外科肝胆手术患者应用肠内营养支持的临床效果

林昌永　姜利佳.浙江省温州市中医院普外科，浙江温州　35000；浙江省温州市第二人民医院消化科，浙江温州　35000



外科肝胆手术患者应用肠内营养支持的临床效果

林昌永1姜利佳2
1.浙江省温州市中医院普外科，浙江温州325000；2浙江省温州市第二人民医院消化科，浙江温州325000

［摘要］目的对比分析外科肝胆手术患者术后应用常规保肝支持与给予肠内营养支持后患者的营养状态情况。方法随机选取2014年1月～2015年3月期间在我院肝胆外科手术治疗的120例患者作为研究对象，采取奇偶数随机分组的原则，分为实验组和对照组，每组均为60例。对照组采用每天静脉注射1750～1950 kcal的热量等常规营养支持的方法，实验组采用每500 mL提供的能量为480 kcal肠内营养制剂作为营养支持的方法，分别收集每位患者术前、术后第3天、术后第7天三个时间点的血糖、血清白蛋白以及血清胆固醇的水平。分析实验组和对照组研究对象上述指标的差异。结果两组术前血糖、血清白蛋白以及血清胆固醇的水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3天和术后第7天，实验组患者在血糖、血清白蛋白以及血清胆固醇的水平均明显高于对照组（P＜0.05）。实验组不良反应的发生率明显低于对照组（χ2=8.961，P=0.022）。结论对于外科肝胆手术患者，给予肠内营养支持能明显改善患者的营养状态，有助于伤口的愈合和疾病的恢复。

［关键词］肝胆手术；肠内营养；血糖；白蛋白；胆固醇

在外科手术中，肝胆手术属于较为常见的一类手术方式，由于手术后患者通常会因肝脏或胆囊部位全部切除而导致体内的分解代谢平衡紊乱，甚至会出现负氮平衡的现象，再加上手术创伤使患者机体免疫功能降低［1］。因此，加强肝胆手术患者的营养支持，对提高患者的恢复能力具有重要的临床意义［2-4］。而关于肠内营养支持与传统的护肝等肠外营养支持的临床效果报道不多［5］，本研究通过对比分析外科肝胆手术患者术后应用常规保肝支持与给予肠内营养支持后患者的营养状态情况，为今后进行相关的研究提供一定的临床依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究中的120例肝胆外科手术患者均为2014年1月～2015年3月期间在我院肝胆外科经手术治疗的患者。纳入标准：①符合肝胆疾病诊断标准；②患者年龄＞18岁，但性别不限；③患者无酒精及药物滥用史；④最少2周内患者没有服用抑制抑郁或抗精神病药物治疗；⑤患者本人或其家属对本次研究知情同意。排除标准：①处于昏迷期的危重患者；②糖尿病等内分泌紊乱的患者；③患者本人或家属不愿意参加本次实验的。通过医院伦理委员会讨论同意，对选定的研究对象采取不同的营养支持方案进行治疗。120例患者中，男82例，女38例，年龄最小26岁，最大86岁，平均（40.36±17.68）岁。采取奇偶随机分组的原则，将上述120例研究对象随机分为实验组和对照组，实验组患者术后采取肠内营养支持的方法进行治疗，而对照组患者采取护肝等肠外营养支持的方案进行。实验组患者60例，男40例，女20例，年龄最小27岁，最大85岁，平均（39.36±15.28）岁。对照组患者60例，男42例，女18例，年龄最小26岁，最大86岁，平均（41.32± 18.39）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1　两组患者在不同时间点生化指标对比分析（±s，n=60）

表1　两组患者在不同时间点生化指标对比分析（±s，n=60）

注：*代表术后第7天实验组生化指标明显高于术后第3天和术前相应生化指标值，其中1表示：t＝6.392，P＝0.023；2表示：t＝8.306，P＝0.018；3表示：t＝12.493，P＝0.001；4表示：t＝9.384，P＝0.009；5表示：t＝15.473，P＝0.000；6表示：t＝5.382，P＝0.041

时间　FPG（mmol/L）　HbA1c（%）　TC（mmol/L）　HSA（g/L）　TG（mmol/L）　ALB（g/L）组别术前术后第3天术后第7天对照组实验组t值P值对照组实验组t值P值对照组实验组t值P值4.14±0.32 5.01±0.21 1.083 0.086 3.57±0.63 5.67±0.11 9.893 0.022 2.98±0.98 6.01±1.02*114.325 0.006 4.1±0.3 4.9±0.8 0.137 0.214 3.4±0.2 4.9±0.3 8.607 0.035 2.6±0.2 5.3±0.1*212.638 0.014 1.63±0.02 1.84±0.01 0.303 0.273 1.18±0.06 1.86±0.01 5.372 0.040 0.98±0.16 1.93±0.15*317.395 0.025 48.4±2.3 47.6±2.4 1.167 0.182 38.7±2.6 53.4±3.6 15.183 0.008 26.9±4.5 55.1±6.4*45.156 0.108 1.39±0.15 1.46±0.21 1.211 0.210 1.02±0.01 1.38±0.02 4.209 0.043 0.80±0.03 1.58±0.05*513.215 0.010 24.13±5.27 22.69±4.18 1.064 0.330 15.39±1.08 26.38±2.24 19.589 0.001 11.13±0.04 29.68±0.11*69.562 0.038

1.2方法

对照组营养支持方法：根据患者病情，每天静脉注射1750～1950 kcal热量，营养物质主要提供葡萄糖氨基酸溶液（广东利泰制药股份有限公司，国药准字H20068014），用法用量：静脉滴注，每次250～500 mL，每日1次；人血白蛋白（批准文号：S20090090，德国杰特贝林制药有限公司）静脉注射，10 g/次，1次/日，同时给予葡萄糖等，每天通过静脉予患者所需的电解质、微量元素、胰岛素及维生素等机体所必需物质，用药周期为1周。实验组营养支持方法：采用由华瑞制药有限公司生产的肠内营养支持液瑞代（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字J20090099）作为肠内营养制剂，该制剂每500 mL提供的能量为480 kcal，其主要成分包括脂肪、维生素、蛋白质、微量元素、碳水化合物、膳食纤维以及矿物质等营养成份。肠内营养操作方法：在患者术前经鼻放入鼻肠管，在手术时，操作者将鼻肠管拉入空肠内。手术后第1天，利用滴注泵将500 mL 10%葡萄糖盐水通过鼻肠管按照80 mL/h的速度注入空肠内，自术后第2天开始，通过鼻肠管，将营养液注入空肠，开始注入速度设定为250 mL/12 h，随着患者病情的恢复，注入速度逐渐增加至（500～1000）mL/12 h。患者肛门出现排气后，方可进水，手术后第7天停止肠内营养支持，改为半流质饮食，观察治疗时间为14 d。

1.3评价指标

分别抽取实验组和对照组研究对象在术前、术后第3天和术后第7天空腹血清，检测两组研究对象空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清总胆固醇（TC）、血清白蛋白（HSA）、血清球蛋白（ALB）以及甘油三酯（TG）的含量。

1.4统计学方法

通过SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采取χ2检验，检验水准设定为α=0.05。

2　结果

2.1两组患者在不同时间点生化指标对比分析

两组术前血糖、血清白蛋白以及血清胆固醇的水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3天和术后第7天，实验组患者的血糖、血清白蛋白以及血清胆固醇水平均明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2两种不同营养支持方法不良反应对比分析

实验组在14 d中，共有9例患者出现不同程度的不良反应，其中有3例为伤口感染，4例出现恶心、呕吐等胃肠道不适症状，2例出现胸腹水。对照组共有17例患者出现不同程度的不良反应，其中有5例为伤口感染，6例出现恶心、呕吐等胃肠道不适症状，6例出现胸腹水。实验组不良反应的发生率明显低于对照组（χ2＝8.961，P＝0.022），见表2。

表2　两种不同营养支持方法不良反应发生率

3　讨论

国外肝胆外科专家Skalniak L等通过大量的临床实验得出［6］：对于进行肝胆外科手术治疗的患者，由于手术的强烈打击，导致患者机体出现明显的应激反应，再加上术后患者不能进食，体内出现代谢功能紊乱以及机体免疫系统受到抑制。因此，如何加强肝胆外科手术患者充足的营养供给，加快机体恢复是国内外相关学者研究的重点和难点问题［7-10］。肠内营养的主要优势在于通过门静脉系统的吸收，可以将机体需要的营养物质输入肝脏，加快蛋白在肝脏内的合成［11，12］。此外，肠内营养支持还可以促进肠道对营养物质的吸收，对肠黏膜具有较好地直接营养效果。有学者指出［13-15］：对于外科手术的患者，及时给予肠内营养支持，既能给机体补充足够的营养物质，又能较好的促进肠道功能恢复，防止肠道黏膜的应激性损伤，降低肠道正常菌群发生移位的机率。

本研究发现，在术后第3天和术后第7天，肠内营养支持组患者的血糖、血清白蛋白以及血清胆固醇水平均明显高于对照组（P＜0.05）。同时，肠内营养支持组不良反应的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。上述结果表明：肠内营养支持临床疗效明显好于传统的静脉营养支持治疗。分析其原因，可能是与小肠作为营养供给的首要场所有关，有学者通过基础研究表明机体的小肠通常在手术麻醉期过后的1～2 h便恢复蠕动及消化吸收功能，而肠内营养支持方法，是将配制好的营养液通过鼻肠管直接注入小肠内，从而加快了术后患者的营养供给。本研究中所使用的瑞代为人体所必需的多种营养复方制剂，其成份主要包括能量、蛋白质、碳水化合物、葡萄糖、脂肪、膳食纤维以及矿物质和维生素等较为全面的营养配方，能提供人体所需要的所有营养物质，同时，由于该复方为肠内给药，在患者身体状况能承受的情况下，使患者肠道早期得到蠕动，能有效改善肠道功能，促进患者肠道早期功能的恢复。但在使用肠内营养乳剂时，为防止因使用肠内营养乳剂而诱发的不良反应，在肠内营养给药时，如果速度太快或过量时，可能会导致患者出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应，因此，在临床中给予肠内营养支持的治疗过程中，如果患者出现上述临床症状的过敏反应时，则立即减少肠内营养的补给量，减慢给药速度，甚至停止用药等措施。

在肠内营养供给过程中，医务人员应加强肠内营养支持的管理。首先是鼻肠管的管理，因为置管难度较大，需要事先插入，而在手术时放置于空肠，因此，保证鼻肠管的稳定、不发生松动显得尤为重要［16］。在临床中，要求医护人员每2～3 h对鼻肠管固定和有无压迫进行检查一次，并做好相应记录［17］。为防止感染的发生，要求鼻肠管位于鼻翼上的胶布每12 h更换一次。其次是严格把握营养液的温度、输注总量以及输注速度，防止因温度过热或过冷、总量过多、速度过快而导致患者出现不耐受的现象发生［18-20］。最后，是在进行肠内营养支持治疗时，应定期监测患者的肝、肾功能及各项生化指标，以便及时掌握患者有无水电解质和酸碱平衡紊乱的现象发生，发现问题及时处理，防止因输肠内营养液过快或用量过大而引起患者出现不良反应的发生。

综上所述，对于外科肝胆手术患者，给予肠内营养支持能明显改善患者的营养状态，有助于伤口的愈合和疾病的恢复。

［参考文献］

［1］何承志，戚文静.富含精氨酸肠内营养支持治疗在胃癌根治术后的应用价值［J］.中华消化外科杂志，2015，14（5）：381-385.

［2］曹学峰，王西秀，林绪涛，等.谷氨酰胺强化肠内营养支持对梗阻性黄疸大鼠肠屏障保护效应的Meta分析［J］.世界华人消化杂志，2015，（9）：1500-1509.

［3］Blanco J，Jimenez A，Casamitjana R，et al. Relevance of beta -cell function for improved glycemic control after gastric bypass surgery［J］. Surg Obes Relat Dis，2014，10（1）：9-13.

［4］舒晓亮，谢琪，赵坚，等.国产含缓释淀粉肠内营养液对手术病人应激高血糖和营养状况的影响［J］.肠外与肠内营养，2015，22（3）：133-135.

［5］张宪华，王滨，方周宾.早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者机体免疫及营养状态的影响［J］.海南医学，2015，26（8）：1132-1134.

［6］Skalniak L，Gurgul-Convey E，Okreglicka K，et al. Limited GADD45alpha expression and function in IL-1beta toxicity towards insulin-producing cells［J］. Acta Biochim Pol，2013，60（4）：595-602.

［7］郭丽娜，张文青，安阳，等.不同剂量精氨酸强化的肠内营养对创伤危重患者的支持作用［J］.中华临床医师杂志（电子版），2015，9（7）：8-11.

［8］Borchi E，Bargelli V，Guidotti V，et al. Mild exposure of RIN-5F beta-cells to human islet amyloid polypeptide aggregates upregulates antioxidant enzymes via NADPH oxidase-RAGE：An hormetic stimulus［J］. Redox Biol，2013，2：114-122.

［9］张晓锋.结直肠癌手术后早期肠内营养支持与生长抑素联合应用的临床观察［J］.河南医学研究，2015，24（2）：138.

［10］牛文博，李志颖，周超熙，等.肠癌手术中行早期肠内营养对患者术后营养状态的提高作用［J］.世界华人消化杂志，2015，（5）：857-861.

［11］余帅，王志刚，黄敏乾，等.食管癌手术后肠内营养与肠外营养对肝、肾功能及胃肠功能影响的对比研究［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2014，21（4）：498-502.

［12］杨庆民，郭雄飞.胃肠道手术后肠内肠外营养支持疗法与肠外营养支持疗法的对照研究［J］.河北医药，2014，36（24）：3717-3719.

［13］杨卫立.肠内营养（EN）支持治疗对危重症机械通气患者营养状态和预后的影响［J］.医学理论与实践，2015，28（7）：894-895.

［14］刘坤，钱峻.早期肠内营养在结直肠癌术后的临床应用［J］.中国处方药，2014，（12）：75-76.

［15］Prandi S，Bromke M，Hubner S，et al. A subset of mouse colonic goblet cells expresses the bitter taste receptor Tas2r131［J］. PLoS One，2013，8（12）：e82820.

［16］韩超，赵艺媛，陶立燕，等.食管癌患者术后早期肠内营养支持耐受性及影响因素的研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2015，22（3）：304-306.

［17］焦柳英，杨亚东.肠内营养支持与肠外营养支持序贯治疗危重患者的临床研究［J］.临床合理用药杂志，2015，8（3）：174-175.

［18］田君，姚斌，姚学权，等.经鼻、吻合口负压吸引联合肠内营养支持治疗贲门癌术后胸腔瘘的疗效观察［J］.东南大学学报（医学版），2015，（2）：208-210.

［19］Dirksen C，Jacobsen SH，Bojsen-Moller KN，et al. Reduction in cardiovascular risk factors and insulin dose，but no beta-cell regeneration 1 year after Roux-en-Y gastric bypass in an obese patient with type 1 diabetes：A case report［J］. Obes Res Clin Pract，2013，7（4）：e269-274.

［20］舒晓亮，赵坚，于婷婷，等.国产整蛋白型肠内营养对食管癌手术病人营养状况和胃肠道耐受性的影响［J］.肠外与肠内营养，2015，22（1）：3-5.

Clinical effect of enteral nutrition support in surgical patients with liver and gallbladder surgery

LIN Changyong1JIANG Lijia2
1.Department of General Surgery，Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China；2.Department of Gastroenterology，the Second People's Hospital of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China

［Abstract］Objective To analyze the surgical hepatobiliary surgery after application of conventional liver support and given enteral nutrition support in patients with nutritional status of the situation. Methods A total of 120 patients in our hospital were selected randomly from January 2014 to March 2015 as the research object，were taken the odd even random grouping principle，and were divided into the experimental group and the control group，60 cases in each group. The control group was injected with 1750-1950 kcal per day，and the experimental group was used to provide the energy of 480 kcal enteral nutrition as a nutritional support method，which was collected before and after third days，seventh days，three time points of blood glucose，serum albumin and serum cholesterol level. The differences between the experimental group and the control group were analyzed. Results There was no significant difference between the experimental group and the control group before operation（P＞0.05），third days after operation and seventh days after operation，the levels of blood glucose，serum albumin and serum cholesterol were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was significantly lower than that in the control group（χ2=8.961，P=0.022）. Conclusion For the patients with liver and gallbladder surgery，enteral nutrition support can significantly improve the patient's nutritional status，help wound healing and disease recovery.

［Key words］Liver and gallbladder surgery；Enteral nutrition；Blood glucose；Albumin；Cholesterol

［中图分类号］R657.3；657.4

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）10-0080-04

［基金项目］浙江省卫生适宜技术成果转化计划（2013KYB251）

收稿日期：（2015-10-19）（ 2016-01-29）