经内科胸腔镜早期治疗结核性胸膜炎胸膜粘连疗效观察

谢琪 徐萍 熊方 陈发银 王天昌

经内科胸腔镜早期治疗结核性胸膜炎胸膜粘连疗效观察

谢琪 徐萍 熊方 陈发银 王天昌

目的 探讨内科胸腔镜早期治疗结核性胸膜炎胸膜粘连患者的临床价值。方法 随机选取60例临床诊断结核性胸膜炎胸膜粘连患者，将其随机分为2组，各30例。治疗组行内科胸腔镜粘连分离术及活检，并给予常规抗结核治疗；对照组行常规胸穿胸水引流加抗结核治疗。所有患者随访6个月。2组患者分别于治疗后1个月、3个月、6个月时行BORG量表评分、肺功能FVC（用力肺活量）指标、胸片或胸部CT对比。结果 治疗组患者BORG量表评分、肺功能恢复情况、影像学恢复情况均优于对照组（P＜0.05）。结论 内科胸腔镜是一项侵入性操作技术，能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检，对胸膜粘连患者行粘连分离、松解术，有望很大程度避免胸廓塌陷以及后续肺功能持续损害，对结核性胸膜炎胸膜粘连的诊治具有很重要的临床及社会意义。

内科胸腔镜；结核性胸膜炎；胸膜粘连

结核是呼吸系统常见疾病，世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌[1]，也就是20亿人口感染了结核菌。全球有活动性肺结核病人约2000万，每年新发结核病人约800～1000万，每年约有300万人死于结核病。结核病已成为全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一[2]。我国是全球22个结核病高负担国家之一[3]，活动性肺结核病人数居世界第二位[4]。由于对结核病治疗的乐观、人口流动数量增加、人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病的流行、多耐药结核病例增加，我国结核病流行病学抽样调查结果显示结核病感染率高、患病率高、耐药率高、死亡率高，并且近年来有上升趋势，其中每年因结核病死亡的患者达到十多万人。我国是结核病高疫情国家，北京市结核病胸部肿瘤研究所结核内科住院患者中结核性胸膜炎占18.7%（1955～2004年），且呈增长趋势[5]，是我国呼吸系统常见疾病。结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进人超敏状态胸膜腔中引起的胸膜炎症，因结核分枝杆菌的特殊生物学特性可导致病变胸膜在较短时间内出现纤维粘连包裹，穿刺引流困难，使患侧胸膜增厚，胸廓塌陷，严重影响肺功能[6]。临床医生需要一些更直接的治疗方法，从早期尽量避免相关并发症的发生，减少患者痛苦，减少后续治疗费用及节约医疗资源。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取贵州省黔西南州人民医院2014年1月～2015年2月1间60例临床诊断结核性胸膜炎胸膜粘连患者，男41例，女19例，年龄17～58岁，平均年龄（37.5±6.5）岁。病程2月以内，排除恶性胸腔积液、肺炎性胸腔积液、低蛋白血症及心衰所致胸腔积液等。按随机数字表法随机分为治疗组、对照组2组，各30例。治疗组患者行内科胸腔镜活检及粘连分离术，并给予常规抗结核治疗；对照组患者行常规胸穿胸水引流加抗结核治疗。所有患者随访6个月。2组患者分别于治疗后1个月、3个月、6个月时行BORG量表评分、肺功能检查及胸片或胸部CT检查。分析治疗组患者胸腔镜治疗前后上述指标的变化情况；对比治疗组和对照组BORG量表评分、肺功能FVC（用力肺活量）指标、胸片或胸部CT胸膜增厚及牵拉情况。

1.2 手术方法 患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第5～7肋间，局部麻醉：穿刺点处给予2%利多卡因10mL局部麻醉，肌注盐酸哌滴定50mg镇静，并进行心电活动、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行10～20mm的切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，并钝性分离粘连带以及肺组织与胸壁粘连，病变胸壁进行活检。0.5%伏加生理盐水200～300mL灌洗。操作完成后，经套管置入胸腔闭式引流管，术后行X线了解置管位置及胸腔变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状恢复对比 接受手术的30例治疗组患者均无严重并发症，术中出血50～100mL，均未输血。术后引流管放置1～3d，平均（2.0±0.5）d。2组患者分别于治疗后1个月、3个月、6个月时行BORG量表评分、肺功能检查及胸片或胸部CT检查。治疗组患者胸闷气促缓解情况的BORG量表评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗组与对照组BORG量表评分对照(x±s)

2.2 肺功能测试对比 肺功能FVC（用力肺活量）指标恢复明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。胸片或胸部CT胸膜增厚及牵拉情况明显优于对照组。治疗组中，肋膈角变钝、胸膜牵拉情况得到明显改善，甚至复查胸片已完全恢复正常；而对照组的影像学表现除肋膈角变钝、胸膜增厚不能完全恢复，甚至个别出现纵膈向患侧偏移的牵拉表现，肺活动受限，造成肺功能指标下降。

表2 治疗组与对照组肺功能FVC恢复情况对照(x±s，%)

3 讨论

内科胸腔镜是一项侵入性操作技术[7]，能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检，胸腔镜直视下单用活检钳清除胸腔内病变常较困难，而早期通过内科胸腔镜使用高频电刀治疗或用碘伏胸腔内灌洗等清除胸膜粘连的方法有一定效果[8]，有望很大程度避免结核性胸膜炎后遗症，如胸廓塌陷、肺功能持续损害、发展为慢阻肺，减轻患者痛苦，减少后期巨额治疗费用，能够在庞大的病员中产生良好的社会效应。与外科胸腔镜比较，内科胸腔镜对于方便临床开展有更大优势：内科胸腔镜由呼吸内镜医生在气管镜室即可完成[9]，局部麻醉下胸壁单一切口，患者容易耐受，很少使用一次性用品，费用低廉。本院位于贵州、云南、广西交界的兴义市，病员主要来自黔西南州七县一市及云南、广西邻近地区，流动人口众多，是结核性胸膜炎的高发地区，患者数量庞大，内科胸腔镜简单而有效的方法，早期治疗大量的结核性胸膜炎患者胸膜粘连，具有很重要的临床及社会意义。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.034

贵州 562400 贵州省黔西南州人民医院 （谢琪 徐萍 熊方 陈发银王天昌）