EOLP不同椎板固定方法对颈椎曲度及轴性症状的影响

张仁赞,张学利,胡　炜,袁建军,林雍智,任志帅

(1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津市人民医院脊柱外科，天津 300121)



EOLP不同椎板固定方法对颈椎曲度及轴性症状的影响

张仁赞1,2,张学利2△,胡炜2,袁建军2,林雍智2,任志帅2

(1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津市人民医院脊柱外科，天津 300121)

[摘要]目的探讨颈椎后路单开门椎管成形术 (EOLP )不同椎板固定方法对颈椎曲度及轴性症状的影响。方法回顾性分析天津市人民医院2009年1月至2012年1月因多节段脊髓型颈椎病(CSM)行EOLP的101例患者临床资料。其中32例采用传统缝线悬吊“门轴”( A组)，35例患者采用锚钉法进行“门轴”固定(B组)，34例患者采用微型钛板Centerpiece固定法(C组)。对3组患者手术前、后日本骨科学会(JOA)评分，颈椎曲度变化及轴性症状评分进行分析。结果3组患者平均随访时间为(31.83±5.10)个月，JOA评分改善率A、B、C组分别为(61.53±24.00)%、(60.72±19.82)%、(65.17±21.13)%，3组比较差异无统计学意义(F=0.41,P=0.67)；颈椎曲度丢失A、B、C组分别为(3.38±1.51)%、(3.12±1.91)%、(2.24±1.30)%，3组比较差异有统计学意义(F=4.67,P=0.01)；术后24个月轴性症状评分A、B、C组分别为(9.13±0.66)、(10.77±0.49)、(11.11±0.77)分，3组差异有统计学意义(F=88.30,P=0.00)。JOA评分改善率与轴性症状评分无相关性(r=0.07，P>0.05)，颈椎曲度丢失与轴性症状评分呈负相关(r=-0.21，P=0.03)。结论EOLP传统缝线悬吊“门轴”法、锚钉固定“门轴”法、微型钛板centerpiece固定法均是开门法“门轴”固定的有效方法，但微型钛板内固定法可有效地减少术后颈椎曲度的丢失，降低轴性症状的发生率。

[关键词]颈椎病；单开门椎管成形术；微型钛板；轴性症状

颈椎后路单开门椎管成形术 (expansive open-door laminoplasty,EOLP)是目前治疗多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylosis myelopathy,CSM)的重要术式，轴性症状是(axial symptom,AS)以颈背部疼痛为主要表现，伴有僵硬、酸胀、沉重感和肌肉痉挛的综合征。作为颈椎后路手术主要并发症，其发生率高达45%～80%[1-2]，对患者的预后影响较大。近年来脊柱外科医师开始尝试各种改良术式以降低轴性症状的发生率，目前与传统缝线悬吊“门轴”相比，椎板固定的方式主要有锚钉法和微型钛板固定法。本研究对采取EOLP的脊髓型颈椎病患者按不同椎板固定方式分为3组，对神经功能改善率，颈椎曲度变化情况和轴性症状进行观察和研究，旨在探讨不同椎板固定方式对颈椎曲度及轴性症状产生的影响及临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料对天津市人民医院2009年1月至2012年1月因多节段CSM，并行EOLP的101例患者进行随访，纳入标准：临床症状、体征符合脊髓型颈椎病，影像学检查证实多节段脊髓受压，行EOLP治疗。排除标准：明确外伤史，手术史，脊柱畸形，感染合并胸腰椎神经受压者。将患者按不同椎板固定方式分为3组，A组32例患者行传统EOLP，其中男23例，女9例；年龄36～72岁，平均(55.34±10.13)岁。B组35例患者采用锚钉法EOLP，其中男20例，女15例；年龄39～70岁，平均(54.11±8.00)岁。C组34例患者采用微型钛板Centerpiece固定法EOLP，其中男22例，女12例；年龄38～75岁，平均(55.12±10.78)岁。

1.2方法

1.2.1手术方法患者在全身麻醉下取俯卧位，正中纵行切口，切开皮肤、皮下组织，分离头夹肌间隙暴露减压节段的棘突，椎板及两侧关节突，常规选择症状较重一侧作为“开门”侧。首先用气动钻于开门侧磨透全层椎板，然后于门轴侧打磨椎板深至内层皮质骨，逐个将椎板向门轴侧缓慢掀起，同时清除椎板边缘的黄韧带、硬膜囊上的粘连带，修整小关节内侧缘，充分显露硬膜囊，直至椎管扩大到满意为止。A组将C3～7椎板掀起并用10号丝线固定在门轴侧的小关节囊和椎旁肌上。B组于“铰链”侧侧块上采用Margerl法植入锚钉。将椎板掀开后，用钉尾所带的高强度编织聚酯线一端穿过棘突孔，铰链侧植入自体骨，收紧聚酯线后打结。C组选择合适长度的钛板和钛钉(Centerpiece颈椎后路固定钛板系统)，将钛板两端分别固定在侧块和棘突根部。手术中必须注意保留椎板间的黄韧带和棘间韧带的完整性，以达到开门的整体完整。硬膜外放置明胶海绵及负压引流管，逐层关闭切口。

1.2.2术后处理及随访指标A组患者于手术后7 d，B、C组患者于术后3 d佩戴硬质围领下床，无特殊不适，尽早开始主动颈后肌群的等长功能锻炼。术后常规围领固定4周，所有患者于术后2、6、12、24个月行颈椎X线复查。术前和术后24个月进行神经功能评价、测量并计算颈椎曲度指数；术后24个月进行轴性症状评分，观察有无并发症的发生。

1.2.3神经功能改善情况患者术前及术后神经功能采用日本骨科协会评估治疗(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)评分进行评估，JOA评分改善率(%)=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。

1.2.4颈椎曲度指数(cervical curvature index,CCI)测量CCI的测量采用Ishihara法[3]，作C2与C7椎体后缘的连线为A线，C3～6各椎体的后下缘到A线的垂线分别为a1、a2、a3、a4，CCI为a1～a4之和与A值的百分比。CCI丢失为术前CCI与术后CCI之差。

1.2.5颈椎轴性症状评分使用日本庆应大学整形外科的12分法对颈椎轴性症状进行量化评定[4]，颈椎轴性症状评分，见表1。

表1　颈椎轴性症状评分表(分)

2结果

2.13组患者治疗效果比较101例患者均顺利完成手术。手术时间A组为77～135 min，B组为86～140 min， C组为84～133 min；术中出血量A组为50～400 mL，B组50～410 mL，C组为50～300 mL，A、B、C 3组患者手术时间和术中出血比较，差异无统计学意义(F=0.09、0.49，P=0.91、0.62)。A、B、C组平均随访时间分别为(31.38±5.55)、(32.54±4.67)、(31.53±5.06)个月，术后24个月在神经功能改善率方面A组为13%～90%，B组为13%～90%，C组为22%～92%，3组患者比较差异无统计学意义(F=0.41,P=0.67)。3组患者术后24个月JOA评分较术前均明显增高(P<0.05)，但患者术前、术后CCI比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者颈椎曲度丢失程度比较，差异有统计学意义(F=4.67，P=0.01)。SNK多重比较检验结果显示，A、B组间总体均数比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组和C组，B组和C组组间总体均数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。C组颈椎曲度丢失小于A组和B组。术后24个月轴性症状评分A、B、C组比较，差异有统计学意义(F=88.30，P=0.00)。经SNK多重检验3组差异有统计学意义(P<0.05)，即术后24个月，A组患者轴性症状重于B组，B组患者轴性症状重于C组(表2)。JOA评分改善率与轴性症状评分无相关性(r=0.07，P>0.05)，颈椎曲度丢失与轴性症状评分呈负相关(r=-0.21，P=0.03)。

表2　3组患者手术时间、术中出血及术前术后24个月JOA评分等比较±s)

2.23组患者术后并发症比较101例患者均无伤口感染，术中无脊髓损伤、椎动脉损伤，无脑脊液漏、术后血肿及脂肪液化等情况发生。术后A组有2例发生C5神经根麻痹，1例发生于术后3 d，1例发生于术后7 d，经康复治疗，于术后6、8个月自行恢复；B、C组无C5神经根麻痹发生。所有患者术后12个月CT示椎板铰链侧骨折愈合良好，未出现门轴折断或移位，未出现锚钉松动、钛板钛钉折断或脱出。

2.3典型病例患者1，男，62岁，脊髓型颈椎病；术前MRI可见多节段脊髓受压(图1A)，术前JOA评分9分；行传统EOLP后，CT可见棘突及部分椎板缺如(图1B)，术后颈椎MRI可见C3～7棘突信号缺如(图1C)，椎管减压满意，术后JOA评分15分。患者2，女，56岁，多节段脊髓型颈椎病，术前MRI见后纵韧带骨化(图2A)，JOA评分8分，行锚钉法EOLP后CT(图2B)，术后正位X线片可见5枚金属锚钉影(图2C)，侧位X线片可见C3～7棘突、部分椎板缺如(图2D)，JOA评分14分。患者3，男，46岁，脊髓型颈椎病；术前MRI显示多节段脊髓受压(图3A)，JOA评分10分，微型钛板法EOLP后颈椎CT(图3B)，术后MRI(图3C)椎管减压满意、术后X线片未见钛钉松动、钛板移位(图3D)。

A：术前MRI；B：术后CT；C：术后颈椎MRI。

图1典型CSM患者行传统EOLP手术前、后影像学图像

A：术前MRI；B：术后CT；C：术后X线片正位；D:术后X线片侧位。

图2典型CSM患者行锚钉法EOLP手术前、后影像学图像

A：术前MRI；B：术后CT；C：术后MRI；D:术后X线片侧位。

图3典型CSM患者行微型钛板法EOLP手术前、后影像学图像

3讨论

3.1轴性症状的生物学机制Hosono等[5]认为轴性症状与颈部肌肉损伤、小关节损伤和颈椎生物力学的改变有关，Kawaquchi等[6]将EOLP术后长期的颈背部疼痛和僵硬定义为轴性症状。并且认为肌肉损伤严重的患者，轴性症状发生率也较高。目前相关研究认为，轴性症状的危险因素有很多，其中颈椎后路手术对颈椎后方神经肌肉损伤是重要的影响因素[7]。颈后路手术在显露椎板和关节突时，在关节突关节囊的外侧可以损伤由此绕行的脊神经后支，特别是由后支分出的内侧支，可引起术后节段性分布的颈背部疼痛和僵硬感，损伤由后支分出的外侧支可以引起所支配肌肉的失神经萎缩。此外传统的单开门手术门轴侧固定采用关节囊悬吊法，丝线穿过关节囊时可以直接损伤脊神经后支，丝线有一定的弹性，即便术中没有损伤脊神经后支，也可以因为术后颈椎的活动，悬吊的丝线对脊神经后支动态刺激或压迫引起临床症状[8]。EOLP后由于肌肉及韧带复合体的破坏，导致颈椎矢状面力线前移，加重局部结构的力学平衡。传统的单开门术后颈椎的刚性增加，活动度降低，上颈椎和颈胸段复合体运动代偿性增加，导致了过度的椎间运动，最终导致轴性症状的出现[9]。此外术后颈椎曲度丢失，活动度降低，术后颈托外固定时间过长，也是引起轴性症状的重要影响因素。为减少术后并发症近几年各种单开门改良术式不断出现。其中不同椎板固定方式的改良术式主要有锚钉法[4]和微型钛板内固定法[10]。锚钉法将掀起的椎板直接固定在侧块上，避免了传统手术对小关节囊和椎旁肌的干扰，同时其机械强度明显优于传统的10号丝线。微型钛板内固定通过微型钛板与掀起的椎板和侧块之间形成稳定的桥接结构，对开门侧形成刚性的支承，并且对门轴侧起到稳定作用，有利于门轴侧的愈合[11]。本研究发现，EOLP微型钛板内固定法与传统丝线悬吊“门轴”法、锚钉固定“门轴”法相比可有效降低轴性症状发生率(P<0.05)，与上述文献报道一致，微型钛板内固定法为椎管成型提供了更好的稳定性，患者术后可早期活动，此外微型钛板较薄，可为椎管提供更大的空间，起到充分减压的目的。

3.2神经功能改善率及颈椎曲度与轴性症状的关系对于多节段CSM，EOLP可取得良好的临床疗效，与颈后路椎板切除减压内固定相比，其轴性症状发生率较低[12]。本研究中A、B、C 3组患者手术时间、术中出血比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月JOA评分较术前均明显增高(P<0.05)，JOA评分改善率3组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。相关性研究表明，患者神经功能改善率与轴性症状评分无相关性(r=0.060，P>0.05)，与文献[13-14]报道一致。但也有研究发现，术后神经功能改善率在重度、中度、轻度轴性症状之间存在差异[15]。在CCI方面，3组患者术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月A组与B组颈椎曲度丢失差异无统计学意义(P>0.05)，而C组患者颈椎曲度丢失小于A组和B组。3组患者术后24个月轴性症状评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)，即C组高于B组，B组高于A组。本研究认为微型钛板内固定椎板法EOLP，术后颈椎曲度的维持要优于传统的丝线悬吊门轴法与锚钉悬吊门轴法。单开门术后由于颈椎曲度丢失，其正常的生理前凸减小，颈部的肌肉、韧带、关节囊的结构会受到不同程度的牵拉，在长期的活动中会产生疲劳性损伤，进而出现轴性症状。本研究中颈椎曲度丢失与颈椎轴性症状评分呈负相关(r=-0.214，P=0.031)，即术后颈椎曲度保持良好的患者轴性症状轻。颈椎的正常生理曲度为轻度前凸，这有利于保持颈椎、椎间盘和脊髓的正常功能。同时保持颈椎正常生理曲度及减少颈椎曲度的丢失对维持颈椎稳定性具有重要意义[16]。因此，本研究认为保持颈椎稳定性，防止曲度丢失，可减少轴性症状的发生。

3.33种EOLP术式的差异及手术注意事项自1983年Hirabayashi等[17]首次报道EOLP以来，经30多年的发展与应用证明该术式是治疗多节段CSM简单有效的方法，但缝线对软组织及关节囊的局部刺激易引起轴性症状且开门侧无支撑物的固定，术后丝线断裂、松弛、门轴侧肌肉等组织收缩挤压掀开的椎板、外力等因素的影响下易发生再关门的并发症[18]。锚钉法是将掀起的椎板直接固定在侧块的锚钉上，避免了传统手术对小关节囊和椎旁肌的干扰，同时其机械强度明显优于传统的10号丝线。因此其轴性症状要轻于传统的丝线小关节囊悬吊法。Rhee等[19]研究认为单纯微型钛板固定开门侧椎板与侧块可为椎管成型提供即刻的稳定性，且钛板韧性较高，不易折断。但螺钉有松动和脱出的可能。Centerpiece钛板不仅具有良好的韧性和强度，而且具有独特的外形因此更能符合椎板的结构要求[20]。本研究中3组患者手术时间和术中出血比较，差异无统计学意义(P>0.05)。由于Centerpiece系统对开门侧的每个椎板进行独立固定，相对于传统术式和锚钉法，钛板固定不仅避免了缝线固定关节囊时对颈神经后支的干扰和损伤而且该系统为开门侧提供了较为牢固的力学支撑，椎板可获得即刻的稳定性。术后早期即可开展康复锻炼。这在很大程度上降低了颈椎后伸肌肉的粘连和萎缩，有效地维持了颈椎正常的生理曲度，这对预防轴性症状起到了重要的作用。同时微型钛板内固定可降低术后C5神经根麻痹的风险减少开门角度的丢失[21]。但是高龄骨质疏松的患者不宜应用锚钉或微型钛板，因为术后可能会出现锚钉，钛钉松动，钛板移位，造成神经受损或再关门，同时开门角度不宜过大，避免发生门轴侧折断。为减少轴性症状术中应注意以下几点：(1)在开门时，采用10号线悬吊时，或是锚钉，都需要明确缝线确实牢固固定在关节囊上，且固定牢固，不宜松动。(2)在使用咬骨钳和磨钻在铰链侧开槽时，尽量做到V型槽，上宽下窄，但又不至于咬透椎板，好的开槽在开门时可以明显降低开门后的阻力，术后植骨融合后获得很好的效果。锚钉需要确定确实打在关节突关节上，且不会因为受力而出现位置移动。为获得稳定的开门效果，微型钛板被广泛应用于EOLP，术者需根据患者术中情况及经济状况选择合适的固定节段，术中注意保证各椎板间黄韧带和残存棘间韧带的完整性，如果经济条件允许最好固定全部节段。术中应选择合适尺寸的钛板，开门角度在35°～40°即可，避免造成门轴侧的完全骨折移位，此外在安置钛板时应先将钛板的椎板侧支撑已打开的椎板再将钛板的侧块端固定于侧块上，侧块端的安放位置应在侧块的中上方以避免拧入螺钉时穿透邻近小关节。

综上所述，EOLP传统缝线悬吊“门轴”法、锚钉固定“门轴”法、微型钛板Centerpiece固定法均是开门法“门轴”固定的有效方法，但微型钛板内固定法可有效地减少术后颈椎曲度的丢失，降低轴性症状的发生率，是目前治疗多节段脊髓型颈椎病的理想术式。

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Effect of different vertebral lamina fixation methods of EOLP on cervical curvature and axial symptoms

ZhangRenzan1,2,ZhangXueli2△,HuWei2,YuanJianjun2,LinYongzhi2,RenZhishuai2

(1.GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China;2.DepartmentofSpinalSurgery,TianjinPeople′sHospital,Tianjin300121,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of different lamina fixation methods used in expansive open-door laminoplasty(EOLP) on the cervical curvature and postoperative axial symptoms.MethodsThe clinical data of 101 patients with multilevel cervical spondylosis myelopathy(CSM) in the Tianjin Municipal People′ s Hospital from January 2009 to January 2012 were retrospectively analyzed,among them,32 cases were treated by traditional suture suspension door shaft (group A),35 cases were treated by anchor nail method for door shaft fixation (group B) and 34 cases were treated by titanium miniplate fixation (group C).The preoperative and postoperative Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores,cervical curvature change and axial symptoms score were analyzed in 3 groups.ResultsThe average follow-up time in the three groups was (31.83±5.10) months.The improvement rates of JOA scores in the group A,B and C were (61.53±24.00)%,(60.72±19.82)% and (65.17±21.13)% respectively,the differences among 3 groups were not statistically significant (F=0.41,P=0.67);the loss of cervical curvature in the group A,B and C was (3.38±1.51)%,(3.12±1.91)% and (2.24±1.30)% respectively,the differences among the three groups were statistically significant(F=4.67,P=0.01);the axial symptom scores at postoperative 24 months in the three groups were (9.13±0.66),(10.77±0.49) and (11.11±0.77) respectively,the differences among the three groups were statistically significant(F=88.30,P=0.00).The improvement rate of JOA score had no correlation with the axial symptom score(r=0.07，P>0.05)and the loss of cervical curvature was negatively correlated with the axial symptom score(r=-0.21，P=0.03).ConclusionThe traditional suture suspension door shaft,anchor nail method for door shaft fixation or titanium miniplate fixation in EOLP are the effective methods of the door shaft fixation，while the titanium miniplate fixation could effectively decrease the loss of cervical curvature and reduce the incidence of axial symptoms.

[Key words]cervical spondylosis;expansive open-door laminoplasty;titanium miniplate;axial symptom

作者简介：张仁赞(1988-),在读硕士研究生,主要从事脊柱外科相关研究。△通讯作者，Tel:13001348600；E-mail:zxlspine@163.com。

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.019

[中图分类号]R681.5

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)06-0782-05

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-11-20)