以反复腹泻为主要临床表现的肠病相关T细胞淋巴瘤1例

张汝钢，刘迎娣，聂 燕，赵 丽，郭亮亮，冯秀雪，李亚卓

解放军总医院海南分院 1.消化科; 2.病理科，海南 三亚 572013

以反复腹泻为主要临床表现的肠病相关T细胞淋巴瘤1例

张汝钢1，刘迎娣1，聂 燕1，赵 丽1，郭亮亮1，冯秀雪1，李亚卓2

解放军总医院海南分院 1.消化科; 2.病理科，海南 三亚 572013

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)临床表现复杂，无固定特征，容易造成误诊和漏诊。现报道1例以反复腹泻为主要临床表现的肠病相关T细胞淋巴瘤。

腹泻；小肠；淋巴瘤

病例 患者，男，55岁，因反复腹泻伴体质量下降8个月余收入解放军总医院海南分院消化科病房。腹泻发作时大便为糊状便-稀水样便，4～8次/d，与进食无关，不含黏液脓血，无里急后重，无发热、腹痛、呕吐和皮肤潮红，先后口服左氧氟沙星、美沙拉嗪、洛哌丁胺和蒙脱石散等治疗无效。病后体质量下降27.0 kg。检查：体质量指数 20.4 kg/m2。颈部、锁骨上和腋下淋巴结无肿大。腹部检查无异常。辅助检查：粪便常规示黄色水样便，粪便潜血检查阳性；外院胃镜和结肠镜检查均未见异常。入院诊断：慢性腹泻：小肠病变可能性大。

入院后，粪便常规提示黄色稀便，粪便潜血检查阴性；血清钾和癌胚抗原无异常。腹部CT平扫+增强检查提示左中上腹部肠管弥漫性增厚(见图1A)。胶囊内镜检查提示小肠多发溃疡，胶囊内镜10 d后排出(见图1B)。结肠镜检查提示回肠末端和结直肠黏膜未见异常。按血管活性肠肽瘤口服消旋卡多曲和静脉泵入生长抑素(60 000 μg/d)等治疗3 d无效。按克罗恩病(Crohn’s disease，CD)口服美沙拉嗪片(4 g/d)等治疗9 d病情无缓解。入院后第13天因呕血行急诊胃镜检查未见出血性病变，急诊结肠镜检查进镜入回肠末端20 cm未见异常。急诊血管造影检查，未发现明确出血部位，经验性给予胃十二指肠动脉栓塞治疗出血未控制。考虑为小肠溃疡伴出血，转普通外科进一步治疗。

入院后第14天，行急诊剖腹探查。腹腔内无腹水，肝胆胰脾和胃无异常发现。屈氏韧带起始部肠管扩张明显；距屈氏韧带15 cm处见一环状狭窄，质硬(见图2A)；距屈氏韧带60 cm处见肠管打折相互粘连，且与大网膜及周围组织粘连，质硬；距屈氏韧带60～165 cm肠管间可见多处炎性结节，质硬；距屈氏韧带265 cm和325 cm处可见2枚炎性结节，质硬。距屈氏韧带15 cm处切开肠管，术中胃镜检查至胃未见活动性出血；距屈氏韧带165 cm切开肠管术中肠镜检查至回盲部也未见活动性出血。考虑出血部位为距屈氏韧带15～165 cm肠管间的炎性创面，遂切除该段肠管并行小肠侧吻合。

图1 腹部CT检查(门脉期)(A)和胶囊内镜检查(B)

Fig 1 Abdominal CT (portal vein phase) (A)and capsule endoscopy (B)

病理检查：肉眼观，切除的小肠肠管一段，长46 cm，直径为2～2.5 cm。距一侧切缘3 cm，另一侧切缘38 cm可见4处节段性溃疡型肿物，大小分别为3 cm×2 cm×1 cm、2 cm×1 cm×0.6 cm、4 cm×3 cm×2 cm及3 cm×2 cm×0.8 cm，切面呈灰白色，质中。于肠周脂肪组织中检出淋巴结7枚，直径0.3～1.2 cm。镜下，小肠肠壁全层见弥漫浸润的单形性肿瘤细胞，中等大小，有明显的小核仁，部分区域瘤细胞凋亡、坏死，有肿瘤侵犯血管和淋巴上皮病变(见图2B)。小肠双侧切缘见瘤细胞。未见明确肠系膜淋巴结受累(0/12)。免疫组化检查显示：肿瘤细胞CD3(++)、CD56(+)、Granzyme B(-)、CD4(-)、CD8(+)、CD5(-)、Ki-67阳性(50%～75%)、CD30(-)、CD20(-)，残存上皮细胞CK(+)；一侧切缘CK(+)；两侧切缘T细胞CD3(+)、CD56(+)。原位杂交EBER(-)，阳性对照(+)。结合免疫组化和原位杂交染色结果，支持肠病相关T细胞淋巴瘤(Ⅱ型)。术后患者恢复好，无呕血、黑便和腹泻。患者2个月后为求进一步治疗住我院血液科病房。骨髓涂片和活检均未见骨髓侵犯，多重PCR扩增检测到T细胞受体γ链基因(T-cell receptor gamma，TCRG)单克隆重排。因患者及家属诉身体状况差，暂不接受化疗出院。诊断：非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)，成熟T/NK细胞淋巴瘤型，肠病相关T细胞淋巴瘤亚型；Ⅰ期；B组；小肠切除术后。

图2 术中所见(A)和空肠环形狭窄处病理检查(B) (HE 40×)

Fig 2 Finding during the operation (A) and pathological finding in the narrow of jejunum (B) (HE 40×)

讨论 患者以腹泻为主要临床表现，与饮食无关，不伴腹痛、腹鸣和皮肤潮红，血清钾在正常范围，胃镜和结肠镜检查未见异常，口服消旋卡多曲和生长抑制素等治疗无效，考虑腹泻为渗出性[1]，病变部位在小肠。患者无发热和腹痛，大便常规不含红白细胞、潜血试验可有或无，左氧氟沙星治疗无效，考虑腹泻为非感染性。考虑腹泻与CD相关[2-3]，但美沙拉嗪治疗仍无效。

复习胶囊内镜和腹部CT图片，发现小肠溃疡为多发不规则形和类圆形，呈溃疡隆起型和隆起溃疡型病变，覆黄白苔，病变互不融合，其中的一个不规则形、溃疡隆起形病变边缘有少量活动性渗血，并伴有不全小肠梗阻现象。小肠肠管弥漫性增厚且肠系膜有多发小淋巴结影。考虑腹泻与小肠淋巴瘤相关[4-5]。最后因呕血行急诊剖腹探查，通过病理检查得以确诊。借助骨髓涂片及活检和多重PCR扩增结果，病变得以进一步确诊。

NHL是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤。2008年WHO新分类将其分为前驱肿瘤型、成熟B细胞来源淋巴瘤型和成熟T/NK细胞淋巴瘤型。肠病相关T细胞淋巴瘤是成熟T/NK细胞淋巴瘤的亚型。NHL累及胃肠道的部位以回肠为多，临床表现有腹痛、腹泻和腹部包块，常因肠梗阻或大量出血施手术确诊[6]。肠病相关T细胞淋巴瘤引起腹泻的机制尚不清楚，可能是肠黏膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而大量渗出，或肠壁炎症及其他改变导致肠分泌增加，同时，肠吸收不良和动力增强在腹泻发病中也起很大作用。

肠病相关T细胞淋巴瘤(enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL)是一种少见的来源于上皮间T淋巴细胞的结外淋巴组织发生的恶性淋巴瘤，占原发性胃肠道恶性淋巴瘤的2.5%，占原发性肠道淋巴瘤的5.8%；占原发性胃肠道NHL的7.9%，占原发性肠道NHL的13.0%。临床表现无特异性，确诊主要依靠黏膜活检及免疫组化染色，辅以原位杂交检测，手术切除病检是淋巴瘤确诊及分型、临床规范化治疗与预后的依据[7]。因其临床表现和影像学检查与CD相似，易被误诊[8]。因此，在临床工作中如遇不明原因的慢性腹泻伴小肠溃疡患者，应考虑存在NHL的可能。

[1]张好刚, 杨维良. 胰腺血管活性肠肽瘤的诊治进展[J]. 中国普通外科杂志, 2008, 17(9): 919-922. Zhang HG, Yang WL. Diagnostic and therapeutic progression of pancreatic VIP omas [J]. Chinese Journal of General Surgery, 2008, 17(9): 919-922.

[2]范钦和, 徐天蓉, 周青, 等. 原发性胃肠非MALT型淋巴瘤的临床与病理分析 [J]. 临床与实验病理学杂志, 1999, 15(2): 135-137. Fan QH, Xu TR, Zhou Q, et al. A clinical pathologic study of the gastrointestinal primary non-MALT type lymphoma [J]. Chinese Journal of Clinical and Experimental Pathology, 1999, 15(2): 135-137.

[3]胡建生, 孙文勇. 胃肠道恶性淋巴瘤临床病理分析 [J]. 实用肿瘤学杂志, 2008, 22(1): 49-50. Hu JS, Sun WY. Clinical and pathological analysis of primary gastrointestinal lymphoma [J]. Journal of Practical Oncology, 2008, 22(1): 49-50.

[4]朱凌, 吴光耀, Prasanna Ghimire, 等. 胃肠道外周T细胞淋巴瘤CT征象分析 [J]. 临床放射学杂志, 2011, 30(7): 1021-1025. Zhu L, Wu GY, Ghimire P, et al. Analysis of CT features in peripheral T cell lymphoma of the gastrointestinal tract [J]. Journal of Clinical Radiology, 2011, 30(7): 1021-1025.

[5]Ferreri AJ, Zinzani PL, Govi S, et al. Enteropathy-associated T-cell lymphoma [J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2011, 79(1): 84-90.

[6]葛均波, 徐永键. 内科学[M]. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 596-601. Ge JB, Xu YJ. Internal medicine [M]. 8th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2013: 596-601.

[7]杨丹球. 肠道原发性非霍奇金淋巴瘤临床病理特征分析 [J]. 现代肿瘤医学, 2010, 18(11): 2227-2279. Yang DQ. Clinicopathologic features of primary intestinal non Hodgkin’s lymphoma [J]. Modern Oncology, 2010, 18(11): 2227-2279.

[8]Sun ZH, Zhou HM, Song GX, et al. Intestinal T-cell lymphomas: a retrospective analysis of 68 cases in China [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(1): 296-302.

(责任编辑：陈香宇)

Enteropathy-associated T-cell lymphoma with recurrent diarrhea as the main clinical manifestations: one case report

ZHANG Rugang1, LIU Yingdi1, NIE Yan1, ZHAO Li1, GUO Liangliang1, FENG Xiuxue1, LI Yazhuo2

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, Sanya 572013, China

The clinical manifestations of non-Hodgkin lymphoma (NHL) are complex, which is easily misdiagnosed and missed diagnosed. One case of enteropathy associated T cell lymphoma with recurrent diarrhea as the main clinical manifestations was reported in this article.

Diarrhea; Small intestine; Lymphoma

张汝钢，博士，研究方向：消化道肿瘤发病机制及治疗。E-mail：zrg026@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.07.030

个案报道

R735.3

B

1006-5709(2016)07-0837-02

2015-06-30