阿托伐他汀钙致重症肌炎1例

赵国望，白志强，王群让，李 锐

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

·病例分析·

阿托伐他汀钙致重症肌炎1例

赵国望，白志强，王群让，李 锐

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

59岁女性，因冠心病、不稳定心绞痛予以阿托伐他汀钙片40 mg，每日1次，连服23天出现食欲减退、胸闷气短、肌肉酸胀不适、行走困难，实验室检查：AST 698U/L，LDH1700 u/L，HBDH1753 u/L，CK20875 u/L，CK-MB620 u/L，肾功能正常，尿隐血（++），尿蛋白（+），肌肉活检无肌溶解，考虑他汀性肌炎。停用该药，予以大量补液，维生素B1、辅酶Q10、保肝等药物治疗，2周后肌肉症状消失，CK、CK-MB指标回复正常。

阿托伐他汀；肌酸激酶（CK）；重症肌炎

1 临床资料

患者，女，59岁，因劳力性胸闷，胸痛1月入院，查TG：2.48 mmol/L，冠状动脉造影示：左主干+三支冠状临界，予以口服药物阿托伐他汀钙片40 mg治疗（ACC/AHA指南推荐的高强度他汀剂量，阿托伐他汀40～80 mg）[1]，20天后患者出现食欲减退，下肢酸胀，行走困难，排除骨科疾病后，考虑“肌炎”再次入院。既往高血压病史6年，口服贝那普利10 mg，每日1次，血压控制可，无药物及食物过敏史。

2 体格检查

体温36.4℃，呼吸20次/分，脉搏92次/分，血压140/90 mmHg，心律齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。实验检查：AST 69U/L，LDH 170u/L，HBDH 175u/L，CK 2087u/L，CK-MB 620 u/L，肾功能正常，尿隐血（++），尿蛋白（+），类风湿因子（-），自身免疫系列（-），血沉47 mm/h，肌电图正常，取右下肢腓肠肌肌肉活检提示无肌溶解（附图1、2），考虑他汀性肌炎，立即停用阿托伐他汀钙片，监测CK水平，给予水化、维生素B1、辅酶Q10等治疗[2]，6月5日，CK 21399 u/L，6月6日，CK 27543 u/L，6月7日，CK 30395 u/L，达到高峰。6月8日，CK 18609 u/L，6月9日，CK 6495 u/L，6月10日，CK 2302 u/L，6月11日，CK 1146 u/L，6月13日，CK 324 u/L，6月16日CK 降至正常（附图3）。期间肌肉症状消失，肾功无异常，未现褐色尿及尿肌红蛋白，临床各项指标均好转，故诊断治疗明确。

附图 2

附图 3

3 讨 论

阿托伐他汀通过抑制3羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶，减少胆固醇合成，上调肝细胞表面低密度脂蛋白受体表达，提高其受体介导的血浆清除率，降低肝脏脂蛋白的分配，从而有效调节血脂，是降脂治疗的主要药物。研究表明还有改善血管内皮功能、抗炎、抑制血小板聚集、抑制血栓形成、抗氧化、稳定动脉粥样硬化斑块等作用[3]。但其也有较严重的不良反应发生，包括肝损伤、肌病和神经毒性的发生[3]。其中肌病主要表现为肌痛、肌炎、横纹肌溶解。Jacobs-on[4]系统回顾分析有关资料后总结的他汀类药物肌毒性谱显示：较常见而不严重的肌痛发生率为5%～10%，不常见而比较严重的肌病为0.1%，潜在致命性肌溶解0.01%[5]。该患者CK最高至30395 u/L，超出正常范围的近160倍，较临床所报道的10倍即出现横纹肌溶解[6]为临床所罕见病例。

他汀相关性肌病的确切机制还不清楚，可能机制包括[6]：①引起肌细胞线粒体内的辅酶Q10缺乏，细胞代谢紊乱；②抑制甲氢戊酸通路的中间产物异戊烯类的生物合成，影响细胞内信号传导通路中多种转录后修饰或激活；③抑制异戊烯焦酸合成，影响硒蛋白合成减少。本例患者年龄较轻，无严重性基础疾病，虽然CK指标极高，但未出现严重肌肉溶解。治疗上多采用对症支持治疗法，促进药物排泄，保护心肌功能代谢，避免病情进一步恶化。

目前心脑血管疾病多联合他汀类药物预防。本病通过列举详细的临床资料，警示我们药物安全不容忽视，尤其是采用大剂量他汀强化治疗时，制定安全合理的个体化治疗方案，并监测药品不良反应是非常必要的。因此对于高危人群采用中医药的方法也可以达到降脂的目的[7]。

[1] Stone NJ,Robinson J,Lichtenstin AH,et al.2013ACC/AHA Guideline on the treatmentrisk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association TasK Force on Practice Guideline[J].J Am Coll Cardilo,2014,63(25):2889-2934.

[2] 路 海 棠 .他 汀 类 药 物 致 肌 病 的 临 床 特 点 [J].临 床 荟萃.2015,30(12):1378-1382.

[3] 孟 锐,靳维华.他汀类药物临床进展[J].中国现代医药杂志,2011,13(1):130-131.

[4] Jacobson TA.Toward “pian-free”Stain prescr-Ibing:clinical algorithm for diangnosis and mangement Of myalagia[J]. Mayo Clin Proc,2008;83(6):687-700.

[5] 张 弢,冯如玉.他汀药物不良反应及防治对策[J].中国老年学杂志,2013:1223-1225.

[6] 他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894.

[7] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2016,35(5):390-419.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2095-6681.2016.33.196.02