COOK球囊促宫颈成熟并人工破膜在足月妊娠引产中的临床应用*

复旦大学附属中山医院青浦分院产科(上海201700)　 张小平　肖　江



·临床研究·

COOK球囊促宫颈成熟并人工破膜在足月妊娠引产中的临床应用*

复旦大学附属中山医院青浦分院产科(上海201700) 张小平肖江▲

摘要目的：探讨COOK促宫颈成熟球囊与人工破膜联合催产素引产在足月妊娠计划分娩引产中的有效性和安全性。方法：选取行COOK促宫颈成熟球囊引产的孕妇40例为研究组,同期行人工破膜引产80例为对照组，观察两组孕妇剖宫产率、总产程、产后2 h出血量、新生儿Apgar评分等一般状况。结果：研究组产妇放置COOK球囊后宫颈Bishop评分较放置前明显提高(P<0.05)。研究组孕妇第一产程时间、总产程时间均明显短于对照组,引产成功率和总有效率均明显高于对照组,剖宫产率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。产后出血量及新生儿窒息率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：COOK促宫颈成熟球囊联合人工破膜引产具有缩短产程、减轻产妇痛苦、降低剖宫产率等优点。

主题词妊娠宫颈成熟 引产 @COOK促宫颈成熟球囊

临床上,足月妊娠病例中有一部分孕妇因延期妊娠或合并症影响胎儿宫内环境需要尽快结束妊娠,如何选择安全而有效的引产方法提高阴道分娩率、降低剖宫产率,同时保障母婴安全是产科医师共同关注的问题[1]。球囊引产在国外已被证实为安全有效的促宫颈成熟方法[2]。我国目前引进的双球囊为库克医疗公司COOK促宫颈成熟球囊,现在国内已越来越受到重视和推广,本研究中对40例孕妇使用COOK球囊的引产效果进行观察，现将结果报告如下。

资料和方法

1一般资料选取2014 年12 月至2015年5月在本院行COOK促宫颈成熟球囊引产的孕妇40例为研究组,宫颈Bishop 评分≤4分；同期在本院单纯行人工破膜引产并静滴催产素孕妇80例为对照组，宫颈Bishop 评分≥5分。入选条件：均为足月孕妇、单胎、胎膜完整、头先露、胎儿估重2500～4000 g,未临产而有引产指征而无引产及阴道分娩禁忌证。两组年龄、孕周、产次等一般情况比较差异无统计学意义。

2方法两组孕妇均专人阴道检查、胎心监护，定期监测。引产前均需知情告知并签署引产同意书,向孕妇大致讲解引产原理及流程,让孕妇于待产过程中增加信心。观察组：孕妇排空膀胱后取截石位,常规消毒外阴，铺无菌巾单,窥器暴露宫颈后消毒阴道及宫颈。将球囊导管缓慢送入宫颈口,向子宫内球囊经U管注射生理盐水40 ml,后牵拉导管使子宫内球囊紧贴宫颈内口,阴道球囊位于宫颈外口之外。阴道检查确认无误后向阴道内球囊经V 管注入生理盐水40 ml。分别再向两球囊内注入生理盐水40 ml共80 ml,将COOK球囊末端固定于大腿内侧,孕妇自由活动,破水后需及时取出,或宫口扩张自行脱落,否则待12 h 后取出。取出球囊后再次宫颈评分,行人工破膜,如2 h后无规律宫缩予2.5 U催产素加入生理盐水500 ml静滴,初始滴速8 滴/min,根据宫缩逐步增加滴速,不超过40 滴/min,8 h/d。对照组：嘱孕妇排空膀胱,取膀胱截石位,对胎儿进行胎心监护,常规消毒外阴,手持穿刺针或有齿钳自宫缩间隙期行人工胎膜,使羊水缓慢流出,观察羊水颜色、性状及胎心音情况,破膜后待1～2 次宫缩胎头紧贴宫颈后,确定无脐带脱垂将手退出,嘱孕妇卧床休息,并对孕妇进行胎心监护密切监测胎心及宫缩变化情况。术后将消毒巾置于患者会阴部,随时了解羊水的颜色及性状，如2 h后无规则宫缩则予催产素静脉点滴。专人观察宫缩、产程及胎心情况，如8 h后孕妇未临产,停滴催产素,孕妇夜间于待产室休息,12 h未临产者给予抗生素预防感染，第2天继续给予静滴催产素引产。两组静滴催产素过程中均需观察胎心、羊水及宫缩变化情况。对两组孕妇的阴道分娩率、新生儿窒息率、总产程时间、第一产程时间、产后出血等指标进行观察比较。

3统计学方法应用SPSS12 软件进行统计分析,独立样本、配对样本采用t检验及X2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1COOK球囊组宫颈成熟度改善情况放置COOK 球囊前Bishop 评分为3.55±0.95分，取出时Bishop 评分为6.59±1.37分,宫颈评分改善有统计学意义(P<0.05)。

2两组孕妇产程时间比较见表1。研究组孕妇的引产成功率明显高于对照组,且在总产程时间、第一产程时间等方面均明显低于对照组(P<0.05)。产后出血两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组孕妇产程平均时间比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

3分娩方式及催产素使用情况比较见表2。研究组8例自然临产,32 例于取出球囊后即刻行人工破膜，其中28例于破膜2h后静滴催产素加强宫缩引产,35例均于当天经阴道分娩,5例因产程、胎心异常等于当天行剖宫产结束分娩。对照组中45例于当天经阴道分娩,13例因产程、胎心异常等于当天行剖宫产结束分娩。22例于第1天引产结束时静滴抗生素预防感染，其中12例第2天继续静滴催产素经阴道结束分娩，8例拒绝继续引产而要求行剖宫产结束分娩，2例因产程异常行剖宫产术。新生儿窒息率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　两组孕妇分娩方式及结局比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨论

Bishop提出用宫颈成熟度评分法估计效果,共计13分,若孕妇得分≤3分,人工破膜失败率高，不建议于此宫颈条件下行人工破膜。4～6分成功率为50%,7～9分成功率为80%，>9分为人工破膜成功[3]。足月孕妇近预产期者有一部分产妇有假临产征象，见红或不规律宫缩，但迟迟不能自然临产，甚者持续1周以上。持续的假临产使宫颈评分在未临产前很容易达到5～6分(位置中,质地中或软,先露-2,颈管消退60%～70%,宫颈口容1～2指),可以行人工破膜引产,但在此等待过程中有部分孕妇因缺乏耐心及信心,加上住院期间个别孕妇试产失败改为剖宫产等的一些负面信息而拒绝阴道试产,要求剖宫产终止妊娠。所以这部分孕妇在达到引产指征时,如妊娠已达41周,妊娠期糖尿病诊断明确、可疑羊水过少等，即可考虑经宫颈球囊引产促宫颈成熟,尽快终止妊娠。而不需要继续待产至宫颈评分5分以上再行人工破膜引产。在缺乏其它有效的引产措施之前一部分产妇宫颈评分始终无法达到5分及以上,这时候会减少引产预留时间而增加剖宫产率[4]。

COOK子宫颈扩张球囊主要是通过膨胀球囊对宫颈管进行机械扩张直接压迫扩张宫颈内口，使宫颈管产生内源性前列腺素[5],提高胶原酶和弹性蛋白酶活性,降解宫颈胶原,诱发宫缩,缩短产程,而无药物引产带来的不良反应。孕妇可以自由活动,容易接受,促宫颈成熟之后大部分孕妇宫颈扩张可达到2 cm及以上,宫颈质地极软,人工破膜后胎头更容易贴近宫口,于静滴催产素引产条件下宫口扩张更快,产程缩短。而单纯人工破膜孕妇宫颈条件仍欠成熟,给予静滴催产素后宫口仍需要胎头在宫缩期压迫扩张宫口,至宫口扩张至2 cm时产妇已忍受较长时间宫缩痛。单纯人工破膜后催产素引产时间更长,静滴过程中需持续胎心监护,从一定程度上限制了孕妇的活动，静滴时间过长不易被孕妇接受,从而增加了剖宫产率。

综上,COOK宫颈扩张球囊具有容积小、孕妇容受率高、行动便利、软产道裂伤率低等优点，是一种新型、安全、有效的促宫颈成熟方法[6],结合催产素引产等方法能显著缩短产程、提高引产成功,可降低剖宫产率。同时COOK宫颈扩张术可选择于医护人员充足的情况下使用，加上产程缩短可将一部分阴道分娩控制在白班工作时间内,适当减少夜间分娩工作量,从而增加分娩安全性。

参考文献

[1] 尹慧英,陈红燕.不同剂量米索前列醇用于足月妊娠引产的临床观察[J].陕西医学杂志,2012,41(6)： 767-768.

[2]ACoG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No．107：induction of labor[J]．Obstet Gynecol,2009,114：335.

[3]Cromi A,Ghezzi F,Uccella S,etal.A randomized trial of preinduction cervical ripening：dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(2)：l25.

[4]杨霄,罗丹．COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟并引产的有效性、安全性及使用技巧[J/CD-I].中华妇幼临床医学杂志：电子版,2014,10(3)：300-304．

[5]聂晓露,谭剑平,陈欣,等.子宫颈扩张双球囊与欣普贝生在足月妊娠引产中的临床对照研究[J].热带医学杂志,2013,13(2)：165-167.

[6]潘嫱微,陈晶晶,沈晓露．COOK宫颈扩张球囊用于足月妊娠引产的临床研究[J].现代实用医学,2013,25(7)：798-800．

(收稿：2015-11-02)

【中图分类号】R714.7

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.007

*上海市青浦区卫生类科研项目(2011-42)

▲通讯作者