儿童重型颅脑外伤行早期营养支持护理对ICU治疗时间及预后的影响

2016-06-08田友春毛丹王玲潘红玲潘小红龚梅

河北医药 2016年2期

田友春　毛丹　王玲　潘红玲　潘小红　龚梅

田友春毛丹王玲潘红玲潘小红龚梅

【摘要】目的研究ICU中儿童重型颅脑外伤(TBI)行早期营养支持护理对患者治疗时间及预后的影响。方法随机选择240例明确患有TBI的儿童，每位患者均给予营养支持治疗，在治疗初期，未予以早期营养支持护理，治疗一段时间后，所有患者均行早期营养支持护理，同样的营养支持，对比护理前后儿童的营养状态，观察血清白蛋白、三酰甘油、血红蛋白、低蛋白血症发生率等，记录开始营养天数和达到完全热量摄入天数数据，并判断其与儿童预后的关系，根据儿童护理前后日常生活活动能力量表(ADL)评定护理工作在儿童TBI早期营养支持的作用。结果经过早期营养支持护理后，TBI患者的营养状况改善明显，血清白蛋白、血脂、血红蛋白等均显著回升，颅内压、GCS评分也有好转，护理前后差异有统计学意义(P＜0.05);护理后TBI患者，ADL评分的上升趋势较快，明显好于护理前，差异有统计学意义(P＜0.05);通过改良儿童脑功能分级量表(pediatric cerebral performance category，PCPC)可知正常、残疾、昏迷/死亡各占66.3%、26.7%、7.0%，预后越差，开始营养天数和达到完全热量摄入天数越多，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论护理工作在TBI早期营养支持中的应用，可明显减少治疗时间，促进儿童好转，改善预后，并可减少营养支持治疗产生的并发症，提高儿童日常生活活动能力。在临床中应用的价值高、效果好，应推荐。

【关键词】儿童;重型颅脑损伤;早期营养支持;护理

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颅脑外伤是直接或(和)间接暴力作用在脑部所致，不同外伤机制造成颅脑损伤的部位、深浅、严重程度均有差异［1］。脑组织损伤后无论手术与否，均会影响患者的饮食、营养代谢等。因此，重型颅脑损伤(TBI)患者的早期营养支持非常必要，通过营养支持，改善患者营养状态、提高患者免疫力，促进TBI儿童向健康发展［2］。在营养支持过程中，给予相应的护理操作，是否可有效提高营养支持的质量、减少治疗时间、改善TBI儿童预后、减少营养支持带来的不良反应，本次研究旨在探讨以上问题，给予临床最有效的治疗方案，帮助TBI儿童提高生活质量，促进其健康发展。报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料于2012年3月至2014年12月随机在本院选择240例被明确诊断为重型TBI的患者，所有患者均经临床医生及CT检查验证，Glasgow昏迷评分(GCS) 3～9分，平均(6.2±1.7)分，240例患者中有男176例，女64例;年龄4～16岁，平均年龄(9.1±2.3)岁;有不同的损伤机制，大多数为交通、工地坠落、工伤有关。

1.2护理

1.2.1儿童重型TBI护理:对于TBI的儿童患者，护理工作仍是不可或缺的操作，首先，维持正常的生命体征，保证呼吸道通畅，充分给氧，保持血氧饱和度在正常范围内，外伤时可能影响呼吸道、有赃物进入呼吸道或血液、鼻涕等物质堵塞呼吸道，此时应尽快取出异物，可吸痰、融化赃物或叩背等促进排泄［3］。其次，保证脑组织血氧供应，减少脑组织损伤，减轻病情，维持体内水、电解质、酸碱平衡，在呼吸道通畅的情况下，给予氧疗，抬高床头，促进静脉回流，降低颅脑压力。再次，在多种操作不能起到明显改善作用情况下，可采用降低脑代谢率的方式，降低脑水肿［4］。最后，应做好患者各项生命体征及临床症状的监测，积极主动治疗，减少被动治疗。除此之外，颅脑外伤患者的引流管较多，各种引流管的护理也非常重要。

1.2.2早期营养支持护理:重型颅脑损伤的早期营养支持多采用肠内营养，既能代偿颅脑损伤对身体带来的高代谢率，也可避免长时间肠外营养导致的胃肠道萎缩、功能下降，避免后期的肠道锻炼［5］。但是，在早期行肠内营养的同时，应该注意颅脑损伤的同时可导致胃肠道功能紊乱，若没有很好的护理工作，可能加重肠道的损伤，降低屏障功能等。本研究在儿童重型TBI行早期营养支持的患者中采用的护理如下。

1.2.2.1密切监测:由于TBI患者脑组织损伤，且长期卧床，不能明确指出自身痛苦的所在之处，代谢情况损伤严重，因此，在临床中应注意密切观察患者身上发生的变化，监测体温、呼吸、心率、血压等变化，定期检查血、尿、便常规，以及肝肾功的变化，监测并控制患者的出入量平衡，在营养支持期间，血糖的控制尤其重要，监测血糖及营养状况非常必要，根据血糖和营养状况改变营养支持种类以及加减胰岛素的应用［6］。

1.2.2.2胃管护理:尽量选择柔软度较高的纯硅胶胃管，动作轻柔、避免过度歪曲，成功后测量外置长度并固定，减少插胃管过程对食管、胃的损伤，采用多餐少食的喂养方式，给予多种营养平衡液，现用现配，适当的营养液温度，以先快后慢的输入速度喂养，一方面减少大量食物增加胃的负荷，减少胃刺激，另一方面，给予胃肠道适应过程，提高食物利用率，增强营养支持［7］。应用胃管喂食间隙，以温开水冲洗胃管内部，定期检查胃管情况，保证胃管基本无菌，防止感染［8］。1.2.2.3口腔护理:重型TBI患者需长期肠内营养，口干舌燥、咽部损伤等较大，为提高患者的生活质量及提高预后，可采用雾化吸入、口腔护理液等保护口腔黏膜，防止口腔损伤［9］。

1.2.2.4心理护理:儿童重型TBI病情重、损伤大，且家庭中儿童受伤会引起家属过度关心、紧张，容易产生怀疑等心理，因此，帮助家属了解此疾病的注意事项、治疗过程以及肠内营养的必要性，取得家属理解。

1.2.2.5并发症护理:儿童重型TBI行早期营养支持治疗常出现的并发症包括胃管问题、误吸、胃肠道不适、营养丢失、水电解质紊乱等。胃管问题有感染、脱管、赌管等，控制患者躁动，减少上肢运动，在运动过程中良好的固定胃管为防止胃管脱落非常重要［10］。稠密的营养液若不能及时清除，沉淀在胃管上，可堵塞胃管，应及时应用温开水等冲洗，必要时可更换胃管。在饮食、服药时也应尽量减小物体大小，减少堵塞。密切观察胃管颜色、软硬度、液体分泌等，当怀疑感染时，直接更换胃管或及时行细菌、真菌培养，确定后更换胃管。误吸常发生在存在意识障碍的TBI患者，营养液过多、未消化、幽门梗阻等均可导致食物反流，而误进入食管，若患者有呛咳、呼吸困难时注意检查胃内容物量，及时给予处理［11］。胃肠道可以有腹痛、腹泻、恶心等不适，与营养液的性质、输入速度、温度等有直接关系，注意相应护理，减少不良反应的发生。患者胃肠道黏膜受损、耐受力下降、腹泻等可导致营养液未被患者吸收，营养状态未见好转，水电解质紊乱等，因此，在护理过程中观察患者尿、便常规、肝肾功能等［12］。

1.3观察指标护理前后分别对所有患者行ADL评分，100分为满分，分数越高，患者的活动能力越好。观察护理前后患者的营养状态，指标包括血清白蛋白、血红蛋白、血脂(三酰甘油)、低蛋白血症发生率、颅内压、GCS评分。分析PCPC对预后的评估，并研究其与开始营养支持天数、达到完全热量摄入的关系。

1.4统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计数资料用X2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1护理前后ADL评分比较护理后，ADL平均评分明显好于护理前，＜50分的患者明显下降，护理前后差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　护理前后ADL评分比较　n=240

2.2护理前后营养状态比较比较血清白蛋白、血红蛋白等指标，护理后较护理前明显好转，颅内压下降明显，GCS评分上升较多，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　护理前后营养状态比较　n=240，±s

时间　血清白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)三酰甘油(mmol/L)低蛋白血症［例(%)］颅内压(mm Hg) GCS评分(分)护理前　28.4±3.4 102.4±6.4 1.2±0.4　114(47.5)28.5±2.4 4.7±1.3护理后　38.3±4.1 129.8±7.1 1.6±0.3　49(20.4)　16.8±1.9 15.6±1.8 t (X2)值28.79　44.41　12.39　16.38　59.21　76.05 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05

2.3护理前后预后比较通过PCPC可知正常、残疾、昏迷/死亡各占66.3%、26.7%、7.0%，与开始营养支持天数、达到完全热量摄入有相关性，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明与治疗时间有一定关系。见表3。

表3　护理与治疗时间的关系比较　n=240，d，±s

PCPC 结果　开始营养支持天数　达到完全热量摄入昏迷/死亡3.4±1.2　5.7±5.3残疾　2.6±1.7　3.2±4.2正常　1.0±1.5　2.1±3.6 t值19.36　8.70 P值　＜0.05　＜0.05

3　讨论

重型TBI患者多由各种原因导致，在经济、科技飞速发展的今天，技术的不断革新不仅给人类带来方便，也会对人类安全带来威胁，交通、建筑、工业等可造成颅脑损伤，严重者可影响患者思维、自主认识、运动功能等，尤其儿童的自制能力、遵守交规意识差、行动不及时等，发生交通事故的概率明显高于成年人，增加家庭以及社会负担［13］。受伤后的应激反应和脑组织损伤带来的昏迷、意识障碍等会带来体内的高代谢状态，且儿童正是长身体阶段，对营养的需求较高，身体代偿能力、免疫功能下降，常出现低蛋白血症、贫血等，体内热量不足以维持身体消耗［14］。此时，及时给予肠内营养支持，既能减轻满足各脏器能量需要，减少患者蛋白、营养的丢失，又可以促进胃肠道功能的恢复，降低TBI患者好转后胃肠道功能下降的发生，提高生活质量［15］。在行早期营养支持的同时，采用专业护理，可明显提高营养支持的效果。

在本次研究中，护理后ADL评分有明显的提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明护理可显著改善患者的生活能力，改善预后;护理工作可明显提高血清白蛋白、血红蛋白等营养物质，增强营养支持的效果，差异有统计学意义(P＜0.05);根据PCPC的预后与开始营养支持天数、达到完全热量摄入的关系可知，早期营养支持的必要性，以及减少治疗时间的效果。

综上所述，护理在行早期营养支持治疗的重型TBI患者中的价值，缩短治疗时间、改善预后等，可向临床推荐。

参考文献

1廖圣芳，陈汉民，张一王，等.鼻空肠管营养加鼻胃管减压在重型颅脑损伤并胃瘫中的应用研究.中华损伤与修复杂志，2014，9:277-281.

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4王少波.肠内、外营养支持联合治疗对重型颅脑外伤患者的影响.白求恩医学杂志，2015，13:68-69.

5王艺，张永芳.个体化营养餐在重度颅脑外伤病人营养支持中的应用.护理研究，2015，29:272-274.

6郭红桃，窦长武，鞠海涛，等.经鼻空肠管早期肠内营养在重型颅脑损伤患者中的应用价值.立体定向和功能性神经外科杂志，2014，27:293-296.

7钟彩英，吴翠平，李丽文，等.临床优质护理在重型颅脑损伤患者中的应用及效果观察.中国实用神经疾病杂志，2014，17:10-12.

8徐立霞.循证护理对降低ICU重型颅脑外伤病人并发症的效果.全科护理，2014，12:3111-3113.

9侯亚红，曹海华，聂晶.循证护理在重型颅脑损伤病人中的应用效果研究.护理研究，2015，29:760-761.

10邓峰，邓仁智，黄少伟，等.早期肠内外营养支持对重型颅脑损伤术后长期昏迷患者预后的影响.广西医学，2014，36:1585-1587.