卵种植于剖宫产瘢痕的宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；外生型，受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长。临床上，以内生型CSP最为常见。由于孕囊向宫腔方向生长，有继续妊娠的可能，但常常至中晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。因此，若能早期诊断和合理干预内生型CSP，则能显著降低其危险性。我们采用小剂量甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮先期干预后再行宫腔镜监测下吸刮术治疗内生型CSP，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月自2015年6月我院收治的112例经阴道彩超检查确诊的内生型CSP患者，年龄21～40岁，停经时间≤7周，孕囊直径≤3.0 cm，血β-HCG≤10000 mIU/ml。112例CSP患者均有1～2次剖宫产史，距离前次剖宫产时间0.5～11年。根据随机数字表法分为研究组和对照组各56例，两组患者平均年龄、剖宫产次数、人流次数，孕周大小、孕囊大小、β-HCG值等情况比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 研究组：MTX联合宫腔镜下吸刮术：入院后完善相关辅助检查，确认无MTX和米非司酮禁忌后，于入院第2日起采用MTX 20 mg im qd，共5天，同时使用米非司酮50 mg po bid，共5天为一疗程。用药前签署知情同意书，用药期间观察药物副反应。第一疗程完毕后第2天复查血β-HCG值、肝功能和血常规，若血β-HCG值下降25%以上，无手术禁忌证，则尽快安排宫腔镜监测下吸刮术。若第一疗程后血β-HCG值下降不满意，则间隔2天再行第二个疗程药物治疗，每3天复查血β-HCG值直至下降25%以上，安排宫腔镜监测下吸刮术。对照组：入院后做好术前准备，入院第2日行宫腔镜监测下吸刮术。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 观察指标 比较两组患者术中及术后出血量、术后住院天数及β-HCG下降情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用t检验；计数资料采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组中有8例出现轻微恶心反应，未出现肝功能损害、骨髓抑制及口腔溃疡等副反应。其中有6例进行了2个疗程的药物治疗后手术，有3例在药物治疗期间发生不全流产。两组术中均经宫腔镜检查证实为内生型CSP，手术均未出现子宫穿孔、子宫破裂、人流不全、术后感染、术后宫腔粘连等并发症。研究组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)；阴道流血量多于200 ml者，研究组有1例，对照组有12例，均予以垂体后叶素6U宫颈注射后放置Foley尿管压迫后止血成功，未出现阴道流血超过500 ml者。但研究组住院天数明显长于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组术后β-HCG下降至正常所需要的时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组患者术中术后情况比较

3 讨论

CSP的病因和发病机制至今尚不清楚，可能与前次剖宫产导致子宫切口部位肌层或内膜损伤、修复不全，或子宫切口愈合不良、瘢痕过大，或多次刮宫等因素有关[2]。CSP的诊断可以经阴道彩超[3]、MRI和宫腔镜确诊。其诊断主要依据孕囊与子宫瘢痕部位的关系。

对于外生型CSP，由于其妊娠组织部分或完全嵌入子宫下段切口处，甚至穿透子宫肌壁向膀胱后壁侵蚀，妊娠组织周围血供非常丰富，容易发生阴道大出血甚至危及患者生命。目前大多采用经腹、经腹腔镜或经阴道[4]切除病灶，然后行子宫修补术。近年来，子宫动脉栓塞技术(uterine artery embolization，UAE)逐渐成熟，由于栓塞子宫动脉后可以显著减少妊娠组织的血液供应，栓塞的同时联合子宫动脉内注射MTX，可以促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩以达到杀胚和止血的效果[5]，大大降低了手术风险，减少了术中、术后大出血的发生率和子宫切除率。也有学者[6]采用腹腔镜下游离双侧子宫动脉并结扎，阻断子宫血供后再行妊娠病灶切除及子宫修补术，成功治疗外生型CSP。

有报道在彩超监测下行CSP局部穿刺，吸取孕囊液，破坏妊娠组织，然后在孕囊内注射氯化钾注射液或MTX[7]进行杀胚，或进行高强度聚焦超声刀(HIFU)治疗后待HCG下降满意后行清宫术；也有直接B超监测下行负压吸刮术者。郑井红等[2]采用B超监护下的负压吸引术治疗了43例CSP患者，成功率达91%，他们认为这种方法对于治疗胚胎头臀径(CRL)在6 mm以内的CSP是安全的，但仍有4例发生术中大出血改行双侧子宫动脉栓塞术。他们在选取研究对象的时候，考虑了患者的孕周大小，把胚胎的CRL控制在6 mm以内，但没有考虑CSP的分型问题。

目前的共识是[1]，仅对胚囊较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富、血HCG水平较低的内生型CSP，可考虑在B超引导下由经验丰富的医师直接行清宫术，而且手术必须在具有输血和急诊手术条件的医院进行。内生型CSP由于孕囊紧贴子宫切口，向宫腔方向生长，并未嵌入子宫切口处肌壁，相对于外生型CSP来讲，发生术中大出血的风险相对要低得多。MTX联合米非司酮杀胚效果肯定，但其使用剂量、疗程、用药后β-HCG下降多少才可以进行吸宫术，目前尚没有统一的标准。梁丹丹等[8]对比了MTX局部和全身用药联合米非司酮治疗CSP的临床疗效，认为局部使用MTX联合米非司酮效果优于全身用药。他们全身用药组的MTX剂量是50 mg/m2，联合米非司酮25 mg bid，间隔1周进行下一疗程直至β-HCG下降90%以上，然后行清宫术，因此治疗时间非常长，平均用药3周以上，有患者出现了口腔溃疡、肝酶升高等并发症。我们选取的病例全部是早期内生型CSP(停经时间≤7周，孕囊直径≤3.0 cm，血β-HCG≤10000 mIU/ml)，采用的是小剂量MTX(20 mg im qd)，联合米非司酮50 mg bid，设定的标准是β-HCG下降25%以上即可行宫腔镜下吸刮术，只有8例出现轻微恶心反应，并未出现口腔溃疡、骨髓抑制、肝酶升高等药物不良反应。我们发现，研究组术中出血量明显少于对照组，术中出血大于200 ml者，研究组明显比对照组少，表明先期采用MTX+米非司酮杀胚治疗对于减少术中出血和预防术中大出血是有明显效果的。当吸刮术中出血较多时，可采用Foley双腔导尿管放置宫腔进行快速止血[9]。

因此，我们认为在临床处理CSP时，应当根据阴道彩超或MRI对CSP先进行准确分型，然后根据临床分型的不同采用适宜的治疗方案[10]。对于早期内生型CSP，先予以小剂量MTX联合米非司酮杀胚治疗后再行宫腔镜监测下吸刮术，虽然住院时间相对要长些，但可以明显减少术中出血并能预防术中大出血的发生，是一种相对比较安全的办法。

[1] 周应芳，杨慧霞.重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置[J].中华妇产科杂志，2014，49(1)：3-5.

[2] 郑井红，何媛，刘素萍，等.B超监护下的负压吸引术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠43例临床分析[J].中华妇产科杂志，2015，50(8)：582-584.

[3] 宋玲，龚玥，余本英.经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2012，26(6)：570-572.

[4] Zhang H，Shi JR，Yang YA，et al.Transvaginal management of cesarean scar pregnancy[J].Med Sci Monit，2015，21(2)：3320-3326.

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[7] Reihaneh P，Leila B，Mahboobeh S.Successful local and systemic medical treatment of cesarean scar pregnancy and a subsequent term pregnancy after treatment：a case series[J].Iran J Reprod Med，2015，13(7)：445-450.

[8] 梁丹丹，章芸，陈健华.MTX局部用药与全身用药在联合米非司酮治疗剖宫产瘢痕部位妊娠临床疗效对比[J].中国现代药物应用，2015，9(12)：34-35.

[9] 井红鸽.Foley双腔导尿管在剖宫产瘢痕妊娠出血中的应用[J].中国实用医药，2015，10(6)：25-26.

[10]万虹，陈德新，庄琳.剖宫产后子宫瘢痕妊娠的改良分型对治疗的指导意义[J].实用医院临床杂志，2015，12(4)：107-109.

Effect observation on early intervention with MTX combined mifepristone for endogenous cesarean scar pregnancy

GAN Xiao-qin，LIN Hai，ZHANG Ling，LIU Jiang

(Department of Gynecology，Chengdu Women’s and Children’s Central Hospital，Chengdu 610091，China)

LINHai

Objective To observe the clinical effects of early intervention with small dose MTX combined mifepristone on endogenous cesarean scar pregnancy (CSP).Methods One hundred and twelve patients with endogenous cesarean scar pregnancy from January 2013 to June 2015 in our hospital were randomly divided into two groups，56 cases in each group.The experiment group was treated with mifepristone + MTX first until β-HCG decreased to more than 25%，and then dilatation and curettage were monitored under hysteroscopy.In the control group，dilatation and curettage were directly monitored under hysteroscopy.Intraoperative bleeding，postoperative hospital stay and HCG drops were observed in the two groups.Results The intraoperative blood loss in the experimental group was obviously less than that in the control group but hospital stay in the experimental group was significant longer than that in the control group (allP< 0.05).Conclusion Dilatation and curettage monitored under hysteroscopy followed by small dose MTX combined mifepristone can significantly reduce intraoperative bleeding and prevent intraoperative heavy bleeding.It is a safe and effective treatment for these patients.

CSP；Mifepristone；MTX；Hysteroscopy

林 海

R713.8

A

1672-6170(2016)04-0095-03

2016-01-05；

；2016-04-29)