POEMS综合征患者甲状腺功能减退与腹腔积液的相关性

汤可娜　仲星星　于鹭　李梅　管阳太

200433 第二军医大学附属长海医院神经内科



POEMS综合征患者甲状腺功能减退与腹腔积液的相关性

汤可娜仲星星于鹭李梅管阳太

200433 第二军医大学附属长海医院神经内科

摘要：目的探讨POEMS综合征患者甲状腺功能减退与腹腔积液的关系及其临床意义。方法回顾性分析2005-01—2014-12长海医院确诊的27例POEMS综合征患者临床与生化检查资料。根据是否合并腹腔积液将患者分为腹腔积液组与无腹腔积液组，比较两组患者间临床和生化检查特征；根据是否合并甲状腺功能减退将患者分为甲状腺功能减退组与甲状腺功能正常组，比较两组间腹腔积液的发生率；分析甲状腺功能减退与腹腔积液的相关性。结果腹腔积液组与无腹腔积液组患者间性别、发病年龄、首发周围神经与内分泌紊乱症状、脾肿大、红细胞沉降率异常率、自身免疫抗体阳性率、浆细胞比例比较无统计学差异(P>0.05)，首发脏器肿大症状、病程出现内分泌紊乱、肝肿大、甲状腺功能减退、M蛋白、尿本周氏蛋白比较有统计学差异(P<0.05)；甲状腺功能减退组与正常组患者间腹腔积液发生率比较有统计学差异(χ2=5.56，P<0.05)；甲状腺功能减退与腹腔积液发生呈正相关(r=0.426，P<0.05)。结论POEMS综合征合并甲状腺功能减退患者临床易出现腹腔积液症状，了解两者的正相关关系有助于早期预判POEMS综合征合并甲状腺功能减退患者出现腹腔积液的可能。

关键词：POEMS综合征；甲状腺功能减退症；腹腔积液

POEMS综合征，又称Crow-Fukase综合征，是一组以多发周围神经病变、器官肿大、内分泌紊乱、M蛋白及皮肤改变为主要表现的克隆性浆细胞病。1956年由日本Crow首先描述，1969年Fukase等将其作为一个独立综合征，1980年Bardwick等根据其临床表现提出POEMS综合征的命名[1]。POEMS综合征发病率较低[2]，既往研究多以个案报道为主，目前尚未见有关其甲状腺功能与腹腔积液相关性的研究。该研究通过回顾性分析POEMS综合征患者腹腔积液、甲状腺功能等临床与生化检查结果的特征，旨在探讨两者间的关系及其在疾病早期预判及病情监测中的临床意义。

1对象和方法

1.1对象收集2005-01—2014-12在长海医院住院经骨髓穿刺细胞学检查与肌电图检查确诊的POEM综合征患者27例，均符合POEMS综合征2003年诊断标准[3]。其中男18例，女9例；发病年龄26～81岁，平均年龄(48.2±12.2)岁，病程1个月～20年，病程中位数18个月，四分位数间距37个月。起病至初次确诊时间为半个月至10年，中位数为11个月，四分位数间距为14个月。骨髓穿刺与肌电图检查等均经患者及家属知情同意。

1.2方法

1.2.1临床资料收集：回顾性收集POEMS综合征患者临床资料(包括性别、发病年龄、病程、首发症状、腹部B超检查结果等)以及实验室检查结果〔包括M蛋白、尿本周氏蛋白、甲状腺功能、红细胞沉降率、自身免疫抗体(包括抗核抗体谱、抗SS-DNA、抗DS-DNA、抗线粒体抗体、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体、抗平滑肌抗体、抗肾小球基底膜抗体)、骨穿浆细胞比例等〕。

1.2.2检测方法：静脉采取全血并离心采集血清，尿液留取新鲜晨尿，均于-20℃冰箱保存待测。使用法国Sebia公司Sebia Hydrasys半自动电泳仪，采用免疫固定电泳检测血清M蛋白、尿本周氏蛋白水平。

1.2.3分组方法：根据甲状腺功能将患者分为甲状腺功能减退组和甲状腺功能正常组。甲状腺功能减退[4]标准：促甲状腺激素(TSH)>4.2 mIU/L(正常值为0.27～4.2 mIU/L)，伴或不伴血清游离三碘甲状腺原氨酸(fT3)<2.8 pmol/L(正常值为2.8～7.1 pmol/L)、血清游离甲状腺素(fT4)<13 pmol/L(正常值为13～23 pmol/L)。根据腹部B超检查结果，将患者分为腹腔积液组与无腹腔积液组。根据发病年龄，统计>50岁和≤50岁者比例[5]。根据骨髓穿刺检查浆细胞比例[6]，统计浆细胞比例>2.1%者和≤2.1%者比例。自身免疫抗体其中一项阳性即定义为自身免疫抗体阳性。

1.3统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；甲状腺功能减退与腹腔积液的相关性采用Spearman相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料出现内分泌功能紊乱患者20例(74.1%)，其中甲状腺功能减退者16例(甲状腺功能减退组)，占80.0%，甲状腺功能正常组11例。腹腔积液组9例，无腹腔积液组共18例。合并甲状腺功能减退并出现腹腔积液者8例，占50.0%(8/16)。

2.2腹腔积液与临床特征的关系腹腔积液组与无腹腔积液组患者间性别构成、发病年龄、首发周围神经与内分泌紊乱症状、脾肿大、红细胞沉降率异常率、自身免疫抗体阳性率及浆细胞比例等临床与生化指标比较无统计学差异(P>0.05)，而两组间首发脏器肿大症状、病程出现内分泌紊乱、肝肿大、甲状腺功能减退、M蛋白及尿本周氏蛋白等临床与生化指标比较有统计学差异(P<0.05)。结果见表1。

2.3甲状腺功能与腹腔积液的关系甲状腺功能减退组与正常组腹腔积液发生率分别为50.0%(8/16)与9.1%(1/11)，两组间比较有统计学差异(χ2=5.56，P=0.03)。甲状腺功能减退与腹腔积液发生率呈正相关(r=0.426，P=0.03)。

3讨论

POEMS综合征是一种临床罕见的克隆性浆细胞疾病，是由浆细胞瘤或浆细胞增生致多系统损害的一种副肿瘤综合征[7]。本研究结果显示，POEMS综合征患者腹腔积液症状出现与甲状腺功能减退呈正相关，提示POEMS综合征伴有甲状腺功能减退患者出现腹腔积液的概率明显增加。

POEMS综合征主要表现为多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌功能紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着等，但并非所有患者均会出现上述症状。国外有研究结果显示POEMS综合征也可表现为视神经乳头水肿、血管外容量超负荷、硬化性骨病变、血小板增多症、血管内皮生长因子水平升高、血栓特异质及肺功能异常等其他症状[7]。临床也可出现低热、消瘦、腹胀、杵状指、雷诺现象、关节疼痛、口干眼干、癫痫发作、脑梗死、肾功能不全等少见症状，电生理表现为脱髓鞘与轴索损害，早期以脱髓鞘为主[8]。本研究结果显示，POEMS综合征患者平均发病年龄(48.2±12.2)岁，男性占66.67%，男女比例为2∶1，从起病至初次确诊时间为半个月至10年，中位数为11个月。上述特征与文献报道[9-10]的发病年龄23～64岁，平均47.5岁，男女比例为9∶5，发病至确诊时间为2个月～6年结果相近。据梅奥诊所报道，约84%的POEMS综合征患者出现内分泌功能紊乱[5]。本研究中74.1%(20/27)的患者出现内分泌功能紊乱，其中甲状腺功能减退占80.0%(16/20)。POEMS综合征患者合并腹腔积液组与无腹腔积液组之间性别、发病年龄、红细胞沉降率异常率、自身免疫抗体阳性率、浆细胞比例等临床及生化指标比较无统计学差异，表明性别、发病年龄、红细胞沉降率异常、自身免疫抗体阳性、浆细胞比例增高等不是引起POEMS综合征患者出现腹腔积液的主要因素。

表1　POEMS综合征患者临床特征及实验室检查比较 〔n(%)〕

注：BJP：尿本周氏蛋白；ESR：红细胞沉降率

本研究发现POEMS综合征伴甲状腺功能减退患者临床易出现腹腔积液症状。临床上单纯甲状腺功能减退合并腹水者少见，有文献报道甲状腺功能减退中仅有4%者会产生腹水[11]。本研究结果显示POEMS综合征患者合并甲状腺功能减退出现腹水者占50.0%，高于单纯甲状腺功能减退合并腹水者比例。甲状腺功能减退出现腹水的机制目前尚未完全明了，有学者认为其机制可能为[12]：(1)甲状腺功能减退时毛细血管基底膜增厚，血管通透性增加；(2)TSH刺激浆膜腔内腺苷活化酶活化，使透明质酸酶分泌增加，透明质酸-白蛋白复合物引起局部淋巴液回流受阻，吸收率降低；(3)黏多糖降解速度减慢，导致黏多糖、黏蛋白在组织中堆积，吸湿性的黏多糖渗至腹腔时引起腹水；(4)抗利尿激素分泌不当；(5)心肾功能不全加重腹水形成。腹腔积液患者常常合并胸腔积液、心包积液等全身性积液，提示腹腔积液的形成是一个全身性的过程，无论是由炎性、感染或是POEMS综合征本身引起[13]。有研究报道，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是POEMS综合征中一个极其重要的促炎因子[14]，新的诊断标准也将其纳入其中。VEGF可使微血管通透性增加，导致血管外容量超负荷，刺激过量内皮细胞增殖，激活血管平滑肌细胞，并诱导血管内皮功能障碍，从而引起腹腔积液、胸腔积液等[15]。因此，POEMS综合征合并甲状腺功能减退患者出腹水是多系统、多因素共同作用的结果。当临床中遇到甲状腺功能减退合并腹腔积液的患者，应拓展临床鉴别诊断思维，考虑POEMS综合征的可能，结合临床实际进一步完善骨髓穿刺、腹部B超、M蛋白与尿本周氏蛋白等检查，提高POEMS综合征的早期诊断、减少误诊漏诊。

综上所述，临床POEMS综合征合并甲状腺功能减退患者出现腹水的可能性明显增加，认识两者的正相关关系对于早期预测POEMS综合征合并甲状腺功能减退患者出现腹腔积液的可能等方面有着重要的临床意义。

参考文献：

[1]Bardwick PA，Zvaifler NJ，Gill GN.Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy，M protein，and skin changes：the POEMS syndrome report on two cases and a review of the literature [J].Medicine(Baltimore)，1980，25：311-322.

[2]Nasu S，Misawa S，Sekiguchi Y，et al.Different neurological and physiological profiles in POEMS syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy [J].Neurol Neurosurg Psychiatry，2012，83(5)：476-479.

[3]Dispenzieri A，Kyle RA，Lacy MQ，et al.POEMS syndrom：definitions and long term outcome [J].Blood，2003，101(7)：2496-2506.

[4]Garber JR，Cobin RH，Gharib H，et al.Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults：cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association [J].Thyroid，2012，22(12)：1200-1235.

[5]Gandhi GY，Basu R，Dispenzieri A，et al.Endocrinopathy in POEMS syndrome：the Mayo Clinic experience[J].Mayo Clin Proc，2007，82(7)：836-842.

[6]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010.595-597.

[7]Dispenzieri A.POEMS syndrome：Update on diagnosis，risk-stratification，and management [J].Am J Hematol，2015，90(10)：951-962.

[8]Liu M，Zou Z，Guan Y，et al.Motor nerve conduction study and muscle strength in newly diagnosed POEMS syndrome[J].Muscle Nerve，2015，51(1)：19-23.

[9]刘江红，王芳，张新卿，等.POEMS综合征20例临床分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18(5)：336-338.

[10]Ji ZF，Zhang DY，Weng SQ，et al.POEMS syndrome：a report of 14 cases and review of the literature[J].ISRN Gastroenterol，2012，2012：584287.

[11]Otero Bedoya J，Landeira G，Corino M，et al.Ascites due to hypothyroidism in a patient with alcoholic cirrhosis [J].Acta Gastroenterol Latinoam，2001，31(2)：77-81.

[12]冯秋霞，牛敏，高政南.甲状腺功能减退致大量腹水伴CAl25升高的临诊应对[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29(5)：430-432.

[13] Cui RT，Yu SY， Huang XS，et al.Incidence and risk factors of pleural effusions in patients with POEMS syndrome[J].Hematol Oncol，2015，33(2)：80-84.

[14]D′Souza A，Hayman SR，Buadi F，et al.The utility of plasma vascular endothelial growth factor levels in the diagnosis and follow-up of patients with poems syndrome[J].Blood，2011，118(17)：4663-4665.

[15]Li J，Tian Z，Zheng HY，et al.Pulmonary hypertension in POEMS syndrome[J].Haematologica，2013，98(3)：393-398.

(本文编辑：时秋宽)

The correlation between hypothyroidism and ascites in patients with POEMS syndrome

TANGKe′na，ZHONGXingxing，YULu，LIMei，GUANYangtai*.

*DepartmentofNeurology，ChanghaiHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，ChinaCorresponding author：GUAN Yangtai，Email：yangtaiguan@sina.com

ABSTRACT：ObjectiveTo explore the correlation between hypothyroidism and ascites in patients with POEMS syndrome. MethodsClinical and biochemical data of 27 patients with POEMS syndrome admitted into Changhai Hospital from January 2005 to December 2014 were retrospectively analyzed.According to ascites，POEMS syndrome patients were divided into the ascites and non-ascites groups，and the clinical and biochemical characteristics was compared between the two groups.According to the thyroid function，POEMS syndrome patients were divided into the normal thyroid function and hypothyroidism groups，the occurrence of ascites was compared between the two groups.The correlation between the hypothyroidism and ascites was analyzed. ResultsBetween the ascites and non-ascites groups，there were no significant differences in gender，age of onset，the initial symptoms of peripheral nerve and endocrine disorders，splenomegaly，abnormal rate of erythrocyte sedimentation rate(ESR)，positive rate of autoimmune antibody，plasma cells ratio(P>0.05)，and there were statistically significant differences in the initial symptom of organomegaly，endocrine disorders during the course of diseases，hepatomegaly，hypothyroidism，M protein，urine Bence-Jones proteins(P<0.05).Between the thyroid function normal and hypothyroidism groups，there was statistically significant difference in the occurrence of ascites(χ2=5.56，P<0.05).The occurrence of ascites was positively correlated with hypothyroidism(r=0.426，P<0.05). ConclusionsPOEMS syndrome patients with hypothyroidism were rather liable to have ascites，and the correlation may be beneficial for early prediction of ascites.

Key words：POEMS syndrome；hypothyroidism；ascites

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.03.007

项目基金：上海市优秀学术带头人计划(项目编号14XD1403400)；国家自然科学基金资助项目(项目编号：81070959)

通讯作者：管阳太，Email：yangtaiguan@sina.com

中图分类号：R747.9

文献标识码：A

文章编号：1006-2963(2016)03-0188-04

(收稿日期：2015-11-17)