儿童腹泻病的临床表现

2016-06-12毛桂龙杨丽琪北京京都儿童医院儿内科00085辽宁省抚顺矿务局总医院儿科

中国实用乡村医生杂志 2016年4期

关键词：临床表现临床特点儿童

毛桂龙　杨丽琪（.北京京都儿童医院儿内科，00085；.辽宁省抚顺矿务局总医院儿科）

儿童腹泻病的临床表现

毛桂龙1杨丽琪2
（1.北京京都儿童医院儿内科，100085；2.辽宁省抚顺矿务局总医院儿科）

【摘要】文章介绍儿童腹泻病的临床表现。

【关键词】腹泻病；儿童；临床表现；临床特点

doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.002

腹泻病的主要表现为腹泻、呕吐，可伴发热，严重者可引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。不同病因引起的腹泻常各具临床特点和不同临床过程，故在临床诊断中常包括病程、病情轻重及估计可能的病原体。根据病程分类：病程＜2周为急性腹泻；病程2周～2个月为迁延性腹泻；慢性腹泻的病程＞2个月。

1　急性腹泻

1.1腹泻的共同临床表现

1.1.1轻型多由饮食因素及肠道外感染引起，少数可因致病性大肠杆菌或肠道病毒感染所致，起病可急可缓，临床症状较轻，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，多＜10次/d，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。患儿精神状态较好，无脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，便镜检仅有少量白细胞及脂肪球，常伴肠道外感染病灶，如肺炎等，此类腹泻多可在数日内痊愈。

1.1.2重型多由肠道内感染引起。常由致病性大肠杆菌或病毒感染引起，常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来，主要表现为腹泻频繁，大便约20次/d，多为水样或蛋花样便，黄色或绿色，含水较多，可含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便，常伴有频繁呕吐，除较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克等。

1.1.2.1脱水由于吐、泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重）脱水。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。临床上以等渗性脱水多见；低渗性脱水多见于营养不良伴腹泻的患儿；高渗性脱水见于高热伴急剧大量腹泻患儿。出现眼窝、囟门凹陷，尿少、泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起的末梢循环改变。按脱水程度分为轻、中、重度脱水。轻度脱水：表示有3%～5%的体重减少或相当于30～50 mL/kg的体液减少。中度脱水：表示有5%～10%的体重减少或相当于50～100 mL/kg的体液减少。重度脱水：表示有＞10%的体重减少或相当于100～120 mL/kg的体液减少。见表1。

1.1.2.2代谢性酸中毒腹泻丢失大量碱性物质；摄入不足，而脂肪分解增加使酮体生成增多；脱水时血容量减少，血液浓缩使血流缓慢，组织缺氧导致无氧酵解增多而使乳酸堆积；脱水使肾血流量亦不足，尿量减少，排酸保钠功能降低使酸性代谢产物潴留等因素共同造成酸中毒。患儿可出现精神不振、口唇樱红、呼吸深大、呼出气凉有丙酮味等症状，但小婴儿症状可不典型。

1.1.2.3低钾血症血清钾浓度＜3.5 mmol/L时称为低钾血症。胃肠液中含钾较多，呕吐和腹泻丢失大量钾盐；进食少，钾摄入不足；肾脏保钾功能比保钠差，缺钾时仍有一定量钾继续排出，所以，腹泻患儿都有不同程度的缺钾。应注意在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩，钾由细胞内向细胞外转移，尿少而致排钾减少等原因，体内钾总量虽然减少，但血清钾多正常。随着脱水、酸中毒被纠正，血钾稀释，排尿后钾排出增加、大便继续失钾，以及输入葡萄糖合成糖原时消耗钾等因素都使血钾迅速下降，出现不同程度的缺钾症状，如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱、碱中毒等。故补钾应在有尿后进行。

表1　脱水程度评估

1.1.2.4低钙和低镁血症因吐、泻丢失和摄入不足使体内钙镁减少。但是脱水、酸中毒时由于血液浓缩、离子钙增多等原因，不出现低钙症状，待脱水、酸中毒纠正后则出现低钙症状（手足搐搦和惊厥），以活动性佝偻病和营养不良患儿更多见。极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐。用钙治疗无效时应考虑有低镁血症的可能。

1.1.2.5低磷由于进食少、吸收不良和腹泻失磷，腹泻患儿多有磷缺乏。但一般缺磷不重，在进食改善后不需另外补充磷盐即可恢复。

1.2几种常见类型肠炎的临床特点

1.2.1轮状病毒肠炎是我国北方地区秋冬季小儿腹泻最常见的病原体。呈散发或小流行，经粪-口途径传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期1～3 d，多发生在6～24个月婴幼儿，＞4岁者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。病初易吐，大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，镜检偶有少量白细胞。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。近年报道，轮状病毒感染亦可侵犯多个脏器，可产生神经系统症状，如惊厥等；约50%患儿血清心肌酶谱异常，提示心肌受累。本病为自限性疾病，自然病程约3～8 d，少数较长。感染后1～3 d即有大量病毒自大便中排出，最长可达6 d。血清抗体一般在感染后3周上升。病毒较难分离，有条件可直接用电镜检测病毒，或用ELISA法检测病毒抗原、抗体，或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。

1.2.2诺瓦克（诺如）病毒全年散发，暴发高峰多见于寒冷季节（11月至第二年2月）。该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首发致病原，发生诺如病毒感染最常见的场所是餐馆、托幼机构、医院、学校、军营、养老院等，因为常呈暴发性，从而造成公共卫生问题。感染后潜伏期多为12～36 h，急性起病。首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等。可有呼吸道症状。吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒、低钾。本病为自限性疾病，症状持续12～72 h。便及血常规检查一般无特殊发现。

1.2.3产毒性细菌引起的肠炎多发生在夏季。潜伏期1～2 d，起病较急。轻症仅大便次数稍增加，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，自然病程3～7 d，亦可较长。

1.2.4侵袭性细菌性肠炎包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等肠炎。全年均可发病，多见于夏季。潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性痢疾样病变。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，如高热、意识改变，甚至感染性休克。便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。便细菌培养可找到相应的致病菌。空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，且有脓血便，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎等。研究表明，吉兰-巴雷综合征与空肠弯曲菌感染有关；耶尔森菌小肠结肠炎，多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似，也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎，有胃肠炎型和败血症型，新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便。

1.2.5出血性大肠杆菌肠炎大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。1.2.6 抗生素诱发的肠炎

1.2.6.1金黄色葡萄球菌肠炎多继发于使用大量抗生素后。表现为发热、呕吐、腹泻，起病急，中毒症状重，有脱水和电解质紊乱，易并发循环衰竭。典型大便呈墨绿色，似海水样，10～20次/d，量多带黏液，少数为血便。便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。

1.2.6.2伪膜性小肠结肠炎由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科手术后、或患有肠梗阻、肠套叠、巨结肠等病的体弱病人。本菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）致病。表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，为坏死毒素致肠黏膜坏死所形成的伪膜。黏膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。对可疑病例可行结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。

1.2.6.3真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，＜2岁婴儿多见。多见于营养不良或长期应用抗生素后，病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌孢子和菌丝。