面部注射自体脂肪致盲美容纠纷1例

袁银，王旭（1.司法文明协同创新中心，北京100088；2.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京100088）



面部注射自体脂肪致盲美容纠纷1例

袁银，王旭
（1.司法文明协同创新中心，北京100088；2.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京100088）

关键词：美容纠纷；自体脂肪注射；眼动脉栓塞；失明

1　案例

1.1简要案情

贺某，男，50岁，于2013年8月27日下午前往被告医院就诊，拟行去除眼袋和鼻部矫形治疗。9月5日下午16时，医方为贺某先后行眼袋去除手术和自体脂肪面部填充术。当日下午，贺某感面部异常不适，后于次日凌晨1时左右因面部疼痛醒来，发现右眼视物不见，立即入院就诊，诊断为右眼眼动脉栓塞。此后，贺某多次门诊就诊、治疗无效。伤后近两年，某区法院委托本中心对被告医院的诊疗行为是否存在过错、该过错行为与贺某的损害后果之间有无因果关系及过错的责任程度进行鉴定。

1.2法医学检查

查体见：右眼无光感，左眼远视力0.8。右颧部及眶下较左侧塌陷，右眼球外观较左侧无明显内陷。双眼结膜轻度充血，角膜清，前房中深，KP（-），Tyn（-）。双眼瞳孔圆，左瞳孔直接对光反射（++），间接对光反射（-）；右瞳孔直接对光反射（-），间接对光反射（++），RAPD（+）。双眼晶体清。小瞳孔下眼底见：左眼视神经乳头色正界清，黄斑部中心凹光反射（+）；右眼视神经乳头色苍白、边界尚清，血管均变细，动脉闭锁、白线，黄斑部中心凹光反射（-）。Goggles-VEP示：左眼1.9/s～10.9/s均可诱出NPN波形。左眼P2波潜伏期及波幅正常；右眼1.9/s～10.9/s均未诱出明显NPN波形。PRVEP示：左眼空间频率阈值正常（7＇），P100波潜伏期及波幅基本正常；右眼多个空间频率均未诱出明确P100波形。

1.3医患争议焦点

本案原告贺某认为，被告医院在诊疗过程中存在术前告知不全面、术前准备不充分、术式错误、术中操作不当、术后未妥善处理等医疗过错，造成其右眼失明。被告医院认为，其医疗行为完全符合医学原则，贺某颜面萎缩伴有视神经炎、其自身视网膜中央动脉出现狭窄，伴有血管炎，不能确定目前眼部情况和医院面部整形有关。

2　讨论

本案医患双方争议的主要焦点是被鉴定人贺某面部自体脂肪填充术能否引起眼动脉栓塞而致盲。查阅文献发现，临床已有额部注射胶原蛋白误入眶上动脉致盲、硅胶隆鼻中硅胶误入鼻背动脉致盲的报道，本案与已有报道有所不同，属面部注射自体脂肪致盲，笔者从面部相关血管解剖及眼动脉栓塞的发病机制出发，结合目前国内外相关报道，就本案双方争议焦点进行分析。

2.1相关血管解剖学知识及发病机制

眼的血液供应主要来自颈内动脉的分支眼动脉，眼动脉自颈内动脉发出后，随视神经经神经管入眶，先行于视神经外侧，然后转至其上方，沿上斜肌下面前行，至内眦附近终于额动脉。在眶内发出分支营养眼球、眼球外肌、泪腺和眼睑等，其主要分支为视网膜中央动脉［1］。视网膜中央动脉及其分支栓塞都可以影响视网膜血液供应而致盲。眼部除由来自颈内动脉分支眼动脉供应外，尚有颈外动脉分支面动脉、颞浅动脉、眶下动脉供应。

面部影响眼部血液供应的血管及分支情况，如图1所示：眶上动脉、颞浅动脉及其分支面横动脉、内眦动脉、滑车上动脉、眶下动脉相互吻合形成血管网。

由图1可知，颞浅动脉额支作为颞浅动脉分支之一，自耳上方由颞浅动脉发出，向前走行经颞部到达额部；在额部额支向前下发出额眶支，其终末支与滑车上动脉吻合。额支还发出穿支穿过额肌，与眶上动脉深支吻合［2］。此外，面横动脉作为颞浅动脉的另一分支与眶下动脉相互交通形成血管网。

交通支的存在及开放条件是眼动脉栓塞形成的关键。面部填充物导致的血管栓塞，原则上可分为动脉栓塞和静脉栓塞。如果填充物进入静脉，应可通过颈外静脉→锁骨下静脉→头臂干→上腔静脉→右心房右心室，并最终到达肺动脉，造成肺栓塞［3］。但目前国内尚无此类报道，笔者认为，这可能与静脉血血液走向、作用及肺动脉血管自身管腔较大、不易堵塞有关。而相对于肺动脉，营养眼部组织的动脉血管明显更细小、分支更多，当面部填充物，比如自体脂肪、胶原蛋白、玻尿酸等进入眼部动脉血管后，填充物极易通过终末端细小分支栓塞眼部血管，造成组织缺氧，如不及时治疗将会导致不可逆性损伤。据文献报道，当实验动物的视网膜中央动脉完全阻断后，视网膜30min内即出现坏死性病理改变，100min后组织细胞出现不可逆坏死，故治疗时机极其短暂［4］。作为眼动脉主要终末分支的视网膜中央动脉，一旦发生栓塞，常因缺氧而导致视网膜急性缺血坏死。

图1　面部影响眼部血液供应的血管及分支［5］

2.2目前相关文献报道情况

对于颜面部注射填充物致盲案例，笔者查阅相关文献，对现有报道进行总结，可分为以下三种情况：（1）额部注射。当进行填充物额部注射时，如果填充材料进入额肌内，可经眶上动脉反流进入眼动脉，导致失明；如果注射层次在皮下的额肌浅层，填充的材料可能会经过滑车上动脉反流入眼动脉，栓塞视网膜中央动脉，引起失明。国内有过额部注射胶原蛋白致盲的报道。而国外学者Lazzeri［6］对此也有研究，他认为注射材料进入额部浅层组织的滑车上动脉后，压力过高，注射材料逆行至鼻背动脉，继续逆行至眼动脉，停止注射时压力减低，注射材料被压推入视网膜中央动脉及其分支动脉，引起失明。（2）鼻部注射。主要发生于硅胶隆鼻手术中，由于眼动脉的分支鼻背动脉存在，鼻部注射硅胶时，填充物进入鼻背动脉，最终逆行进入眼动脉，都有可能栓塞眼动脉，进而失明。另外，临床上曾有注射材料填充右侧鼻唇沟的患者出现左眼失明的案例，实际是由于填充物颗粒随鼻部动脉的交联到达并栓塞左眼动脉引起［7］。这种情况填充物的运行路径如下：面动脉→内眦动脉→滑车上动脉（对侧）→鼻背动脉→眼动脉，导致对侧眼动脉栓塞，引起失明。（3）颞部注射。若注射针不小心刺入颞浅动脉，前文提到颞浅动脉额部额支向前下发出额眶支，其终末支与滑车上动脉吻合，而且额支还发出穿支穿过额肌，与眼动脉分支眶上动脉深支吻合，颞部注射填充物致盲也就得到了合理解释。

2.3本案面部自体脂肪注射与眼动脉栓塞致盲关系分析

（1）据被告医院病历记载：“美兰于面部右侧标记填充范围，予局麻药皮下浸润注射。”如前所述，施术部位位于右侧面部，面部血管较为丰富，特别是位于浅层的面动脉、颞浅动脉，这些动脉及其分支又与眼动脉分支眶上动脉、滑车上动脉等形成交通支。因此，从解剖上来看，面部存在与眼动脉相通的血管，这是面部注射自体脂肪致使眼动脉栓塞的重要前提。

（2）面部血管较为丰富，在注入自体脂肪之前，以先行广泛钝性分离充填区为宜，而该案件中，被告医院未考虑行广泛钝性分离，极易因操作不当致针头误入血管。若脂肪颗粒进入面部较为表浅的颞浅动脉分支面横动脉内，面横动脉通过交通支，在推注压力下可以逆行进入眼动脉，引起眼动脉栓塞。另外一种可能是，若针头误入较为深部的上颌动脉分支眶下动脉，不排除眶下动脉通过交通支栓塞眼动脉的可能。而且，血管栓塞可在数小时内发生，被鉴定人贺某9月5日下午16时手术结束，次日凌晨1时发现右眼无光感，在发生时间上与本次手术密切相关。

（3）本案中贺某自觉失明后立即住院治疗，据就诊医院病历记载：“右眼无光感，右眼底视盘苍白，黄斑区呈黄白色坏死，A极细，管径不均，而且可见大量脂肪栓子，余网膜灰白水肿。”这也证实了贺某是由于脂肪栓塞致盲。

综上分析，被鉴定人贺某右眼失明的不良后果与本次手术有关。考虑到眼动脉栓塞理论上仍属并发症范畴，并综合医疗不确定性、面部血管走形复杂等其他因素的参与，医方上述医疗过错与贺某术后发生眼动脉脂肪栓塞，进而右眼盲目的不良后果存在因果关系，医疗过错参与度以大部分责任为宜。

参考文献：

［1］严振国，杨茂有.正常人体解剖学［M］.第2版.北京:中国中医药出版社，2007:204.

［2］赵启明.面部注射填充的血管并发症及处理对策［J］.中国美容整形外科杂志，2015，26（1）:1.

［3］李小静，易成刚.面部注射填充术血管栓塞致失明并发症分析［J］.中国美容医学，2015，24（1）:77-83.

［4］高骏，朱彩红.冠状动脉造影术后发生视网膜中央动脉栓塞一例［J］.中华眼科杂志，2000，36（5）:333.

［5］图1来源［EB/OL］.（2010-05-06）［2015-10-05］.http://jbk.jiankang. com/shoushw/4768/detail/.

［6］Lazzeri D，Agostini T，Figus M，et al. Blindness Following Cosmetic Injections of the face Plast［J］. Reconstr surg，2012，129（4）:995-1012.

［7］DeLorenzi C. Complications of Injectable Fillers，Part 2: Vascular Complications［J］. Aesthet Surg J，2014，34（4）: 584-600.

（本文编辑：夏文涛）

中图分类号:DF795.4

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2016.03.017

文章编号：1671-2072-（2016）03-0102-03

收稿日期：2016-01-07

作者简介：袁银（1990—），女，硕士研究生，主要从事法医临床研究。E-mail:1315192707@qq.com。

通信作者：王旭（1968—），女，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事法医临床鉴定和科研工作。E-mail:xuw01@cupl.edu.cn。