LCT与HR-HPV DNA在预测LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变后复发中的作用

周敏

LCT与HR-HPV DNA在预测LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变后复发中的作用

周敏

目的 探讨LCT与高危型HPV DNA在LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变后的随访复查时的作用。方法 选择行LEEP术的CIN Ⅱ～Ⅲ级患者共180例，随访2年，行液基细胞学检查（LCT）、高危HPV DNA（HR-HPV DNA）等检查，收集患者的临床资料，评价各种方法及因素在LEEP术治疗CIN后复发的预测价值。结果 对180例患者进行了24个月的随访，其中5例患者失访，失访率为2.78%，发现复发的患者为12例，复发率为6.86%。LCT与HRHPV DNA分别用于判断LEEP术后复发获得了较高的敏感度、特异性及约登指数，但采用LCT+HR-HPV DNA则预测价值更高，敏感度达0.866，特异性为0.949，约登指数为0.815。结论 联合应用LCT和HR-HPV DNA LEEP治疗的复发随访中具有更高的指导价值，值得临床推广。

宫颈上皮内瘤变；宫颈环形电切术；HPV-DNA；液基细胞学检查

宫颈癌是临床诊疗中较为常见的妇科肿瘤之一，宫颈上皮内瘤变（CIN）是宫颈癌前病变，发病的高峰年龄为性活跃期。根据其侵犯宫颈上皮程度的不同可将其分为CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ[1]。目前LCT检查已经被公认为是宫颈癌诊断不可缺少的手段，对于微小病变的分辨率高，LCT可以极大地提高阳性检出率[2]。宫颈环形电切术(LEEP) 是官颈癌前病变的主要治疗方法。然而，宫颈上皮内瘤变(CIN)保守治疗后2年内将出现部分病灶残留或者复发[2-3]。因此，临床诊治中需要加强对CIN患者LEEP术后的随访观察。本研究通过对本院行LEEP手术的患者进行随访调查，进一步探究了宫颈搔刮和高危型人乳头瘤病毒DNA检查在宫颈上皮内瘤变治疗中的应用效果，旨在为CIN患者的治疗随访工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究对象均为2010年2月～2013年5月期间到本院就诊的患者，所选180例患者经阴道镜活检病理诊断为CINⅡ～Ⅲ级，拟行LEEP术，年龄21～43岁，平均年龄（35.3±5.4）岁，其中CINⅡ级62例，CINⅢ级118例，均经患者知情同意。经LEEP手术的患者均自愿接受术后随访，LCT和HPV DNA分型检查以6个月进行1次，随访时限为2年，发现阳性病例后，给予相应的阴道镜检查。

1.2 方法 借助窥阴镜实现检查者宫颈暴露，将宫颈口的粘液拭去，并借助宫颈刷轻轻搓动，沿着顺时针方向旋转五到八周，随后将宫颈刷缓慢取出，放置在标记有标号的取样管中，取样管中加有专门的细胞保存液，将瓶盖拧紧，在室温下保存时间不超过2 h，在4℃下保存时间不超过72 h，同时避免样本反复冻融。

1.2.1 LCT检测 妇科医生采用LCT专用毛刷在患者的宫颈管和鳞柱状上皮的交界处取脱落细胞，随后将采样的毛刷放置在LCT检查专用的取样瓶中，践行液基细胞检测，LCT检测按照2004年的TBS系统进行诊断，其中包括正常的炎症，非典型鳞状上皮细胞不能明确意义，非典型鳞状细胞不能排除外高度鳞状上皮细胞内病变，低度鳞状上皮内病变和高度鳞状上皮内病变。LCT检测结果大于ASCUC则为阳性。

1.2.2 HPV检测 LCT采样结束后患者没有出现明显的接触性出血，继续进行HR-HPV DNA采样，借助爱普益检验公司的设备，其中主要包括HPV专用刷，全部伸入宫颈口中，逆时针旋转3周，在经过10秒的停留时间后将采样放入保存液的试剂瓶中送检。采用美国的FDA批准的第2代杂交捕获技术，尖刺16、18、31、33、39、51、59、68等13种高危型HPV，检测的比值大于1.0，则诊断为HR-HPV阳性，如果LCT采样后宫颈存在接触性出血则在3～5 d后实施HPV采样。

1.2.3 阴道镜检查 借助阴道镜检查宫颈上皮和血管的变化，借助醋酸白和碘实验将阳性部位的宫颈组织实现提取，要求标本要有一定的深度，将宫颈上层的基底层进行包括，使用1%的甲醛溶液进行固定，随后进行病理学检查。病理检查由病理科专业人员完成，其中异型细胞处于切缘或距离切缘0.3 cm以内表示手术切缘阳性。

1.3 评价标准 宫颈癌前病变复发标准：组织学检查结果显示存在宫颈上皮内瘤变即表示病变复发。

1.4 统计学方法 本次研究数据均采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 180例患者均接受24个月的随访，失访率为2.78%（5/180），对175例患者中12例患者存在宫颈癌前病变复发，复发率为6.86%（12/175）。随机分为研究组（复发患者）和对照组（未复发的患者），其中研究组12例，对照组163例，2组患者在手术切缘、ECC、LCT、HR-HPV DNA等方面差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2组各项检测结果与可能影响复发的因素统计

2.2 LEEP术后各检测结果对复发的预测价值 LCT与HR-HPV DNA均具有较高的敏感度、特异性及约登指数。LCT联合HR-HPV DNA检测的敏感度达0.866、特异性为0.949、约登指数为0.815。见表2。

表2 LEEP术后各项检测结果对复发的预测价值

3 讨论

宫颈癌筛查一直是临床研究的热点问题，随着人们生活水平的提升，广大妇女对宫颈癌疾病的认识和预防知识也不断增加。宫颈癌是一种比较常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌。近年来宫颈癌发病呈低年龄化趋势发展，有很多没有生育或者出现。流行病学调查研究显示，宫颈癌、乳腺癌发病率呈现逐渐上升的趋势，目前关于乳腺癌以及宫颈癌发病机制尚不清晰，多认为与饮食、家族病史等与有关，由于患者了临床症状缺乏典型性，早期诊断率较低，早期诊断和治疗能够改善预后，指导育龄妇女早期进行宫颈癌、乳腺癌筛查具有重要价值。

目前阴道镜检查已经被公认为是宫颈癌诊断不可缺少的手段，对于微小病变的分辨率高，阴道镜定位下活检可以极大地提高阳性检出率[4]。宫颈上皮内瘤变如果没有得到及时有效的治疗，将逐步发展为浸润癌。LEEP手术中病理切缘阳性与宫颈癌病灶残留具有一定相关性，本组研究结果显示，复发病例切缘阳性率达到了58.33%。Prato等[5]发现切缘阳性病例复发率在9.4%～36.4%之间，因此，为了提高宫颈癌病变复发的早期诊断，即使LEEP术后切缘阴性的CIN患者，也不能忽略对患者的术后随访调查。

HPV感染将对宫颈癌及CIN发展造成严重的不良影响。HPV检测已逐渐应用于预测宫颈癌病人的预后。E 6、E 7癌蛋白主要存在于HPV高危亚型，癌变早期将发生细胞周期异常，进而与抑癌基因P 53和Rb结合导致癌变。阴道镜检查和阴道镜下定位活检病理学检查是当前诊断宫颈癌和宫颈癌病变前的一种有效诊断方法，但是检查过程中会对检查者带来一定创伤。HPV感染是宫颈癌发生独立性的危险因素，几乎所有的宫颈癌患者在患病前都会出现HPV感染，尤其是高危型HPV感染，是病变过程中的一个十分危险的因素[6]。LCT检查的优点在于其可以对子宫病变的程度进行检查，HVP和LCT联合检查是在提升检测灵敏度的基础上，对患者早期宫颈癌患病的风险进行合理评估的方式，相对于传统涂片法而言，LCT对标本处理的效果较好，细胞结构也能够得到良好的保存，有助于提高阳性检出率。且LCT依据宫颈上皮增生的程度采取相应的干预措施是阻止宫颈上皮瘤变以及HPV感染的关键，因此，LCT已经获得了美国FDA认证，是代替传统宫颈涂片法的首选。对于已婚的育龄女性来讲，定期实施HPV检查是及时筛选宫颈癌发病征象的有效手段，当检测结果表现为阳性时，可以缩短HPV检查间隔的时间，或者是进行LCT和HPV结合检查，如果持续出现阳性结果，则需要进一步进行阴道检查，防止出现漏诊的现象。据相关文献报道，HPV-DNA的宫颈癌检出率高达99%，其中HPV 18亚型及16亚型的阳性率分别为14%、60%[7]。病变残留独立的高危因素包括年龄、癌变组织感染、病理结果、病理浸润以及宫颈边缘情况等，这些高危因素只是在某种程度上与宫颈上皮内瘤变存在已经的发生发展关系，CIN在手术治疗后的，部分患者额的HPV感染能够得到有效缓解，同时明显降低宫颈HPV携带率，但是随访研究发现，HR-HPV患者体内的病毒并不能完全清楚，感染呈现持续状态，这也是导致病变进展进一步发展的重要原因［8］。

综上所述，CIN II/III级患者行LEEP治疗后，LCT和HPv联合检测在妇女宫颈癌检查具有无创伤和高灵敏性，极大的提高了早期宫颈癌筛选率，值得临床推广。

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[8] Verguts J,Bronselaer B,Donders G,et al.Prediction of recurrence after treatment for high-grade cervical intraepithelial neoplasia:the role of human papillomavirus testing and age at conisation[J]. BJOG,2006,113(11):1303-1307.

Objective To investigate the role of LCT with high-risk HPV-DNA in predicting cervical intraepithelial neoplasia under LEEP treatment after a follow-up. Methods Atotal of 180 cases of CIN Ⅱ-Ⅲ were taking LEEP surgery and followed up for two years.Liquid-based cytology (LCT),high-risk HPV DNA (HR-HPV DNA) and other tests with clinical data were collected.Predictive value of various methods and factors of recurrence were evaluated after treatment of LEEP surgery.Results 180 cases of patients hand a 24-month follow-up,5 patients were lost and the lost rate was 2.78%.12 cases could be conf i rmed that they were recurrent,the recurrence rate was 6.86%.LCT and HR-HPV DNA were used to determine the LEEP recurrence and obtained a higher sensitivity,specif i city and Youden index,respectively.But in LCT + HR-HPV DNA,it had a predictive higher value with the sensitivity 0.866,specif i city 0.949 and Youden index 0.815.Conclusion The combination of LCT and HR-HPV DNA in follow-up had a higher guiding values after LEEP treatment and it was worthy of promotion.

Cervical intraepithelial neoplasia; Cervical loop electrosurgical excision procedure; HPV-DNA; Liquid-based cytology

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.037

上海 200062 上海市普陀区中心医院妇产科 （周敏）