胫骨平台内后侧骨折的临床治疗体会

林铭江苏省常州市中医医院骨伤科，江苏常州　213000



胫骨平台内后侧骨折的临床治疗体会

林铭
江苏省常州市中医医院骨伤科，江苏常州213000

［摘要］目的分析不同方案治疗胫骨平台内后侧骨折的临床疗效，探讨其临床应用价值。方法选取我院收治的96例胫骨平台内后侧骨折患者，随机分为观察组及对照组各48例，分别实施前后联合入路、传统前方入路内固定治疗，并进行为期1年的随访，比较两组患者术后即刻Rasmussen评分以及手术前后美国特种外科医院（HSS）膝关节评分变化。结果观察组术后即刻Rasmussen评分、优良率、术后1年膝关节屈曲度、膝关节伸直度、HSS评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者随访期间未见并发症发生，对照组患者并发症发生率为8.3%。观察组总有效率为97.92%，显著高于对照组的87.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用前后联合入路治疗胫骨平台内后侧骨折具有确切的临床疗效及良好的安全性，对患者膝关节功能改善有着积极意义，值得推广。

［关键词］胫骨平台内后侧骨折；联合入路；内固定；膝关节功能；并发症

胫骨平台内后侧骨折是临床较为少见的关节内骨折类型，多由屈曲位膝关节同时遭受轴向及内翻暴力所致，并可累及胫骨内、外侧髁后1/3等部位［1］。由于该类骨折位置较为靠后，而膝关节后侧解剖结构十分复杂，故常规手术入路往往存在暴露不充分、复位固定困难、易导致邻近血管损伤的弊端，治疗效果不甚理想，患者往往预后较差甚至出现严重功能残疾［2］。因此，关于胫骨平台内后侧骨折的有效治疗一直是困扰临床的难题之一。近年来，有学者提出以前侧+内后侧倒L形联合入路或后侧S型减张入路治疗胫骨平台内后侧骨折的方案，但其临床效果尚未得到全面证实［3，4］。我院于2012年1月～2015年1月对48例胫骨平台内后侧骨折患者采取上述方案实施治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2012年1月～2015年1月收治的96例胫骨平台内后侧骨折患者，按照随机数字表法分为观察组及对照组，各48例。观察组男39例，女9例，年龄27～64岁，平均（37.1±5.2）岁，致伤原因：交通事故伤36例，高处坠落伤9例，其他暴力伤3例；骨折AO分型［5］：B2型4例，B3型6例，C1型7例，C2型13例，C3型10例，C3.3型8例。其中6例为开放性骨折。对照组男37例，女11例，年龄25～67岁，平均（36.9±5.4）岁，致伤原因：交通事故伤33例，高处坠落伤11例，其他暴力伤4例；骨折AO分型：B2型4例，B3型7例，C1型7例，C2型15例，C3型9例，C3.3型6例。其中5例为开放性骨折。两组患者年龄、性别比例、致伤原因、骨折AO分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本临床研究经我院医学伦理委员会批准同意。

纳入标准：①经CT、MRI等影像学检查确诊胫骨平台后侧骨折［4］。②符合手术适应证，自愿接受前侧+内后侧倒L形联合入路、后侧S型减张入路或传统前方手术入路内固定治疗。③无听力、智力、语言障碍，具有良好的沟通交流能力。④随访时间≥8个月。⑤对本次研究知情同意。排除标准：①基础状态欠佳，不宜实施手术治疗。②合并精神障碍或神经系统病变。③骨折部位合并血管、神经损伤。④随访时间＜8个月或失访。

1.2手术方法

1.2.1术前准备所有患者术前常规拍摄膝关节正侧位DR、CT平扫+三维重建影像学检查，在患肢充分消肿或开放性伤口愈合后择期手术治疗，术前常规使用抗菌药物。

1.2.2术中操作观察组：取仰卧或俯卧体位，常规椎管内麻醉，患肢上止血带，根据骨折情况选择手术入路，采用前外侧+内后侧倒L形联合入路或后侧S型减张入路。充分显露骨折进行复位，可由胫骨平台前侧骨折间隙向后上顶起后侧凹陷的关节面，恢复关节面平整，用克氏针临时固定，C臂检查机透视下观察关节面恢复平整，骨折复位满意，然后选用自体或异体骨植骨，防止复位丢失。一般外侧常规使用高尔夫钢板固定，内后侧使用L型钢板、T型支持钢板者或重建钢板固定。单纯后内髁骨折，也可选用桡骨远端钢板固定，必要时预弯使之贴合骨面。合并交叉韧带撕脱骨折的使用钢丝固定，合并交叉韧带体部损伤的可二期行交叉韧带重建。半月板损伤视具体情况予以修复或摘除。对照组：取仰卧或俯卧体位，常规椎管内麻醉，患肢上止血带，采用传统前方手术入路。于腓骨小头及胫骨结节中点关节面上3 cm处作一纵向切口，自胫骨结节水平弧形拐向前外侧，距胫骨嵴约10 cm，依次将皮肤、皮下组织、深筋膜切开，剥离膝前外侧肌群起点，修复半月板前角、髌下脂肪体、关节囊及外侧支持带，按照患者骨折特点及类型留置内固定。

1.2.3术后处理术后常规保留负压引流24～48 h。术后3 d开始指导患肢功能锻炼，开始患肢肌肉收缩和踝泵训练，1周后行关节持续被动活动（CPM）机辅助膝关节功能锻炼，控制屈曲角度。术后2～4周开始行主动屈伸功能锻炼，并逐步增大活动角度。术后6～8周可陪护下双拐患肢部分负重行走；术后3～5个月依据骨折愈合情况患侧单拐负重行走；术后1年行内固定物取出术。

1.3评价指标

骨折复位质量：采用Rasmussen放射线评分标准，对患者术后即刻复位质量进行评价，评分内容包括膝内翻或膝外翻、踝关节塌陷、踝宽增加，每项6分，总分18分，评价标准［6］：优：18分，良：11～17分，中：6～10分，差：≤9分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

随访：对患者进行为期1年的随访，随访中记录其骨折愈合时间、并发症发生情况，并采用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分，对患者手术前、术后1年膝关节功能恢复情况进行评价［7］，并对其临床疗效进行评定，评定标准：痊愈：骨折局部未见明显症状，解剖接近解剖复位，膝关节活动恢复正常；显效：骨折局部偶见疼痛症状，存在轻微畸形，膝关节活动基本恢复；有效：骨折局部存在轻度疼痛症状，可见畸形，膝关节活动部分受限；无效：骨折局部持续疼痛，可见明显畸形，膝关节僵硬无法活动。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4统计学方法

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，检验水准设定为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2　结果

2.1两组骨折复位质量比较

观察组患者术后即刻Rasmussen评分13～18分，平均（15.4±2.2）分，其中优33例，良15例，优良率为100.0%；对照组患者术后即刻Rasmussen评分9～14分，平均（11.7±3.0）分，其中优18例，良12例，优良率为62.5%。观察组术后即刻Rasmussen评分（t=4.832）、优良率（χ2=6.941）均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组随访结果比较

观察组术后1年膝关节屈曲度、膝关节伸直度、HSS评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。观察组患者随访期间均未见感染、平台塌陷、内固定失效、血管神经损伤等并发症发生，对照组患者随访期间发生内固定失效3例、平台塌陷1例，并发症发生率为8.3%。

表1　两组患者随访结果比较（±s）

表1　两组患者随访结果比较（±s）

组别　n　骨折愈合时间（周）术后1年膝关节屈曲度（°）膝关节伸直度（°）HSS评分（分）观察组对照组48 48 t值　P 11.7±4.1 11.9±3.8 0.296 ＞0.05 123.4±11.5 96.5±10.8 5.341 ＜0.05 -1.42±0.11 -6.43±0.32 3.332 ＜0.05 86.4±7.1 70.2±7.7 6.950 ＜0.05

2.3两组疗效评价比较

观察组总有效率为93.8%，显著高于对照组的56.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者疗效评价结果比较［n（%）］

2.4典型病例

病例1：戴某，男，37岁，交通事故致胫骨平台内后侧骨折，予前侧+内后侧倒L形联合入路治疗，术后即刻Rasmussen评分18分，骨折愈合时间8周，术后1年HSS评分由64分升至84分。见图1。

图1　病例1术前CT三维重建（图1　A、图1　B）及术后X线片（图1　C、图1　D）检查结果

病例2：王某，女，57岁，高处坠落致胫骨平台内后侧骨折，予后侧S型减张入路治疗，术后即刻Ras mussen评分15分，骨折愈合时间11周，术后1年HSS评分由60分升至79分。见图2。

图2　病例2术前三维重建（图2　A、图2　B）及术后X线片（图2　C、图2　D）检查结果

3　讨论

胫骨平台后内侧骨折临床上较为少见，但随着现代生活的发展，这种高能损伤的发病率正逐渐上升。该类型骨折损伤的机制是膝关节处在半屈位或屈曲位时遭受到垂直或者内外翻暴力，胫骨平台后半部分受到股骨髁的撞击，导致胫骨平台后内侧或后外侧的劈裂骨折。临床上，内侧平台劈裂约占双髁骨折的1/3左右［8］。由于其位置较为靠后，腘窝神经血管丰富，手术治疗难度较大，如不能有效复位、固定，极易导致关节面塌陷和创伤性骨关节炎，严重者可造成膝关节功能受限［9］。现代CT平扫+三维技术的发展有效地提高了对胫骨平台后内侧骨折的诊断，特别当骨折线位于冠状面且移位不明显时，X线摄片很难发现，故本研究中全部患者均行CT平扫+三维重建。

对于双髁平台骨折，治疗方案常选择前外侧+内侧双钢板固定，即使术前诊断明确伴发内后侧平台骨折，术中也无法清晰显露及有限固定。单纯依靠外侧或内侧钢板的螺钉则无法做到垂直内后侧骨折线固定［10］。常采取的手术方案为从前侧经骨折线撬拨后侧关节面复位，再由板外从前向后置入拉力螺钉固定及支撑。因为固定受力面积较小，这种固定方式在膝关节活动或负重后易导致骨折块复位丢失，甚至内固定失效［11］。本研究对照组患者骨折复位质量不及观察组，且并发症发生率高达8.3%，亦印证了上述结论。故有学者指出，对于后内侧平台骨折，仅单纯外侧锁定钢板固定不能达到有效固定，内侧支撑钢板能够获得更好的稳定性［12］。

在本次研究中，观察组患者接受前侧+内后侧倒L形联合入路或后侧S型减张入路，其优势在于：①该入路方案能够有效暴露后内侧及后外侧，具有广泛的操作及手术空间，且可同时复位、固定双侧解剖部位，进一步保证了手术治疗效果［13］；②该术式无需暴露重要血管、神经，不仅对软组织的损伤较小，而且有利于患者术后关节功能的早期恢复；③本研究所采取的方案可分别采用后外侧或后内侧入路，也可与前外侧入路联合治疗，术中方案变更灵活，为手术的个体化、安全性奠定了良好基础；④该术式可实现自前向后固定骨折，固定效果更为确切［14］。因此，本研究观察组48例患者术后即刻复位质量优良率达到100.0%，术后1年膝关节功能恢复优良率为93.8%，且随访期间未见并发症发生，均表明患者恢复效果显著优于对照组。

本研究表明，在治疗复杂胫骨平台骨折时，重视平台内后侧骨折并选择合适的内固定方式，对于有效内固定及创伤治疗效果有着重要的意义。然而，对于单纯胫骨平台内后侧骨折，我们采用桡骨远端钢板预弯塑形后行支撑固定，虽治疗效果较为满意，但因非该部位专用的解剖钢板，难以精确塑形与骨折端贴服，故术中需要较长时间反复钢板塑形。而Lin等［15］报道，使用胫骨平台解剖型后侧锁定钢板治疗胫骨平台后侧骨折具有内固定放置方便、手术时间短、出血量少、膝关节功能恢复好等优点，将在今后的临床实践中加以关注。

综上所述，前侧+内后侧倒L形联合入路或后侧S型减张入路治疗胫骨平台内后侧骨折有着术野暴露清晰、操作空间大、复位及内固定安置方便、并发症少、临床疗效满意等优势，在准确掌握手术适应证及患者解剖结构特点的前提下，应用该方案入路有助于进一步保证治疗效果、改善患者预后［16-19］。

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Experience about the clinical treatment of tibial plateau fractures

LIN Ming
Department of Orthopedics and Traumatology，the TCM Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province，Changzhou 213000，China

［Abstract］Objective To analyze the clinical effect of different treatment of the tibial plateau fractures and to explore its clinical application value. Methods A total of 96 cases patients with fracture of the tibial plateau were objects for study，which had treated in our hospital，all the patients were divided into control group and observation group，each group of 48 cases，treated with combined approach internal fixation and the traditional anterior approach internal fixation respectively. All the patients for a period of 1 year of follow-up，the rasmussen score and HSS score were compared. Results The rasmussen score，excellent rate in one year after operation，the knee flexion and extension，the HSS score of the observation group were significantly higher than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. There was no significant difference in fracture healing time between the two groups（P＞0.05）. The patients in the observation group were no complication occurred during the follow-up，while the incidence of complication of control group was 8.3%. The total efficiency of the observation group was 97.92%，significantly higher than the control group（87.50%），and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion The combined approach internal fixation has exact clinical efficacy and good safety for tibial plateau fracture，have a positive impact on the improvement of knee joint function，worthy of promotion.

［Key words］Tibial plateau fracture in posterior；Combined approach internal fixation；Internal fixation；Knee joint function；Complication

［中图分类号］R687.3

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）10-0066-04

收稿日期：（2016-02-15）