急性脑血管病并发卒中相关性肺炎患者的临床特征分析

季 燕

·诊治分析·

急性脑血管病并发卒中相关性肺炎患者的临床特征分析

季 燕

226001江苏省南通市第三人民医院神经内科

【摘要】目的分析急性脑血管病(ACD)并发卒中相关性肺炎(SAP)患者的临床特征。方法选取2013年1月—2015年10月南通市第三人民医院收治的ACD并发SAP患者62例作为观察组，按1∶1比例选择南通市第三人民医院同期收治的无SAP的ACD患者作为对照组。观察ACD并发SAP患者的临床表现、痰培养结果、治疗及预后，并比较对照组和观察组患者的临床特征，包括年龄、性别、营养情况、慢性支气管炎病史、糖尿病病史、吞咽困难发生情况、相关药物使用情况及昏迷情况。结果62例ACD并发SAP患者中，30例(占48.39%)出现发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等典型呼吸系统感染症状，32例(占51.62%)出现恶心、食欲不振、心动过速、精神异常、健康状况下降等肺外症状。两组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者年龄大于对照组，营养不良发生率、慢性支气管炎病史阳性率、糖尿病病史阳性率、吞咽困难发生率、相关药物使用率、昏迷发生率高于对照组(P<0.05)。62例ACD并发SAP患者中，42例患者痰培养阳性，共分离出菌株52株(不包括同一患者多次培养重复分离出的菌株)，其中革兰阴性菌30株(占57.70%)，主要包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等；革兰阳性菌16株(占30.77%)，主要包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等；真菌6株(占11.54%)。临床一般采用广谱青霉素及β内酰胺酶抑制剂的复合制剂作为经验性抗生素治疗方案，重症患者首选碳青霉烯类抗生素治疗，并根据痰培养结果和药敏试验结果调整用药；同时给予吸氧、氨溴索化痰、纠正电解质和酸碱紊乱及营养支持治疗等；其中6例呼吸衰竭者因病情较重行机械通气治疗。62例ACD并发SAP患者中死亡7例(占11.29%)。结论ACD并发SAP患者的临床表现不典型，病原菌构成复杂，影响因素多样，因此，应及早采取有针对性的预防措施以降低SAP发病率。

【关键词】脑血管障碍；卒中相关性肺炎；疾病特征

季燕.急性脑血管病并发卒中相关性肺炎患者的临床特征分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(4)：80-82.[www.syxnf.net]

Ji Y. Clinical features of acute cerebrovascular disease patients complicated with stroke-associated pneumonia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(4)：80-82.

随着我国人口老龄化进程的加快以及人们生活方式、饮食习惯的改变，急性脑血管病(Acute cerebrovascular disease，ACD)的发病率不断上升，已位居所有死亡原因的第二位，而卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)作为ACD常见的并发症，其发生率亦随之升高[1]。ACD并发SAP患者的病情复杂，对患者生存质量影响较大，且预后较差。因此，应及时发现SAP的危险因素，尽早干预及预防SAP的发生发展，以降低ACD的病死率。本研究旨在分析ACD并发SAP患者的临床特征，以期为临床的防治工作提供指导和帮助，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月—2015年10月南通市第三人民医院收治的ACD并发SAP患者62例作为观察组，均经颅脑CT或MRI检查确诊为ACD，包括脑梗死38例、脑出血22例、蛛网膜下腔出血2例；且临床表现、血气分析、痰培养、血常规、胸部CT等检查均提示SAP，并符合“卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2010)”中的相关诊断标准[2]。按1∶1比例选择南通市第三人民医院同期收治的无SAP的ACD患者作为对照组。排除标准：(1)短暂性脑缺血发作；(2)入院后24 h内死亡或出院；(3)病历资料不完整；(4)存在某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

1.2方法观察ACD并发SAP患者的临床表现、痰培养结果、治疗及预后，并比较对照组和观察组患者的临床特征，包括年龄、性别、营养情况(血清清蛋白<32.0 g/L或血红蛋白<10.0 g/L为营养不良)、慢性支气管炎病史、糖尿病病史、吞咽困难发生情况、相关药物使用情况及昏迷情况。

2结果

2.1观察组患者的临床表现62例ACD并发SAP患者中，30例(占48.39%)出现发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等典型呼吸系统感染症状，32例(占51.62%)出现恶心、食欲不振、心动过速、精神异常、健康状况下降等肺外症状。

2.2两组患者临床特征比较两组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者年龄大于对照组，营养不良发生率、慢性支气管炎病史阳性率、糖尿病病史阳性率、吞咽困难发生率、相关药物使用率、昏迷发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3观察组患者痰培养结果62例ACD并发SAP患者中，42例患者痰培养阳性(其中8例出现二重及以上病原菌感染)，共分离出菌株52株(不包括同一患者多次培养重复分离出的菌株)，其中革兰阴性菌30株(占57.70%)，主要包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等；革兰阳性菌16株(占30.77%)，主要包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等；真菌6株(占11.54%)。

2.4观察组患者的治疗及预后临床一般采用广谱青霉素及β内酰胺酶抑制剂的复合制剂作为经验性抗生素治疗方案，重症患者首选碳青霉烯类抗生素治疗，并根据痰培养结果和药敏试验结果调整用药；同时给予吸氧、氨溴索化痰、纠正电解质和酸碱紊乱及营养支持治疗等；其中6例呼吸衰竭者因病情较重行机械通气治疗。62例ACD并发SAP患者中死亡7例(占11.29%)。

3讨论

2003年将ACD后出现的肺炎归类为SAP，2010年我国在SAP诊断方面也达成了专家共识。SAP的发病机制较单纯性肺炎更为复杂，分析如下：(1)ACD发生后机体对外周免疫功能产生抑制作用，从而削弱呼吸道的屏障作用；(2)ACD导致下丘脑功能受损，内脏神经功能紊乱，肺部毛细血管受损，肺组织淤血水肿；(3)ACD发生后中枢性呼吸功能出现缺损，导致患者自主排痰能力及咳嗽能力降低[3]。相关报道显示SAP发病率为21%～22%[4]。

SAP与普通肺炎的主要区别在于，SAP是ACD的并发症，且患者多为老年人，由于老年患者机体反应能力及体温调节能力降低，常伴其他基础疾病，因此，SAP的首发表现多为肺外症状，且临床症状复杂多样，特异性差[5]。本研究中62例ACD并发SAP患者的主要临床表现为恶心、食欲不振、心动过速、精神异常、健康状况下降等肺外症状，占51.62%，因此对这类非呼吸道感染的肺外症状需引起临床医生的重视，应首先进行相关实验室检查，及时诊断以免延误治疗时机。ACD患者内环境稳定性下降，且合并较多的基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等，患者重要器官储备功能亦较差[6]。

本研究结果显示，观察组患者年龄大于对照组，营养不良发生率、慢性支气管炎病史阳性率、糖尿病病史阳性率、吞咽困难发生率、相关药物使用率、昏迷发生率高于对照组；表明ACD患者SAP的发生与诸多因素有关。通常情况下，老年ACD患者的病情较重，基础疾病较多，卧床时间较长，机体自我修复功能较差，这些因素均增加了老年ACD患者SAP的发生风险[7]。营养不良患者的抵抗力较差，可影响呼吸道上皮细胞修复、再生功能，易发生包括下呼吸道感染在内的各种感染[8]。慢性支气管炎患者气道功能受损，一定程度上影响呼吸道内自行清除分泌物的能力；糖尿病患者血糖较高，易于细菌繁殖。吞咽困难的患者在饮食过程中极易出现呛咳现象，导致食物、分泌物等进入气管，引发下呼吸道感染。脱水剂的应用易导致气管分泌物黏稠而难以排出，糖皮质激素会抑制机体免疫功能，H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂等抑酸制剂的使用会使胃内pH值升高，杀菌作用减弱[9]。昏迷患者则因口腔分泌物无法及时排除而反流入肺部，进而引发吸入性肺炎。

62例ACD并发SAP患者的痰培养阳性率为67.74%，分离菌构成复杂，革兰阴性菌占57.70%，主要包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等，说明革兰阴性菌杆菌是SAP患者的主要菌群，因此抗感染的初始治疗应尽可能覆盖到革兰阴性菌[10-11]，第三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢拉定等具有广谱抗菌作用，宜作为首选药物。虽然本组SAP患者的菌株分离结果以革兰阴性菌为主，但革兰阳性菌所占比例亦较高，占30.77%，以金黄色葡萄球菌为主，这与近年来有效抗革兰阴性菌药物的广泛应用和各种侵袭性医疗操作等因素有关[12-13]。本组SAP患者真菌感染概率亦较高，这与长期使用广谱抗生素致使患者体内菌群失调有关，提示当抗菌治疗疗效欠佳时，需考虑到真菌感染的可能性，必要时联合抗真菌治疗[14]。

综上所述，ACD患者并发SAP的临床表现不典型，病原菌构成复杂，影响因素多样，因此，应及早采取有针对性的预防措施以降低SAP发病率：昏迷者及早采用鼻饲饮食，适当使用促胃动力药；意识清醒但存在延髓麻痹患者应及早进行功能训练并合理选用肠内营养；尽量缩短脱水剂、H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂应用时间；增强营养，以提高患者免疫功能；对同时存在的其他疾病进行治疗；保持良好体位[13]；严

表1　两组患者临床特征比较

注：a为t值

格控制抗生素的应用范围和剂量，避免滥用抗生素所致的菌群失调现象。同时加强对ACD患者的监测，及时进行X线检查和痰培养，以便早期诊断SAP，对SAP患者实施感染控制、呼吸管理、营养支持及对症治疗等措施，且抗生素的使用应以早期应用、足量和联合应用等作为原则。

参考文献

[1]吴继祥，承欧梅.卒中相关性肺炎研究进展[J].中国全科医学，2013，16(11)：1196-1198.

[2]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49(6)：1075-1078.

[3]全仁子.脑卒中相关性肺炎27例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(12)：62-63.

[4]刘晓兰，陈子祥.脑卒中相关性肺炎危险因素的研究进展[J].医学综述，2013，19(16)：2944-2946.

[5]潘瑞华，库建伟.老年卒中相关性肺炎危险因素及预后分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，33(10)：661-662.

[6]于芳苹，赵迎春，高丹宇，等.老年患者脑卒中相关性肺炎的危险因素分析及防治措施[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，30(12)：167-168.

[7]杨永新.卒中相关性肺炎的危险因素及其临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，19(3)：500-501.

[8]茅新蕾，韩丽雅，黄向东，等.脑卒中相关性肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，21(7)：121-122.

[9]周国庆，付鹏，覃兴航，等.老年腔隙性脑梗死并发院内肺部感染78例危险因素[J].中国老年学杂志，2015，35(1)：11-14.

[10]刘淑嫒，张永喜，袁娟，等.老年脑卒中相关性肺炎多重耐药菌感染的危险因素及病原学分析[J].中国老年学杂志，2014，34(3)：599-600.

[11]陆媛，蒋卫民，梁兴伦，等.老年卒中相关性肺炎患者的病原菌特点及危险因素研究[J].中国感染与化疗杂志，2014，14(6)：508-513.

[12]宁静.老年重症肺炎的临床特征及治疗策略[J].中国老年保健医学杂志，2015,13(2):98-99.

[13]冯艳杰.老年肺炎35例临床特点与治疗回顾[J].现代诊断与治疗，2015,26(2):406-407.

[14]陈方方，胡霞，孔祥锋.脑卒中相关性肺炎的危险因素及防治[J].临床肺科杂志，2015，20(5)：895-896.

(本文编辑：毛亚敏)

【中图分类号】R 743

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.022

(收稿日期：2015-12-03；修回日期：2016-04-12)