术前应用右美托咪定对老年椎管内麻醉患者心率变异性的影响

李　洋,董有静,孙　越,段丽芳,邱　爽

中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004



*通信作者

术前应用右美托咪定对老年椎管内麻醉患者心率变异性的影响

李洋,董有静*,孙越,段丽芳,邱爽

中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004

[摘要]目的探讨术前应用右美托咪定对老年患者围术期心率变异性的影响，以及评估是否可以减轻术后疼痛。方法随机选择老年人择期下肢手术患者，符合入选标准54例，分为右美托咪定组与对照组,每组27例。两组患者均采用腰硬联合麻醉，右美托咪定组在入室后静脉泵入右美托咪定0.4 μg/kg。记录两组患者给药前(T1)及给药后(T2)心率变异性分析数据、警觉/镇静(Observer assessment of alertness/sedation，OAA/S) 评分及术后VAS评分。结果右美托咪定组患者给药后心率变异性分析，低频功率(LF)、高频功率(HF)、低频带与高频带的比值(LF/HF)明显低于给药前，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组给药后，OAA/S评分明显降低，并低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组患者术后6 h VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论术前静脉泵入右美托咪定，可使交感、迷走神经调节的活动性趋于平衡，使血压、心率趋于稳定，减轻患者术后疼痛，利于患者更安全地度过围术期。

[关键词]老年患者；围术期；右美托咪定；心率变异性

0引言

伴随机体生理性衰老过程,老年人自主神经系统逐渐发生退行性变,心血管对应激的反应及适应性调节降低,自主神经调节心跳节律的张力降低,交感/迷走神经的调节心率相互协调作用容易紊乱,是诱发心功能异常改变、心肌梗死等心脏突发事件的重要原因[1-2]。很多患者对麻醉和手术有恐惧心理，心理应激可导致交感-肾上腺素髓质系统兴奋，可对心血管系统产生不利影响[3]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，研究表明,右美托咪定有良好的镇静与镇痛作用[4]，能够有效地减轻全麻气管插管与拔管反应[5-6]，减少麻醉及术后镇痛药物的用量[7-8]。但以往研究多为针对全麻诱导或术中持续用药的研究，对于老年人单次应用右美托咪定的研究较少。本文通过给予老年患者术前单次静脉泵入右美托咪定，探讨对于老年人择期手术患者术前应用右美托咪定的可行性与效果。

1资料与方法

1.1一般资料 随机选择 ASAⅡ或Ⅲ级择期行骨科下肢手术的患者60例，年龄65～80岁，术前常规检查及心肺肝肾功能均无明显异常，无椎管内麻醉禁忌证; 无严重窦性心动过缓及传导阻滞;无药物滥用史;无精神系统疾病，术前禁食12 h，禁饮4 h。

1.2方法所有患者均未应用术前药，患者入室后常规检测血压、心率、SpO2，开始进行动态心电图监测，开放静脉通路，并滴注乳酸钠林格注射液8～10 mL/kg，右美托咪定组给予右美托咪定0.4 μg/kg，30 min静脉泵入，对照组入室后以同样方式给予生理盐水静脉泵入。两组患者静脉药物泵注结束后,选择L3-4腰硬联合麻醉，使麻醉平面达到T10，硬膜外腔穿刺头向置管。血压低于90 mmHg或低于基础血压的30%，予麻黄素10 mg。

1.3观察指标①警觉/镇静(Observer assessment of alertness/sedation，OAA/S) 评分。5分:对正常语调的呼名反应迅速;4分:对正常语调的呼名反应迟钝;3分:仅对大声或反复呼名有反应; 2分:仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应;1分:对轻度推摇无反应;0分:对手捏三角肌无反应。②视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)。③心率变异性(Heart rate variability,HRV)频域分析。动态心电图监测(型号：GL-8000D Cercification，制造商：北京格瑞朗博科技发展有限公司)，频域分析是经分析系统(TLC4000全息动态心电图分析系统)计算机处理,HRV 分析参照中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组与全国心率变异性分析多中心研究协作组推荐的方法与指标进行[9-10]。

2结果

2.1两组一般资料比较纳入符合入选标准者54例，按随机区组设计将54例患者随机分为右美托咪定组与对照组,每组27例，麻醉方式均为腰硬联合麻醉。两组年龄、身高、体重等一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1　两组患者年龄、身高、体重、BMI比较

2.2两组患者心率变异性频域分析及OAA/S评分比较两组患者给药前OAA/S评分、心率变异性频域分析低频功率(LF)、高频功率(HF)、低频带与高频带的比值(LF/HF)比较差异无统计学意义，具有可比性。右美托咪定组患者干预后心率变异性分析，LF、HF、LF/HF明显低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组前后心率变异性分析LF、HF、LF/HF基本相同。右美托咪定组患者给药前后LF、HF、LF/HF、OAA/S评分差值明显大于对照组，差异有统计学意义，见表2。

表2　两组患者心率变异性频域分析及OAA/S评分比较

注：与给药前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01

2.3两组患者术后6 h VAS评分比较术后6 h 右美托咪定组VAS评分为3.33±1.04，明显低于对照组(5.41±1.19)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

心率变异性(Heart rate variability,HRV) 是指逐次心跳R-R 间期(瞬时心率) 不断波动的现象,主要反映中枢神经系统对心脏节律的调节[11]。心率变异性的分析方法主要包括频域分析法与时域分析法，本研究采用的是频域分析法。频域分析法频段划分为:总功率(TP);超低频功率(ULF); 极低频功率(VLF);低频功率(LF)；高频功率(HF)。短时程 HRV频谱表明:HRV功率谱的高频成分(HF)可作为监测心脏迷走神经调制活动水平的定量指标,低频成分(LF)随交感神经活动的增强而增加,而LF/HF则可作为评价心脏迷走-交感神经均衡性的定量指标[12-13]。本研究对比了两组患者给药前后血压、心率、HRV与OAA/S评分的变化，本研究中，右美托咪定组患者给药后心率变异性分析显示，LF、HF、LF/HF明显低于给药前，右美托咪定组患者干预前后LF、HF、LF/HF差值明显大于对照组，LF/HF更加趋近于1。表明右美托咪定静脉泵入可降低交感神经与迷走神经兴奋性，且以交感神经兴奋性降低为主。据报道，交感与副交感神经的均衡性失调和许多心血管疾病有密切的关系，且是心律失常的发病机制之一[14-15]，右美托咪定组患者给药后LF/HF明显降低且趋近于1，可见,术前静脉泵入右美托咪定可以更显著地降低交感神经张力，使交感神经系统与副交感神经系统趋于平衡，更加利于患者安全度过围术期。

右美托咪定是一种高选择性的高效α2肾上腺素受体激动剂，通过位于大脑蓝斑的受体发挥镇静和抗焦虑作用[16]。相比于传统的镇静药物，右美托咪定的呼吸抑制发生率更低，术后认知功能更好，能延长椎管内阻滞的作用时间，现已广泛应用于临床[17-18]。本研究中给予患者术前单次应用较低剂量右美托咪定，旨在观察其对于老年患者术前应用的镇静和抗焦虑作用。结果显示，该剂量下对老年患者能够起到一个较好的轻度镇静作用，减轻患者的焦虑，且患者能较好地配合麻醉与手术的操作。且右美托咪定组患者均未发生呼吸抑制，这与以往研究相符。右美托咪定组患者心率变异性分析LF明显下降，可能与其作用于神经中枢，激动交感神经末梢的突触前膜α2肾上腺素能受体，降低交感神经活性有关[19]。Lee等[20]研究表明，右美托咪定用于全凭静脉麻醉患者有助于改善患者围术期心功能。右美托咪定组LF/HF下降且更加趋近于1，也说明右美托咪定不仅能提供镇静作用，且能使交感与副交感的活动趋于平衡，提供更加稳定的血流动力学。Wonjung等在一项脊柱手术患者术中应用右美托咪定的研究中表明，相比于瑞芬太尼，术中静脉应用右美托咪定术后镇痛效果更好[21]。其原因可能是右美托咪定可以刺激脊髓背角突触前膜的α2受体[22]，对去甲肾上腺素具有抑制作用，终止了疼痛信号传导，并且可以作用于蓝斑核区域，使蓝斑神经元去极化速度下降，减少神经递质释放，有效发挥镇痛效果[23-24]。本研究中右美托咪定组患者术后6 h VAS评分明显低于对照组，也说明术前应用右美托咪定可以减轻患者术后疼痛。

综上所述，老年患者术前应用右美托咪定，能够对患者起到较好的轻度镇静作用，使患者交感、副交感调节趋于平衡，减轻患者术后疼痛，利于老年患者安全度过围手术期。

参考文献：

[1]Ramírez E,Ortega AR,Reyes Del Paso GA.Anxiety,attention,and decision making:The moderating role of heart rate variability[J].Int J Psychophysiol,2015,7(15):167.

[2]Valenzuela Millán J,Barrera Serrano JR,Ornelas Aguirre JM.Anxiety in preoperative anesthetic procedures[J].Cir Cir,2010,78(2):147-151.

[3]张军龙,屠伟峰,戴建强,等.90岁以上老年患者手术前后心率变异性分析[J].临床麻醉学杂志,2005,21(8):531-532.

[4]Rasheed MA,Punera DC,Bano M,et al.A study to compare the overall effectiveness between midazolam and dexmedetomidine during monitored anesthesia care:a randomized prospective study[J].Anesth Essays Res,2015,9(2):167-172.

[5]葛亚丽,郭松青,李倩,等.不同剂量右美托咪定用于高血压患者清醒气管插管的效果[J].临床麻醉学杂志,2013,29(4):381-383.

[6]李静,董补怀,郝定均,盐酸右美托咪定在全身麻醉患者围拔管期的临床疗效[J].中南大学学报(医学版)2015,40(8):898-901.

[7]Man Y,Guo Z,Cao J,et al.Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitive function:a meta-analysis[J].Clin Exp Pharmacol Physiol,2015,42(8):837-842.

[8]Moon EJ,Kang KW,Chung JY,et al.The comparison of monitored anesthesia care with dexmedetomidine and spinal anesthesia during varicose vein surgery[J].Ann Surg Treat Res,2014,87(5):245-252.

[9]中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组.心率变异性检测临床应用的建议[J].中华心血管病杂志,1998,26(4):252-255.

[10]全国心率变异性分析多中心研究协作组,心率变异性正常值及其重复性的多中心研究[J].中华心律失常学杂志,2000,4(3):165-169.

[11]Mazzeo AT,LA Monaca E,DI Leo R,et al.Heart rate variability:a diagnostic and prognostic tool in anesthesia and intensive care[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(7):797-811.

[12]Sosnowski M,Korzeniowska B,Macfarlane PW,et al.Relationship between R-R interval variation and left ventricular function in sinus rhythm and atrial fibrillation as estimated by means of heart rate variability fraction[J].Cardiol,2011,18(5):538-545.

[13]Nicolini P,Ciulla MM,De Asmundis C,et al.The prognostic value of heart rate variability in the elderly,changing the perspective:from sympathovagal balance to chaos theory[J].Pacing Clin Electrophysiol,2012,35(5):622-638.

[14]Laitio T,Jalonen J,Kuusela T,et al.The role of heart rate variability in risk stratification for adverse postoperative cardiac events[J].Anesth Analg,2007,105(6):1548-1560.

[15] Elcicek K,Tekin M,Kati I.The effects of intravenous dexmedetomidine on spinal hyperbaric ropivacaine anesthesia[J].J Anesth,2010,24(4):544-548

[16] Park SH,Shin YD,Yu HJ,et al.Comparison of two dosing schedules of intravenous dexmedetomidine in elderly patients during spinal anesthesia [J].Korean J Anesthesiol,2014,66(5):371-376.

[17]Agarwal S,Aggarwal R,Gupta P.Dexmedetomidine prolongs the effect of bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2014,30(1):36-40.

[18]Lee SH,Choi YS,Hong GR,et al.Echocardiographic evaluation of the effects of dexmedetomidine on cardiac function during total intravenous anaesthesia[J].Anaesthesia,2015,70(9):1052-1059.

[19]Kim J,Kim WO,Kim HB,et al.Adequate sedation with single-dose dexmedetomidine in patients undergoing transurethral resection of the prostate with spinal anaesthesia:a dose-response study by age group[J].BMC Anesthesiology,2015,15(1):17.

[20]Pasin L,Febres D,Testa V,et al.Dexmedetomidine vs midazolam as preanesthetic medication in children:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Pediat Anesth,2015,25(5):468-476.

[21]Hwang W,Lee J,Park J,et al.Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery:a randomized controlled study[J].BMC Anesthesiol,2015,15(1):21.

[22]Elvan EG,Oc B,Uzun S,et al.Dexmedetomidine and postoperative shivering in patients undergoing elective abdominal hysterectomy[J].Eur J Anaesthesiol,2012,25(5):357.

[23]李民,张利萍,吴新民,右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究[J].中国临床药理学杂志,2007,6(23):466.

[24]陈勇,康乐燕,李斌飞,等,右美托咪啶辅助椎管内麻醉临床镇静效果研究[J].河北医学,2015,21(4):649-651.

Effect of preoperative dexmedetomidine on heart rate variability of elderly patient with spinal anesthesia

LI Yang,DONG You-jin*,SUN Yue,DUAN Li-fang,QIU Shuang

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effects of preoperative dexmedetomidine on heart rate variability in elderly patients undergoing elective surgery,and assess whether it could relieve post-operative pain.Methods54 elderly patients undergoing elective surgery were randomized into two groups:dexmedetomidine group and control group,27 cases in each group.The patients of the two groups underwent combined spinal-epidural anesthesia,and patients in dexmdetomidine group received intravenous infusion dexmedetomidine 0.4 μg/kg after entering the operation room.The postoperative VAS score,heart rate variability analysis data and observer assessment of alertness/sedation score(OAA/S) before (T1) and after administration (T2) were recorded.ResultsThe mean change in HRV as measured by low frequency (LF) power，high frequency (HF) power，and the LF/HF ratio in dexmedetomidine group decreased after medication,there being significant differences.The OAA/S score in dexmedetomidine group decreased after medication,there being significant difference.The VAS score in dexmedetomidine group was significantly lower than that of control group at 6 h after surgery,there being significant difference.ConclusionPreoperative dexmedetomidine can effectively make the activity of sympathetic and vagus nerve regulation tend to balance,reduce post-operative pain,and it is conductive to patient′s safety during the perioperative period.

Key words：Elderly patient;Perioperative period;Dexmedetomidine;Heart rate variability

收稿日期：2015-09-23

基金项目：辽宁省自然基金课题(2014021023)

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604012