心肌梗死后左心室室壁瘤内血栓形成的危险因素分析

白中乐 马艳秋 陶海龙 秦奋 孟哲 朱记法 李凌

心肌梗死后左心室室壁瘤内血栓形成的危险因素分析

白中乐 马艳秋 陶海龙 秦奋 孟哲 朱记法 李凌

目的 探究心肌梗死后左心室室壁瘤内血栓形成的危险因素。方法 选择123例经超声检查和左心室造影诊断为室壁瘤患者为研究对象，依照其并发附壁血栓情况，将其分成合并附壁血栓组（39例）与非合并附壁血栓组（84例）。使用单因素和多因素比较法，对比2组患者的疾病特征、临床症状和医学影像结果。结果 检测出附壁血栓的例数为39例，占总数的31.71%。合并附壁血栓组CKD6例，左侧主干病变17例，完全或次全闭塞9例，平均年龄（59.48±4.6）岁；非合并附壁血栓组CKD3例，左侧主干病变6例，完全或次全闭塞2例，平均年龄（62.35±11.4）岁。左侧主干病变、CKD、完全或次全闭塞为AMI后室壁瘤附壁血栓形成的独立危险因素，在此方面2组患者相关数据间差异有统计学意义（P＜0.05）。上述单因素分析得出差异有统计学意义的变量进行多因素回归分析，结果证实，CKD、左侧主干病变和完全或次全闭塞为AMI后室壁瘤附壁血栓形成的独立危险因素。结论 左侧主干病变，CKD，完全或次全闭塞为AMI后室壁瘤附壁血栓形成的独立危险因素，在临床治疗中，应全面预防上述因素对疾病治疗造成影响。

心肌梗死；左心室室壁瘤；附壁血栓；危险因素

左心室室壁瘤是心肌梗死（AMI）患者常见的并发症[1]。相关统计表明，有44%的患者在附壁血栓发生前并没有明显征兆，梗死面积越广，出现附壁血栓的概率也就越大[2]。依附在表面的血栓非常容易发生脱落，引致体循环栓塞。结合实际情况，本研究选择123例AMI患者为研究对象，对左心室室壁瘤形成后合并附壁血栓形成的危险因素加以探析，意为临床治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2015年1月来郑州大学第一附属医院就诊的123例经超声检查和左心室造影诊断为左心室壁瘤患者为研究对象。其中男91例，女32例。年龄31～86岁，平均年龄（55.3±1.8）岁。所有患者符合AMI临床诊断标准：心电图，血清酶检查和临床体征方面，符合全国第四届心血管疾病学术会议中关于AMI的临床诊断标准。所有受试者无先天性心脏病或畸形史。非合并附壁血栓者84例，合并附壁血栓者39例。

1.2 冠状动脉病变判定方法 本实验依照国际章通用的方式（直径法）对所有受试者的动脉狭窄程度进行测定：冠状动脉造影血管正常，血管壁无斑块浸润，无异常狭窄或狭窄程度在20%以下[3]。左主干病变：冠状动脉造影证实左主干狭窄程度在50%以上。三支病变：左回旋支，左前降支和右冠状动脉三支或者重要分支存在50%以上狭窄。室壁瘤：左心室造影提示室腔存在局限性膨出或者扩张，囊袋状，反向矛盾性运动。本研究使用的心功能分级标准，使用美国心脏病学会的分级方法，将CKD（肌酐指数）定义为：男性肌酐≥133μmol/L，女性肌酐≥124μmol/L.

1.3 统计学方法 本研究使用SPSS20.0专业统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；多元素分析使用Logistic法进行计算，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料对比情况 检测出附壁血栓的例数为39例，占总数的31.71%，单因素分析结果证实，CKD，左侧主干病变，完全或次全闭塞为室壁瘤出现后附壁血栓形成的独立危险性因素。见表1。

表1 2组临床资料对比情况[n(%)]

2.2 Logistic多因素回归分析 将上述单因素分析得出差异有统计学意义的变量进行多因素回归分析，结果证实，CKD、左侧主干病变和完全或次全闭塞为AMI后室壁瘤附壁血栓形成的独立危险因素。见表2。

表2 患者临床资料Logistic多因素回归分析

3 讨论

室壁瘤为AMI后常见并发症，有文献表明，左心室室壁瘤者发生附壁血栓的概率为20%～30%。且尸检结果证实，因AMI导致死亡的病例中，附壁血栓的概率为30%～40%。前壁存在Q波AMI合并室壁瘤的死亡病例，发生附壁血栓的概率为50%～95%[4]。

在该类型疾病生存患者中，除了术中所见之外，附壁血栓的发生率在50%以上。且内皮受损，血流缓慢和血液凝固性升高为形成血栓的3项必要条件。对于因梗死面积过大而形成的室壁瘤更是如此。在这种情况下，心尖部累及。因为心尖夹角发生变化，进而出现膨隆圆钝现象[5]，心腔面积也相对变化，二尖瓣在开放时抵达心尖位置的血流速度明显减缓，加上心梗患者的血液粘稠度较高，进而令局部血流发生凝滞（或者局部形成漩涡流）。前壁急性心梗患者一般合并心内膜受损，上述条件均会造成心尖位置出现血栓。附着在表面的血栓容易发生脱落，进而出现体循环阻塞。外周动脉栓塞为附壁血栓的主要并发症。AMI患者是否存在这种情况直接影响疾病预后。有临床实验证实，急性前壁AMI（合并室壁瘤）出现附壁血栓的概率为5%。尸检结果证实，发生附壁血栓的概率为30%。所有发生附壁血栓的AMI存活者中，体循环栓塞的发生率约为22%，且一般发生在急性心肌梗死后初期。在患者发病7d左右。因为血栓机化的原因，导致脱落困难，在发病3个月以上的AMI患者中，出现体循环栓塞的概率较小[6]。

本次实验的相关结果中能够证实，检测出附壁血栓的例数为39例，占总数的31.71%，比国内文献中提及的AMI后附壁血栓概率较大。这种血栓一般发生在心尖位置，且绝大部分患者激发在较大面积前壁中，在本次实验中有3例患者发生下壁室壁血栓。在本实验相关结果中能够证实，左侧主干病变、CKD与完全或次全闭塞为AMI后室壁瘤附壁血栓形成的危险因素，从附壁血栓的发生者与未发生者情况来看，男性为危险因素，其比例明显比女性大。出现这种现象的原因可能和AMI男性的发病率比女性高有直接关系，在此其中，发生附壁血栓者的CKD人数明显比未发生者要多。CKD代表患者可能存在贫血症状，有文献证明贫血是导致心力衰竭的危险因子[7]，同时也是罹患心血管疾病的危险因素。如果患者存在贫血，则会出现外周水肿，血容量提升的情况，进而导致左心室扩张，加重心肌受损程度。附壁血栓的出现和CKD有着非常密切的关系，在发生附壁血栓的患者中，三支主要血管完全或次全闭塞的发生率较高，与非附壁血栓者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。证明在以后的急性心肌梗死患者的相关治疗中，必须尽可能的实施血管再通，并保证后续治疗的连续性，以防止血栓再次形成。

既往文献证明[8]，高血压，糖尿病，吸烟，酗酒和家族患病史为导致冠心病发生的危险因素，和未发生附壁血栓组相比，其数据存在统计学意义，证明上述因素在血栓的发生和发展中，有着非常重要的作用。

综上所述，左侧主干病变、CKD、完全和非完全闭塞为AMI后室壁瘤附壁血栓形成的独立危险因素，在临床治疗中，应全面预防上述因素对疾病治疗造成的影响。

[1] 何慧薇,杨志健,鲁翔,等.急性心肌梗死后左心室血栓的临床特征及抗栓治疗[J].临床心血管病杂志,2013,29(10)：735-737.

[2] 邓根群,郑晓群.肥厚型心肌病的特殊亚型—合并左心室心尖部室壁瘤[J].心血管病学进展,2014,35(6)：734-736.

[3] 张凤梅.35例急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI的近期疗效观察[J].中国现代药物应用,2014,8(24)：16-17.

[4] 张龙,钱海燕,武德巍,等.稳定性心绞痛合并糖尿病患者的血栓弹力图检测结果分析[J].中国循环杂志,2014,29(11)：875-878.

[5] 朱冰冰,程训民,王璟.急诊介入治疗高龄急性心肌梗死患者的疗效及近期安全性评价[J].医学研究生学报,2014,27(11)：1172-1175.

[6] 李月平,史冬梅,刘宇扬,等.全血细胞参数对40岁以下ST段抬高心肌梗死的预测价值研究[J].中国全科医学,2014,17(34)：4070-4074.

[7] 王军,华琦,李康,等.急性心肌梗死再灌注时机对患者预后的影响[J].中国心血管杂志,2014,19(6)：413-417.

[8] 刘传芬,任景怡,陈红.急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后住院期间死亡率的性别差异[J].中国心血管杂志, 2014,19(6)：418-421.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.039

河南 450052 郑州大学第一附属医院心血管内科 （白中乐马艳秋 陶海龙 秦奋 孟哲 朱记法 李凌）