婴儿肥厚性幽门狭窄引入临床路径管理下的效果分析

龚一鸣，潘伟华，王 俊，蔡 威

(上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科，上海市小儿消化与营养重点实验室，上海 200092)

婴儿肥厚性幽门狭窄引入临床路径管理下的效果分析

龚一鸣，潘伟华，王 俊，蔡 威

(上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科，上海市小儿消化与营养重点实验室，上海 200092)

目的 探讨临床路径管理引入后对婴儿肥厚性幽门狭窄(HPS)临床结果的影响。方法 回顾性分析1992年1月至2014年12月我院临床医学中心收治的HPS病例337例，按照入院时间先后分组，分析各相关因素对临床治疗结果的影响。比较引入临床路径管理前后各3年病例的临床结果。观察指标包括：住院天数、术后达全量喂养时间、术后住院天数、并发症及住院费用等。结果 引入临床路径管理前后各3年间病例共134例，其中前3年未引入路径管理58例，后3年引入路径管理76例，两组均采取术后12小时内开始喂养的方案。引入路径管理后，住院天数、术后住院天数减少，差异有统计学意义(P< 0.05)，术后达全量喂养时间和可比住院费用差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 HPS早期手术、术后早期喂养及腹腔镜手术的策略可改善临床结果。引人临床路径管理可有利于规范医疗行为，从而影响治疗结果。本研究显示，对HPS引入临床路径管理是值得推荐应用的。

肥厚性幽门狭窄；临床路径；治疗结果

肥厚性幽门狭窄(Hypertrophic pyloric stenosis，HPS)是新生儿常见消化道畸形，一经诊断，需手术治疗。HPS病因尚不十分明确，但治疗方法却相当成熟[1]。目前腹腔镜下Fredet-Ramstedt幽门环肌切开术已相当普及，普遍认为其创伤小、恢复快、美观、并发症少。另外，研究显示早手术及术后早期喂养有助于改善临床结果。许多学者提出术后12 h内早期喂养是安全的且能进一步改善临床结果[2]。我院在对HPS长期的诊治过程中积累了相当的经验[3]，并逐步形成了一系列诊疗常规，包括早期诊断、早手术、施行腹腔镜手术以及术后早期喂养等。近年来，我院引入了临床路径管理系统对这一系列诊疗常规进行落实和监督。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上海交通大学医学院附属新华医院1992年1月1日至2014年12月31日收治的HPS患者350例，排除13例患者(12例放弃手术，1例死亡)，共纳入337例。其中男298例，女39例，入院日龄为(45±22)天，入院体重为(3656±701)克，住院天数10.7天。有并发症共14例，其中术后仍严重呕吐需使用静脉营养9例，伤口愈合不良2例，肠穿孔1例，肠梗阻、切口裂开、切口疝各1例。手术方式包括腹腔镜手术和普通手术；入院后手术时间在48h内为早手术，在48h后为晚手术；按术后首次喂养的时间定义为早喂养(<12 h)，较早喂养(12～24 h)和晚喂养(>24 h)。

1.2 方法 自2011年起引入HPS的临床路径管理并对临床科室的路径使用情况进行考核。路径管理的内容——即对引入路径病例采用标准化电子病历医嘱套餐，规定：①手术前时间和术后喂养时间：术前日为0～1天，可执行医嘱内容包括：抗炎、制酸、胃肠减压、补液纠正内环境紊乱等，完善常规必要检查如胸片、心电图、血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、B超、胃肠钡餐检查(GI)，进行术前谈话及宣教等。手术日为0～1天，包括：24 h内安排行幽门环肌切开术，术后2～6 h起经口喂养。术后、出院为1～3天，最终符合出院标准：达全量喂养，脱离补液，查体无发热、腹部软，伤口干洁。②检查项目和用药限制，如：在路径执行过程中不可开出套餐外检查项目；可开出按I、II类手术切口标准使用抗生素，不可开出限制级使用抗生素，不可开出TPN医嘱等。

1.3 疗效评价标准 纳入路径标准包括：症状学、影像学B超、GI符合HPS诊断，排除手术前发现合并其他严重先天性畸形、极低出生体重儿等。退出路径标准包括：术中出现穿孔、术后严重呕吐、合并重症感染(如肺炎、脑炎)、出现导致治疗方案重大改变的事件如使用呼吸机、使用TPN、术后发现合并严重畸形等。

分析临床结果包括：术后达全量喂养天数、严重呕吐发生导致喂养方案改变、总住院天数、术后住院天数、住院费用、并发症等。本研究对比引入路径管理前后各3年的病例资料，分析引入临床路径管理对临床结果的影响。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.0 统计软件包。对于正态分布资料以均数±标准差表示，两组计量资料比较采用t检验；多组则采用方差分析。非正态分布数据表达方式为：中位数，四分位数间距，比较采用秩和检验；计数资料采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 历年来总体治疗结果 按照患儿入院就诊的时间先后排序，均分5组比较临床结果，见表1。提示近年来，在早手术、应用腹腔镜手术以及术后早喂养的处置策略下，临床结果显著趋好。住院天数、术后住院天数、达全量喂养时间缩短，住院费用增加(P<0.05)，并发症发生差异无统计意义(P>0.05)。

表1 按入院顺序分组的临床结果比较 (n=337)

2.2 引入临床路径管理后的治疗结果 引入临床路径管理前后6年间(2009～2014年)共收治135例，放弃手术1例，无死亡病例，纳入病例134例，男118例，女16例。其中前3年未引入路径管理组58例，后3年引入路径管理组76例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。两组均采取术后12小时内开始喂养的方案。76例中完成路径68例(完成率89%)，退出路径8例。退出原因包括：术后呕吐严重需改变喂养2例，肠穿孔1例，术前合并严重电解质紊乱无法短期纠正1例，术后检查发现严重先心1例，合并肝脏代谢病1例，发现合伴畸形肠旋转不良1例，出现严重肺部感染1例。

表2 临床路径管理前后两组患者一般资料比较

引入路径管理后，住院天数、术后住院天数减少，差异有统计学意义(P< 0.05)。术后达全量喂养时间和可比住院费用差异无统计学意义(P> 0.05)，但日均住院费用显著增加(P< 0.05)，见表3。单纯计算6年间完成路径的68例病例，显示其住院天数为3.1天，按可比价格计算的住院费用为(9081.2811)元，日均住院费用为(2498.1114)元。

表3 临床路径管理前后两组患者临床结果比较

3 讨论

1985年美国波士顿新英格兰医疗中心首先运用临床路径，这种方法被认为既可缩短住院天数，节约费用，又可以达到预期的治疗效果，在此之后被世界各地效仿。临床路径是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，通过减少不同诊疗单位和个人间存在的变异，从而降低成本，起到规范医疗行为、提高医疗质量的作用。

临床路径在国外相对成熟，而国内刚刚起步，目前还仅仅在一些简单病种如腹股沟疝[4]等中应用。近年来，我国医疗费用逐年攀升，医改进入深水区。按2009年卫生部《临床路径管理试点工作方案》文件要求，对部分病种实施临床路径管理必须于2009年底开展[5]，并于2011年10～11月实施中期评估，2011年11～12月评估总结，儿科方面须紧随其后。

快速康复外科是将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的概念，需有严格的临床路径来保证实施才能发挥其真正的优势[6]。通过实施临床路径，可以规范诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、促进医疗费用合理化、提高患者满意度[7]。而通过电子病历系统应用临床路径可以更好地提高工作效率[8]。我科在快速康复的理念下，结合已有的诊疗经验和循证医学证据，于2011年开始采纳多方意见，结合以往临床经验的总结，在我院采用的Fusion Medical Workstation凯歌电子病历系统基础上，对一些临床常见病进行路径设计。于2012年开始将HPS、尿道下裂等常见多发病引入临床路径管理。2013年开始全面应用，顺利运行至今，收到了良好的效果。

本研究着重比较了应用路径前后的HPS病例结果，住院天数进一步减少。我们分析可能的原因有：路径管理纳入科室考核，极大督促了临床医生执行路径化的规范诊疗，减少了诊治中存在的变异。一方面减少了不必要的检查时间，另一方面严格规定术后喂养时间，减少了达全量喂养时间及不必要的补液。当患儿出现真正术后严重呕吐才进行补液和静脉营养治疗，从而减少了术后住院天数。实施将路径化管理纳入电子化医嘱，可督促各科室间协同合作。以往以呕吐待查收治入儿内科的患者确诊HPS到儿外科会诊、转诊所花的时间减少，这使得术前等待的时间减少了。正是由于这些诊疗活动中的“水分”被挤出，才使得这些“不适当住院天数[9]” 明显减少。这一结果和国内大多数有关临床路径应用的文献结果[10]相符合。

本研究住院费用的比较得出了住院费用无显著改变而日均费用增加的结果，这在我国目前医疗市场的定价机制背景下，使得我们必须从其他角度来认真分析。一方面我们的住院床位费和手术费、护理费和发达国家、地区相比偏低，使得耗材及药品的费用占据大头，所以住院天数的减少并未得到相应费用明显减少的结果。但如果从患儿利益来分析，实施路径管理后患儿住院日少了，恢复快了，对于患儿的父母家庭负担就轻了。考虑到来我院就诊的很多非本地患者，一个孩子常常需要两位甚至更多家长陪护，住院天数增加所带来的误工、食宿以及车旅费用合计在一起按照本地区消费水平常常可超过1000元/日，社会效益则相当可观。如若需更客观地评价其效益，可有待引入卫生经济学的研究方法进一步深入。

综上所述，HPS早期手术、术后早期喂养及腹腔镜手术的策略可改善临床结果。引入临床路径管理可有利于规范医疗行为，从而影响治疗结果。本研究显示，对HPS引入临床路径管理是值得推荐应用的。

[1] Peeters B，Benninga MA，Hennekam RC.Infantile hypertrophic pyloric stenosis-genetics and syndromes[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2012，9(11)：646-660.

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[5] 彭明强.临床路径的国内外研究进展[J].中国循证医学杂志，2012，12(6)：626-630.

[6] 江志伟，黎介寿.快速康复外科——优化的临床路径[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(1)：12-13.

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Effect analysis of clinical pathway in the treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis

GONG Yi-ming，PAN Wei-hua，WANG Jun，CAI Wei

(Department of Pediatric Surgery，Xin Hua Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China)

CAIWei

Objective To analyze the effect of clinical pathway management on the clinical outcome of infantile hypertrophic pyloric stenosis (HPS).Methods A retrospective analysis of 337 cases of HPS from 1992 to 2014 in our hospital was performed.The patients were grouped according to the time of admission.The effect of relevant factors on the treatment outcome was analyzed.The clinical outcomes of introducing the clinical pathway before and after 3 years，total of 6 years，were compared.The clinical parameters included hospital days，postoperative feeding time，postoperative hospital stay，complications and hospitalization expenses were also compared.Results There were 134 children before and after the introduction of clinical pathway management.In the first 3 years，58 cases were introduced into the path management，and after 3 years，76 cases were introduced.Two groups were taken oral feeding within 12 hours after the operation.After the introduction of path management，hospital days and postoperative hospital stay were reduced.The difference was statistically significant (P< 0.05).However，there was no significant difference between the feeding time and the hospitalization cost (P> 0.05).Conclusion Early surgery，early postoperative feeding and laparoscopic surgery can improve the clinical outcome of HPS.The clinical pathway management can be beneficial to regulate medical behavior，so as to influence the treatment results.This study shows that the introduction of clinical pathway into HPS is worthy of recommendation.

Hypertrophic pyloric stenosis；Clinical pathway；Treatment outcome

蔡威，男，博士，主任医师，博士生导师。中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员，中华医学会小儿外科学分会副主任委员，中国营养学会理事，中国医师学会临床循证营养学组副组长，上海市小儿外科学会副主任委员，美国肠外肠内营养学会会员。主要研究方向：小儿外科及临床营养学。

R656.6+3

A

1672-6170(2016)04-0008-04

2016-05-27；

2016-06-03)