药品零差率在医院的实施及成效

金萍妹

摘要：ZJ省自2014年4月1日起实现公立医院改革全覆盖，同步推进医疗服务价格调整、医疗保险支付制度、财政投入保障政策、医疗服务行为监管、医院内部管理机制“五环联动”改革。本文分析了省级医院医疗服务价格调整情况、“药品零差率”改革的实施情况及成效，提出了要进一步提高医疗服务类收费价格，降低药品特别是进口药品与卫生材料的价格，并在各环节加强监督管理的建议。

关键词：药品零差率 医院 实施 成效

2011年9月，ZJ省启动以实施药品零差率、破除“以药补医”机制为切入点的县级公立医院综合改革，同步推进医疗服务价格调整、医疗保险支付制度、财政投入保障政策、医疗服务行为监管、医院内部管理机制“五环联动”改革，经过两年半的改革试点，于2014年4月1日零时正式启动，这标志着ZJ省成为全国范围内第一个实现公立医院改革全覆盖的省份。经过两年的省级公立医院改革运行，取得了较好的成效。

通过医疗服务价格的调整，提高了医务人员劳务价值，优化了医院的收入结构；通过医疗保险支付与服务价格调整的联动，确保不增加患者的就医负担；通过财政的激励奖补政策确保医院在医疗调价不能弥补原药品差价的情况下根据考核财政给予一定的补偿，提高了财政对医院的保障水平，确保医院的可持继发展；通过卫生行政部门的综合监管，进一步规范医院的各项管理，控制医疗费用的不合理增长；通过医院加强内部管理，进一步提高医院的医疗服务能力和病人的满意度。

一、省级医院医疗服务价格调整情况

ZJ省级医院医疗服务价格调整依据浙价医[2014]63号精神，坚持总量控制、结构调整、综合配套、同步实施、统一政策、适当兼顾的基本原则，以达到患者负担不增、医保资金保障、医院健康运行的最终目的。

为了不增加患者实际医药费用负担，要求同步推进医保支付方式改革，因实行药品零差率而调整的医疗服务价格，按规定纳入医保基金支付范围的，医院按政策即时更新医保信息系统，确保参保人员医疗费用按时结算。

（一）调价总体情况

省级公立医院销售的所有药品（中药饮片除外）实行按进价“零差率”销售，同时调整诊查费、护理费、治疗费、手术费、病理服务价格。

根据调整价格政策，公立医院实行药品零差率销售后，医疗服务价格调整与医保、卫生、财政政策同步，医疗服务价格调整总量不超过药品综合差价的90%，通过调整体现医务人员价值的项目价格，弥补约90%的药品差价，其他10%通过医院加强精细化管理进行内部消化。对就医影响较大的血液透析治疗、血液滤过、连续性血液净化等项目价格不做调整，体现公立医院公益性，提高群众满意度。在省级公立医院综合改革的价格调整中，手术费根据手术类别（1-5类）分别按0%、10%、23%、35%、50%幅度调整，肝、肾、心脏移植手术按100%幅度调整，口腔手术按15%幅度调整，中医诊疗按35%幅度调整。

（二）具体调价情况

（1）诊查费（含挂号费、药事服务成本）：普通门诊诊查费（门急诊留观诊查费）10元/次，住院诊查费15元/日。

（2）护理费：等级护理费20元/日，特级护理费5元/小时，精神病护理35元/日，其他护理费相应调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整。

（3）治疗费（包括病理检查、精神心理卫生检查、康复检查评定收费）：按平均30%幅度调整，其中口腔科治疗、物理治疗与康复项目按10%幅度调整；介入治疗按25%幅度调整；放射治疗、血液透析、血液滤过、连续性血液净化、血液及淋巴系统治疗、血液病毒灭活等项目价格不做调整。

（4）手术费：平均按30%幅度调整，其中口腔手术按15%幅度调整，中医及民族医诊疗类项目按35%幅度调整。

（5）病理费：平均按30%幅度调整。实施药品零差率后，笔者所在医院医疗服务价格调价后与调价前比较，诊查费增长218%，护理费增长110.9%，治疗费增长6.8%，手术费增长32%，病理费增长30%，根据2014年数据分析，总体补偿率在80%左右。

二、各相关部门联动积极推进、保证目标的实现

（一）卫生主管部门

（1）加强药品、材料的采购和使用管理，药品实行集中采购，并从2015年下半年开始在集中采购的基础上根据各医院采购量情况进行二次询价，开展用药阳光公示；对介入、骨科耗材、高分子材料等进行集中采购，放射胶片等材料实施阳光采购，2016年又着手对外科的吻合器、防粘连材料等实行集中采购。

（2）对各医院的门诊及住院均次费用进行考核，从2010年开始将均次费用纳入单位考核。

（3）推进临床路径，实行各大医院检查检验结果互认等管理措施。

（4）开展对各大医院的巡察工作，加大对各医院在人、财、物管理的监管力度。

（二）财政部门

（1）财政加大对公立医院的投入力度。笔者所在医院2014、2015两年财政投入较2013年分别增长91.15%、84.48%，其中因实施药品零差率而投入的激励奖补资金分别为905万元、702万元。

（2）制定综合改革补偿办法，加强对医院的考核。2014年与省卫计委联合印发《ZJ省省级医院综合改革财政补偿调节办法》（浙财社[2014]69号），对省级医院实施药品零差率、调整医疗服务价格改革形成的政策性净减收部分，纳入财政补偿和调节范围，同时建立绩效考核机制，实施激励奖补，激励奖补与工作量、药品、卫生材料、检查、检验占医疗收入比的控制与管理挂钩（考核期限2014年-2016年）。

（三）医保部门

H市医保从2010年开始对医院实行总额预算管理，采取均次费用与人次人头比控制相结合的控费政策，对因实施药品零差率而调整的医疗服务价格全部纳入医保报销范围。从2015年开始将易瑞沙、赫赛汀等8种贵重肿瘤治疗药纳入大病保险支付范围，减轻医保病人的负担。2016年将对部分病种实行按病种付费试点。

（四）医院管理部门

（1）对各业务科室实行科主任负责制，将平均住院日、药占比、卫生材料占比、均次费用、病人满意度等考核指标下达到各科室，并将考核结果在院内网公示，与绩效奖挂钩。

（2）加大医院的信息化投入，将物价及医保政策转化为计算机语言，将信息化管控手段前移到医师诊间系统，明确违反物价及医保政策的行为通过信息化管控措施予以杜绝或减少。加大对临床合理用药的信息化管理力度，共设置8级限制134条规则，6级提醒153条规则，对于超药品说明书及肿瘤学临床实践指南（中国版）适应症范围用药的设置8级限制，通过信息锁定避免临床医师的不合理用药现象。

（3）药师深入病区参与查房指导临床医师合理用药，定期进行处方及医嘱点评等。

三、医院的改革成效

根据省卫计委2010年核定笔者所在医院的门诊、住院均次费用考核指标，笔者所在医院近三年相关数据完成情况如表1所示。

根据省财政厅与省卫计委2014年核定的每百元医疗收入中药品收入、卫生材料收入、检查收入、检验收入及四项合计收入占比考核指标，笔者所在医院近三年相关数据完成情况如表2所示。

（一）医院的服务能力得到了快速的提升

门诊人次较2013年分别增长10.34%、14.95%；出院人次较2013年分别增长14.48%、30.09%；手术人次较2013年分别增长30.74%、43%。

（二）各项考核指标得到了较好的完成

近两年来，四项考核指标除卫生材料较2013年有一定的增长没能完成省财政厅与省卫计委核定的考核要求外，其余三项指标及四项合计指标均较2013年下降并完成既定的考核目标，近两年通过财政考核给予医院1607万元的专项激励奖补资金。

（三）均次费用增长得到了较好的控制

2014年和2015年，门诊均次费用分别较2013年增长5.20%、12.14%，较2010年制定的控制目标分别增长7.8%、14.95%；出院均次费用分别较2013年增长2.36%、6.42%，较2010年制定的控制目标分别增长5.69%、9.88%。

（四）病人满意度持续保持在较高的水平

近两年的调查数据显示，病人满意度持续保持在95%以上。

材料近两年在每百元医疗收入中占比提高的主要原因是由于手术病人的快速增长。门诊及出院均次费用较2013年有一定增长的主要原因：一是由于从2014年开始医院为了减轻病房压力，引导病人在门诊开展化疗，导致门诊和出院均次费用同时增长；二是医保政策调整的影响，2015年ZJ省医保将易瑞沙、赫赛汀等8种贵重肿瘤治疗药纳入大病保险支付范围，使原来没有条件而放弃治疗的病人得到了及时的治疗，根据医院统计数据，2015年因该政策的实施而导致每人次门诊、出院费用分别较2014年增加了40.63元、417.25元。

四、存在的问题与建议

（一）实施中存在的主要问题

（1）本次改革的标准以弥补药品差价为主要依据，未能充分考虑物价水平，人力成本上涨，以及医疗新技术、新项目的推广和应用等因素，医务人员的劳务价值还未能得到较好的体现。

（2）药品、卫生材料在流通领域的改革涉及不深，特别是进口药品、卫生材料价格还是太高。

（二）建议

（1）不断探索完善药品、材料定价与采购机制，并逐步建立药品、耗材从出厂价（到岸价）到最终销售价的跟踪监测系统，来降低药品与卫生材料（特别是进口药品、材料）价格。

（2）不断完善医保支付制度，通过对支付范围、支付比例的差异化管理来控制辅助药品、材料在临床的不合理使用。

（3）建立医疗服务价格动态调整机制，并鼓励新技术及新项目的开展。

（4）加强医保、物价、卫生主管部门、医院的信息共享，利用信息化手段，积极有效监控参保人员住院自费率、药占比、均次费用、平均住院日，复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等相关指标，为完善各项政策和加强管理提供依据。

（作者单位：浙江省肿瘤医院）