盐酸右美托咪定对结直肠手术患者围术期肾功能的影响

王志文　郑观荣.潍坊医学院麻醉学系，山东潍坊　26053；2.东营胜利油田中心医院麻醉科，山东东营　257034



盐酸右美托咪定对结直肠手术患者围术期肾功能的影响

王志文1郑观荣2▲
1.潍坊医学院麻醉学系，山东潍坊261053；2.东营胜利油田中心医院麻醉科，山东东营257034

［摘要］目的探讨盐酸右美托咪定对结直肠手术患者围术期肾功能的影响。方法将60例择期在全身麻醉下施行结直肠手术的患者随机分为右美托咪定组（D组）和生理盐水组（C组），D组接受4 h的右美托咪定持续输注，C组患者接受相同时间等量的0.9%氯化钠注射液。记录两组患者在接受输注后4 h和12 h的尿量以及术前、术后24 h和72 h的血肌酐、尿素氮、胱抑素C和内生肌酐清除率。结果D组诱导后4 h及12 h尿量明显高于C组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。D组术后24 h及72 h血肌酐、尿素氮、胱抑素C比术前均有不同程度的降低，同时内生肌酐清除率比术前增高。D组术后24 h和72 h血肌酐、尿素氮、胱抑素C及内生肌酐清除率与C组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论持续静脉输注盐酸右美托咪定能增加结直肠手术患者围术期的尿量，降低血肌酐、尿素氮、胱抑素C及增加内生肌酐清除率，提示其具有一定的肾功能保护作用。

［关键词］右美托咪定；围术期；肾功能；结直肠手术

▲通讯作者

据资料统计，胃肠道肿瘤的发病率日益增高，其中70%的胃肠肿瘤患者超过65岁［1］。对于患有胃肠道肿瘤，尤其是恶性肿瘤的患者，手术是治疗疾病的主要手段，此类手术多数创面大、时间长、创伤大，在手术过程中不可避免地导致重要脏器出现不同程度的损伤。α-2肾上腺素能受体激动剂的器官保护效应是近几年研究的热点。右美托咪定作为一种新型高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，可以抑制交感神经的活性［2］，维持血流动力学平稳。本文旨在研究全身麻醉下持续输注右美托咪定对结直肠手术患者围术期肾功能的影响，为右美托咪定的临床应用提供依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1～10月择期于全身麻醉下行结直肠手术患者60例，美国麻醉医师协会ASAⅠ～Ⅱ级，年龄60～75岁，身高158～176 cm，体质量指数（BMI）＜30 kg/m2。排除标准：插管困难者，高血压、糖尿病病史等可能累及肾脏者，神经系统疾病者，肝、肾功能障碍者，对α-2肾上腺素能受体激动药过敏者及术前长期服用镇痛、镇静类药物者。所有病例入院1周前未使用过肾上腺素能受体激动/阻滞剂、利尿剂和其他镇静剂。本试验所有参与受试患者均签署书面知情同意书，并经东营市胜利油田中心医院科教科医学伦理委员会批准。60例患者随机分为两组，其中右美托咪定治疗组（D组）30例，生理盐水对照组（C组）30例。两组患者的性别、年龄、身高、体重、围术期12 h补液量和手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般情况比较（n=30）

1.2麻醉方法

①常规术前禁饮禁食8 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入手术室前排空尿液，持续导尿，入室后连接Beneview T8多功能监测仪（Marry公司，中国）监护，常规监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和平均动脉压（MAP），由麻醉信息管理系统自动实时采集监测数据。然后开放外周静脉通路，切皮前输注乳酸钠林格氏液（5～7）mL/kg，行左桡动脉穿刺和中心静脉穿刺置管。用0.9%的生理盐水将右美托咪定（江苏恒瑞医药公司，2 mL∶200 μg，产品批号：15060632）200 μg/支，稀释为4 μg/mL。D组麻醉诱导前10 min先给予负荷量1 μg/kg，诱导结束以（0.2～0.7）μg/（kg·h）维持，泵注时间4 h。C组则泵注相同时间相同容量的生理盐水作对照。

②麻醉诱导经静脉通路注射咪达唑仑（0.05～0.1）mg/kg、舒芬太尼（0.5～1）μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg和丙泊酚（1.5～2.5）mg/kg。经口明视下气管导管，所有患者20 s内完成操作。插管成功后连接Drager Primus麻醉机行控制机械通气（controlled medical ventilation，CMV），通气参数设置为：潮气量（6～8）mL/kg，吸入氧流量（1.5～2）L/min，吸入氧浓度60%～80%，吸呼比1∶1.5～1∶2，呼吸频率（10～12）次/min，术中根据血气分析结果适当调整潮气量和呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。术中两组均采用舒芬太尼-丙泊酚-七氟烷-顺式阿曲库铵维持麻醉。若平均动脉压较基础值下降＞25%，给予麻黄碱5～10 mg静注；若出现高血压（MAP较基础值升高＞30%），给予乌拉地尔5～15 mg静注；若HR＜45次/min，给予阿托品0.2 mg静注。根据血流动力学调整吸入麻醉药和静脉麻醉药的用量，使血压波动维持在基础值的30%以内，MAP＞60 mmHg。术中输注乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉（晶胶比2∶1）10 mL/（kg·h）。所有患者术后均入PACU复苏拔管。

1.3观察指标

分别于麻醉诱导后4 h及12 h记录两组患者的尿液量；分别检测两组患者术前及术后24 h、72 h血肌酐（Scr）、血尿素氮（Bun）和胱抑素C（Cys C），并通过Cockroft-Gault公式，根据患者的血肌酐、性别、年龄及体重计算患者术前及术后24 h、72 h的内生肌酐清除率（Ccr）。

1.4统计学分析

数据存储和管理采用Microsoft-Excel 2013、SPSS 23.0对资料进行处理和统计分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组各时段尿量比较

两组患者术前均排空尿液，D组患者尿量在麻醉诱导后4 h及12 h均明显高于C组患者。对D组和C组患者4 h和12 h尿量进行正态性检验和方差齐性检验，资料符合正态性和方差齐性，差异性比较采用两独立样本t检验，经比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2两组各时间点肾功能指标比较

D组患者术后24 h及72 h血肌酐、尿素氮、胱抑素C比术前均有不同程度的降低，同时内生肌酐清除率比术前增高（P＜0.05）。与C组比较，D组患者术后24 h及术后72 h的血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平均明显降低，而内生肌酐清除率明显增高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2　两组患者麻醉诱导后4 h及12 h总尿量比较（±s，mL）

表2　两组患者麻醉诱导后4 h及12 h总尿量比较（±s，mL）

4 h　12 h D组C组组别　n 30 30 t值　P值964±243 417±106 2.457 0.032 1618±209 756±157 3.030 0.009

表3　围术期各时间点两组间肾功能指标变化（±s）

表3　围术期各时间点两组间肾功能指标变化（±s）

尿素氮（mmol/L）术前　术后24 h　术后72 h　F时间值　P时间值D组C组组别　n 血肌酐（μmol/L）术前　术后24 h　术后72 h　F时间值　P时间值30 30 t值P值70.60±19.80 69.40±10.30 0.816 0.913 64.20±18.70 80.80±20.50 3.365 0.022 65.40±19.20 79.90±18.70 2.457 0.036 5.96　0.048 12.8　0.030　4.98±0.70 5.24±0.72 0.682 0.874组别　n 4.26±0.98 7.22±1.03 4.303 0.028 4.33±0.94 7.06±0.97 2.447 0.037胱抑素C（mg/L）术前　术后24 h　术后72 h　F时间值　P时间值D组C组t值P值30 30 0.82±0.20 0.78±0.18 0.718 0.665 0.65±0.26 0.80±0.16 3.182 0.040 0.69±0.21 0.80±0.15 3.143 0.044内生肌酐清除率（mL/min）术前　术后24 h　术后72 h　F时间值　P时间值8.42　0.039　72.00±6.60 72.00±7.20 0.694 0.924 83.00±7.90 64.00±6.70 2.650 0.029 85.00±5.80 63.00±9.10 2.160 0.037 13.1　0.027

3　讨论

高龄现已成为围术期死亡的独立危险因素［3］。老年患者各个脏器功能减退、对麻醉药物反应性增强、手术前胃肠道准备导致的有效循环血量不足等因素，均可造成老年患者麻醉期间血流动力学的剧烈波动，导致重要脏器以及周围组织的供氧不足，增加患者的麻醉风险，甚至危及生命。因此既保证麻醉质量和麻醉安全，又使患者的重要脏器得到保护，是老年结直肠手术患者临床麻醉关注的重点。右美托咪定作为一种新型高选择性α-2受体激动剂，近年来越来越多的基础研究和临床实验证明，右美托咪定能够抑制中性粒细胞的激活以及肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）等炎性因子的释放而发挥全身性的抗炎作用，同时也可减少术后躁动、抑制手术应激反应、抑制拔管刺激、保持血流动力学稳定、降低脑血流量、保持颅内压的稳态平衡，对心、脑、肾、肺等多器官具有保护作用［4-6］。

本研究显示，麻醉诱导后4 h与12 h两组患者间的尿量差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术对于患者而言，虽然是一个接受治疗的过程，但也不免是一个创伤的过程。麻醉相关的各项操作以及手术本身带来的各种心理压力及身体创伤刺激作为应激源贯穿整个围手术期，可引起机体强烈的应激反应［7］。围术期肾脏应激反应能引起抗利尿激素分泌的增加，增强肾小管对水、钠的回收作用。交感神经兴奋会使血管收缩，尿量减少。麻醉和手术前患者的紧张焦虑情绪会通过交感神经系统和中枢神经系统的作用引起肾血管收缩，从而使肾血浆流量和尿量减少［8］。Villela等［9］发现右美托咪定可以通过减少肾脏交感神经的作用，抑制抗利尿激素的释放、增强心房利钠多肽及心钠素的释放、降低尿渗透压及血浆精氨酸加压素水平，产生利尿作用，与本研究的结果是相符的。

本研究发现右美托咪定可增加肾脏血流，原因可能是肾脏无副交感神经分布，而肾血流主要由肾交感神经支配［10］。α-2肾上腺素能受体存在于突触前神经元细胞，右美托咪定为α-2肾上腺素能受体激动剂，能激活该受体，从而使突触前神经元释放的去甲肾上腺素减少，降低交感神经的张力，继而降低肾血管紧张性。肾血管张力降低，使肾血流量增加。动物试验发现右美托咪定可降低造影剂肾病时肾髓质的血流量［11］，同时能改善大鼠肾脏的缺血再灌注损伤，且呈剂量依赖性，同时大鼠的Ccr有所增加［12］。

Gu等［13］研究指出右美托咪定通过激动α-2肾上腺素能受体，使肾脏细胞的凋亡得到抑制，下调TLR4蛋白表达以及血清中HMGB-1水平，是其发挥肾保护的主要机制。另外右美托咪定通过激动α-2肾上腺素能受体抑制多条信号通路，如JAK/STAT信号通路、TLR-4/NF-KB/MAPKs通路，从而下调炎症产物发挥抗炎作用［14-16］。在本研究中，血和尿的肾功能指标都证实围术期持续输注右美托咪定能显著降低外科手术过程中导致的血肌酐、尿素氮等含氮代谢产物以及胱抑素C的水平，并能够显著增加患者内生肌酐清除率的水平，具有改善肾功能的作用。而且在术后72 h同样具有这些作用，说明右美托咪定的肾保护效应具有长效性。

综上所述，结直肠手术术中持续泵入右美托咪定能够增加患者围术期尿量，降低患者血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平，增加内生肌酐清除率，保护患者肾功能。因本实验病例数较少，需在大样本临床试验中进一步研究右美托咪定的肾保护作用和机制。

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Effect of dexmedetomidine hydrochloride on perioperative renal function in patients undergoing colorectal surgery

WANG Zhiwen1ZHENG Guanrong2
1.Department of Anesthesiology，Weifang Medical University，Weifang 261053，China；2.Anesthesia Department，Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying 257034，China

［Abstract］Objective To explore the effect of dexmedetomidine hydrochloride on perioperative renal function in patients undergoing colorectal surgery. Methods Sixty patients were randomly divided into two groups（n=30 in each group）: dexmedetomidine group（group D）and placebo group（group C）. All the patients underwent colorectal surgery under general anesthesia. Patients in the group D received 4 h continuous infusion of dexmedetomidine，and while patients in the group C received the same amount of 0.9%normal saline（NS）. Four and twelve hours later，urine was collected from all the patients and urine volume was recorded. Moreover，serum creatinine，urea nitrogen，cystatin C and creatinine clearance were measured before the surgery and postoperative 24 and 72 hour. Results Urine volume at 4 h and 12 h in the group D was both significantly higher than those in the group C（P＜0.05）. Besides，serum creatinine，urea nitrogen，cystatin C in the group D were significantly lower but creatinine clearance was statistically higher than those before the surgery and in the group C postoperative 24 and 72 hour（P＜0.05）. Conclusion Continuous intravenous infusion of dexmedetomidine shows a certain protective effect on perioperative renal function in patients undergoing colorectal surgery.

［Key words］Dexmedetomidine；Perioperative；Renal function；Coiorectal surgery

［中图分类号］R614

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）10-0118-04

收稿日期：（2016-01-21）