公立医院内部控制建设与精细化管理的对接

刘莉莉+马锐华

摘要：随着公立医院改革的进行，公立医院内部控制建设得到了长足的发展和进步。但社会经济的发展日益复杂，医疗卫生改革不断深化，粗犷的医院管理，特别是内部控制，已经无法满足公立医院发展的要求。在公立医院内部控制的建设中，必须融入精细化管理，做好与精细化管理的衔接。

关键词：公立医院 内部控制 精细化管理

目前，我国公立医院承担着绝大部分的医疗卫生服务，是维系人民健康和社会稳定的重要力量。而建立和完善公立医院内部控制，是公立医院健康运行和发展的基础和保证。2012年11月，财政部印发《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知，将行政事业单位的内部控制定义为“单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控”。其中，明确单位内部控制的目标主要包括：合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果。

一、公立医院内部控制的现状

随着《行政事业单位内部控制规范（试行）》的施行，公立医院基本上建立了内部控制制度，能按制度要求进行相应的人员配置和财物管控，并定期出具相应的内审报告，但在实际运行过程中，还存在一定的问题。本文将结合内部控制五要素做如下分析。

（一）内部控制环境薄弱，形式重于实质

控制环境是内部控制的一大要素，是内部控制建立和有效运行的基础。公立医院虽然参照统一的规范结合自身实际建立了相应的内部控制制度，但其施行往往流于形式。由于长期的粗放式和集约化管理的影响，产权不明晰的历史遗留问题的存在，在公立医院内部，并没有形成有关的控制文化和管理哲学，管理层也没有将相应的制度形成具体的控制架构，从而无法发挥内部控制潜移默化的软实力作用。

（二）未从整体层面进行风险评估，风险管理水平落后

风险评估包括风险辨识、风险分析和风险评价三个步骤。随着经济的多元化发展，公立医院的风险也日益复杂，不仅仅只是医疗风险，还存在政治法律风险、经济风险、社会环境风险以及技术风险等多种风险。明确组织目标的缺乏，市场经营及竞争意识的淡薄，导致目前多数公立医院并没有建立风险评估机制，除了按规定提取一定比例的医疗风险基金，基本上没有其他的风险预警和防范措施。

（三）具体控制活动还存在较多的问题

由于医院业务的特殊性，医院对财物的控制与企业有一定的差别。但在具体岗位分工之中，都必须遵守不相容职务相分离的基本原则。目前，还有许多公立医院不重视行政后勤特别是财务人员的配置，为节约人力成本而出现相关岗位兼容，一人多岗的情况，诸如进行凭证审核的人员从事内部审计工作等。内部授权审批控制缺失，存在事后补签的情况；预算与实际脱节，预算执行多靠临时突击；财产保护不够细化，未做到严格的财产记录，定期盘点；会计系统控制则较为混乱，存在多头领导的现象；而信息内部公开则存在较大的缺失，在行政后勤和医护人员之间沟通不畅，重要信息未及时传达。

（四）信息化建设不足，沟通机制不完善

随着电子商务的发展，各行各业都受到了较大的冲击。除少数大型综合公立医院依靠自身财力和相关支持建立较为先进便捷的信息系统外，大多数公立医院无论HRP系统还是单独的财务软件，都存在较大问题，无法满足快速变化的支付需求和管理应用需求，这也导致各类重要数据无法及时传递，同时加大了人工工作量，降低了工作效率。

（五）持续监察欠缺，后续跟踪有待提高

持续的监察是发现内部控制缺陷并完善内部控制的重要环节。公立医院虽然设置监察室等相关部门，但问责体制欠完备，考核评价机制缺乏统一的标准，内部控制的监察环节基本处于空缺状态，后续的内部控制缺陷分析与缺陷完善也无法得到落实。

二、公立医院内部控制对精细化管理的要求

从上面的分析可以发现，公立医院内部控制还存在较多的问题。内部控制流于形式，各项要素未落到实处，与管理不够精细有着密切的关系。精细化管理是一种文化，一种理念，提倡以“精”、“准”、“细”、“严”为指导思想的精细化管理模式，通过规则的系统化和细化，运用程序化、标准化、数据化和信息化的手段，保证组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行，也是管理者用来调整产品、服务和运营过程的技术方法。

（1）公立医院内部控制环境要求树立精细的管理理念和文化。内部控制环境本质上也是一种文化，是在日常生活中潜移默化地凝聚起来的。而这种文化的形成不仅需要大到医院整体和谐，更是要小到以个人为单位的每个单元都能共同遵守某些不成文的规定。这就要求明文的制度尽可能的细化和规范，使得员工在遵守制度规范的同时形成好的信念和习惯，最终形成一种企业文化。

（2）风险评估要求公立医院能准确地辨识风险，准确地进行风险防范。风险是无处不在的，能及时辨识风险并做好风险防范往往能为一个经济体带来极大的经济效益或者避免较大的损失。风险评估不只是对内部风险进行评估与应对，还要对单位整体和外部风险进行评估和识别，因而建立风险评估的标准流程，对各项风险的评估订立相应的评估手续和应对方法，有利于迅速的了解风险控制点，平衡风险与收益。

（3）控制活动是多项活动的细化与精化，而每项活动则要求在管理上都能形成流程化、规范化的管理模式，能严格进行事前事中事后的各项控制与执行。各项控制活动是运行过程中的关键控制点，是内控有效运行的保证。例如上文提到的授权审批控制，其有效运行要求首先进行流程的细化，哪几个环节需要哪些人进行审批，授权过程中应注意遵循不相容职务及相关人员回避原则；其次，这是执行过程的标准化，按规定进行层层审议和审批；最后是严格执行的效果反馈，并对出现的问题进行分析和纠正。

（4）信息与沟通要求管理能赶上技术发展的变化，进行技术更新和创新，使得信息能准确迅速的传递。医院在建立HRP系统时各功能模块应尽可能做到相互融合，在信息流通上能互通有无。同时，要求不同的子系统能独立运行，能实时进行事务处理，并建立相应的应急反应机制，在某个模块出现问题时，其他子系统依旧能正常运行，保证整个体系正常运营的进行。信息系统的建立为沟通和交流打下了基础，沟通交流则要求管理上能更多地传递有效的信息，这又对信息提出更多个性化的需求，从而需要信息系统开发时更加人性化和个性化。

（5）监察作为内部控制有效运行的关键环节要求管理上能建立明确的制度，建立专门的监督检查部门，通过流程标准化实现实时监控，通过严格执行控制活动提高监察的效率和效果。同时要求建立监察保护机制和追踪反馈机制，避免因监察给监察人带来的不利影响，保证监察到的问题顺利解决。

三、公立医院内部控制与精细化管理的衔接

通过上文内部控制现状与其对精细化管理的要求可以看出，做好公立医院内部控制与精细化管理的衔接迫在眉睫。精细化管理是以专业化为前提、技术化为保证、数据化为标准、信息化为手段，把服务者的焦点聚集到满足被服务者的需求上，以获得更高效率、更高效益和更强竞争力。本文认为做好内部控制与精细化管理的衔接，具体应该从以下几点入手。

1.建立健全公立医院管理体制，制定令行禁止的制度规范，在医院整体培育适应医院发展的文化，营造医院精细化管理的氛围，为内部控制环境打下坚实的基础

（1）健全医院法人治理结构和组织架构。良好的治理结构和组织架构是管理得以进行的前提，内部控制有效运行的保证。由于公立医院是由政府出资建立的，其产权性质特殊，在建立治理结构时与其他企事业单位有一定的差别，因此完善医院法人治理结构有一定难度。但探索建立政事分开、官办分离治理结构时，公立医院改革的要求是改革成功的关键，也是公立医院健康运行的关键。建立由院长独立法人制下的医院整体管理架构，各职能部门各司其职，各负其责，相互制约，为医院整体发展服务。

（2）制定医院的发展战略和配套的制度规范。战略是一个组织的长期目标，是指导组织运行的指南，是凝聚组织人员的精神力量。公立医院应该制定一个发展战略，并根据战略进行中短期目标的规范，在层层细化，明确各职能部门的目标。在制定战略之后，为保证战略的实现和稳定，还需要医院制定相应的制度规范来保证战略的顺利实现，诸如财务部需要遵循医院内部控制制度以保证内部控制的有效运行，间接保证战略的实现。

（3）加强宣传教育，建立与医院发展相适应的文化。文化的软实力作用已经得到各类企事业的重视。在建立一种管理文化时，需要长期的细节性的学习和强化，因而必须定期的组织员工培训，在员工入职、工作已经后续教育上都融入医院自身的特色文化。

（4）培育医院的核心竞争力。目前公立医院最主要的优势来自专业领域的竞争力，但随着医疗技术的日新月异，疾病的迅速变化，仅靠目前的医疗技术很容易失去竞争优势。因而必须培养医院的核心竞争力，在某方面创造持续的竞争力，并不断开发新的竞争力。

2.从医院的内外部环境出发，辨识并分析医院存在的风险，对各项风险进行分类处理，形成流程化的风险评估机制

（1）风险辨识。公立医院应从内外部识别面临或可能面临的风险。其中，内部风险主要包括管理层的执业操守，员工的职业胜任能力等人力资源管理方面的因素；组织架构、资产管理、业务流程等管理方面的因素；研究开发、技术投入、信息技术运用等自主创新因素；财产状况、现金流量等财务方面的因素；员工安全、环境保护等安全环保方面的因素。外部风险则要考虑宏观政治和法律方面的因素，诸如公立医院改制等；考虑经济方面的因素，包括整体的经济状况资源供给等；考虑社会和文化方面的因素，包括所在地人民的生活环境、社会观念、生活习惯等；考虑技术方面的因素，包括医学技术的进步，也包括其他方面诸如电子信息技术等。

（2）风险分析。在进行风险分析时，可以采用定量和定性相结合的方法，按照风险可能发生的概率和影响程度进行分析和排序，组织专业的人员，组成风险分析小组，严格控制分析的过程，确保分析结果的准确性。

（3）风险应对。根据风险分析的结果，结合医院的风险承受度，合理平衡风险与收益，制定不同的风险应对措施，经过集体讨论或特殊授权形成风险应对策略。同时为避免因不同人的风险偏好所带来的风险损失，还应制定相应的控制措施。

3.按照各项控制活动的控制点，细化精化流程化的处理控制活动的立项、运行及执行反馈

（1）不相容岗位相互分离。全面系统地梳理业务流程中所涉及的不相容职位，明确划分职责权限，实施相应的分离措施，形成相互制约、相互监督的工作机制。

（2）内部授权审批控制。明确各岗位办理业务和事项的权限范围、审批程序和相关责任，建立重大事项集体决策和会签制度。编制常规授权的权限指引，规范特别授权范围、权限、程序和责任，相关工作人员应当在授权范围内行使职权、办理业务。

（3）预算控制。在医院内实施全面预算管理，明确各部门在预算管理中的职责权限，规范预算的编制、审定、下达和执行程序，强化对预算的约束，并能及时根据实际情况对预算进行相应的调整。强化对经济活动的预算约束，使预算管理贯穿于单位经济活动的全过程。

（4）财产保护控制。建立资产日常管理制度和定期清查机制，采取资产记录、实物保管、定期盘点、账实核对等措施，确保资产安全完整。对于专项资产必须严格限制未授权人员的接触和处置。

（5）会计控制。建立健全医院财会管理制度，加强会计系统建设，提高财务人员业务水平，加强职业道德建设，规范会计基础工作，妥善保管会计档案，特别是电子档案，明确会计凭证、会计账簿和财务会计报告处理程序。同时，在内部管理制度中明确界定各项经济活动所涉及的表单和票据，要求相关工作人员按照规定填制、审核、归档、保管单据。

（6）运营分析。公立医院应建立运营情况分析制度，通过因素分析、对比分析、趋势分析等分析方法，定期对医院的财务状况、现金流量已经运营情况进行分析，及时发现存在的问题，查明原因并加以改正。

（7）绩效考评控制。公立医院改革中绩效改革一直是大家都关心的问题，公立医院应建立和实施绩效考评制度，科学设置考核指标体系，定期对医院全体员工的业绩进行考核和评价，做到公平公正，并将考评结果作为确定员工薪酬及职务晋升、评选、降低、调岗及辞退的依据。

4.信息的准确生成和及时传递需要建立运行稳定且有效的信息系统，沟通的正常进行需要建立良好的沟通机制

（1）信息系统的建立，数据化的问题处理方式。医院的信息不仅包括医疗信息，还包括各类的财务信息、管理信息、专项信息、外部环境中的信息等。精细化的管理可以将收集到的各种信息先进行筛选、核对、整合，从而提高信息的有用性。因各管理层级、各部门所要求的信息存在差异，精细化管理手段可借助技术手段，对信息进行分类，从而按照相应的信息需求进行信息的推送或者对重要信息进行加密处理。同时，因为部分信息具有较高敏感性和机密性，在精细化管理中对信息的处理需要特别注意访问授权和变更，做好软件维护与升级。

（2）良好沟通机制的建立，各方不存在交流障碍。建立的沟通机制必须保证有自上而下、横向以及自下而上的信息传递渠道。员工必须了解自身在组织中的位置，在信息传递中保证信息的准确真实，防止重要信息的泄露。同时，也要建立与外部诸如患者、公众和供应商的有效沟通。

5.内部控制需要被监控，即需要评估内部控制的有效性，而精细化管理也是一个实施纠错的管理方法。成立专门的监察部门，制定内部控制评估机制，通过精细化的管理模式进行持续的监控

（1）制定内部控制监督制度，明确监察部门的职责权限，建立规范的内部控制程序、方法和要求。除了日常的常规监控，还应对医院的发展战略、组织架构和业务流程等较大调整变化进行专项监控，针对性的进行监督检查，并将相关的监控结果形成记录进行保管。

（2）制定内部控制缺陷认定标准，根据缺陷的性质、产生原因、频次等提出相应的整改方案，提交相应的负责人进行评定。

（3）作为流程化和规范化的程序，最后还应结合监察情况，定期对内部控制的有效性进行评价，出具相应的内部控制报告。

四、小结

公立医院内部控制是公立医院经营目标和社会目标得以实现的重要保证，精细化管理作为科学管理的管理方式，是公立医院应对迅速发展变化的经济和社会形势的必然选择。公立医院内部控制与精细化管理作为管理的内容和方式是并不冲突的两方面，通过一定的方式将二者衔接起来，相辅相成，不仅有利于医院财务管理的制度化和有序化，也使医院的运营更加快捷高效，方便医院整体管理的同时为医院的患者提供更多的便利，从而为整个社会做出更好的贡献。在公立医院内部控制的建设中，应贯穿精细化管理的理念，在精细化管理中，也应构建完善的内部控制体系，及时发现并纠正问题。

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（作者单位：刘莉莉，杭州市中医院；马锐华，杭州市第三人民医院）