个体化肺部护理对改善神经外科意识障碍患者肺部感染的临床作用研究

高金玲　许晓彬　徐丽峰　李鹏　刘建峰　宫玉龙　李娟　吕桂玲

·护理研究·

个体化肺部护理对改善神经外科意识障碍患者肺部感染的临床作用研究

高金玲许晓彬徐丽峰李鹏刘建峰宫玉龙李娟吕桂玲

【摘要】目的研究神经外科意识障碍患者的个体化肺部护理措施的临床效果。方法对河北省医科大学第一医院神经外科收治的300例意识障碍患者，随机分为A组和B组，每组150例。A组进行个体化强化肺部护理措施，B组实施常规肺部护理，作为对照，比较2组对护理的满意度，动脉血气分析的改善程度以及患者肺部感染，误吸，低氧血症等不良反应发生率。结果A组不仅在护理质量满意度优于B组(P＜0.05)，并且A组患者的护理前后的动脉血气分析结果改善情况优于B组(P＜0.05)，发生肺部不良反应发生率低于B组患者(P＜0.05)。结论采用个体化肺部护理模式，对于意识障碍患者的肺部感染状况及预后有积极的改善作用。

【关键词】神经外科;意识障碍;个体化;肺部护理

项目来源:河北省卫生和计划生育委员会医学科学研究指导课题(编号:ZD20140392)

E-mail:hlb@ jyyy.com.cn

神经外科中重型颅脑损伤，脑血管病的患者，易导致意识障碍，病情复杂危重，致死率及致残率高。患者发生早期死亡主要由于颅脑原发性病变及继发性病变引起，患者晚期临床死因主要为相关的并发症，其中呼吸系统感染是神经外科常见的并发症［1］。意识障碍患者发生肺部感染主要发病机制为意识障碍患者吞咽反射，咳嗽反射等减弱，甚至消失，导致呼吸系统分泌物难以排出;并且颅内高压，常引发患者恶心，呕吐，易在意识障碍时引起患者肺部误吸入呕吐物，导致吸入性肺炎［2］。然而，随着颅脑损伤以及脑血管病的发病率增高，研究发现常规的肺部护理，通常无法满足意识障碍患者的护理日常需求［3］。而我院神经外科自2014年6月至今，通过个体化肺部护理模式，在意识障碍患者肺部护理当中，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集河北医科大学第一医院收治的自2014年6月至2015年6月收住院意识障碍患者共300例，其中，男161例，女139例;年龄19～72岁，平均年龄(47±5)岁。按照完全随机原则，分为A组，实施个体化肺部护理模式，共150例; B组，按照医院常规肺部护理模式，共150例。所有参与研究的患者通过，2组患者一般资料有可比性。

1.2护理模式

1.2.1建立筛查表:A组患者在常规的肺部护理方法的基础上，综合患者个体各项机体条件，通过详细询问病史，总结患者既往有无呼吸、免疫系统疾病、糖尿病病史、烟酒史、发病时有无误吸以及抢救时是否建立人工气道等资料，创建肺部感染筛查表。筛查出具有高危具有肺部感染高危因素，及时针对高危因素，制定并实施个体化医护方案。B组患者则不建立相关筛查表。

1.2.2个体化健康教育:对于A组患者采取分层次，有针对性宣传教育活动。由主管医师解释意识障碍患者发病特点，目前采用的治疗方法及重点，通过心理疏导，人文关怀，取得患者家属积极配合。由护理人员通过健康宣教，以及实践操作，来加强患者家属的探视管理。严格时间段探视，严格无菌原则，穿戴口罩，帽子，鞋套，着探视服，严格执行手卫生，以避免患者发生感染。B组患者则进行常规健康宣教。

1.2.3个体化护理

1.2.3.1患者评估:由医护组通过对患者的体格检查，手术方法，辅助检查，对所有A组患者进行giasgow评分，对意识障碍患者进行综合评估，对于嗜睡患者，giasgow评分在8分以上，可唤醒，咳嗽反射存在，血氧饱和度维持在80%以上的患者，注意患者意识状态改变，积极关怀患者，日常注意维护口腔护理卫生，防止口腔内微生物滋生，通过呼吸道导致肺部感染，督促患者自行排痰。

1.2.3.2对于意识障碍深，昏迷的患者:giasgow评分在小于8分，咳嗽反射减弱甚至消失的患者，血氧饱和度不能维持在80%以上者，及时行气管切开术，通畅气道。气管切开患者，呼吸系统与外界空气暴露增加，需要在病室中使用空气净化湿化仪器，每日持续进行空气消毒，湿化，维持病室内空气清洁及保持湿度在50%［4］。对患者应在清洁口腔的基础上，加强气道管理，及时清除口腔以及气道分泌物，给予雾化吸入以湿化气道;对于痰液黏稠患者，给予化痰药物静滴以及加温加湿器持续湿化;使用震动排痰机代替传统的人工拍背，其拍背力度更为均匀，具有方向性，层次性［5］;日常对气管切开处皮肤以应用0.5%碘伏进行消毒，更换敷料;气管切开插管伤口渗出较多时，使用泡沫敷料，减少感染的发生。

1.2.3.3周围颅内高压患者:有恶心，呕吐倾向，在使用止吐药物的基础上，留置胃管，持续胃肠减压，防止呕吐物误吸，引起吸入性肺炎。

1.2.3.4肺部:由临床经验丰富的医生，每日进行肺部听诊，分辨有无干湿性啰音，必要时复查床头胸片，明确肺部感染情况，根据痰培养及药敏实验，应用相关抗生素;当发生呼吸系统感染后，则应尽早根据药敏实验结果，联合使用敏感抗生素［6］。B组患者不针对患者进行评分，不采用个体化治疗方案，而是应用常规吸痰，人工拍背，吸氧，口护等护理模式。

1.2.4建立肺部护理质量量化评价指标:通过多年的护理经验以及查阅相关文献，咨询专家意见，建立一套行之有效的肺部护理量化评价指标，根据指标内容，每班交班时对患者血氧饱和度维持情况，气道湿化是否充分，吸痰是否及时，方法是否正确，口腔是否清洁，气管切开插管是否固定在位，敷料有无渗血，是否发生呕吐，处置是否正确，有无误吸等指标，进行评估，针对评估不足之处，加强改进督促。B组不针对患者建立肺部护理质量量化评价指标，只进行日常护理，不进行质量评价。

1.3评估指标主观指标:通过问卷的形式，患者家属对于护理质量满意度。客观指标:通过对患者护理前后1 h的动脉血气分析，以及对肺部感染的发生率，误吸，低氧血症等不良反应率进行综合评估。

1.4统计学分析通过EpiData数据处理软件进行数据处理及核对，应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者家属对护理质量的满意度A组整体护理质量满意度达91.33%明显高于B组常规的护理方式的74.67%，差异有统计学意义(X2= 16.224，P＜0.05)。见表1。

2.2血气分析状况比较2组患者在不同的肺部护理模式实施前，以及2组患者实施肺部护理后对比动脉血气分析指标，个体化护理模式相对于常规护理模式，对患者血气状况的改善更为显著，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1　2组护理质量满意度比较　n=150，例(%)

表2　2组患者肺部护理前后血气分析比较　n=150，mm Hg，±s

表2　2组患者肺部护理前后血气分析比较　n=150，mm Hg，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别　PaO2　PaCO2A组治疗前　53.22±15.91　50.15±10.29治疗后　64.67±13.64*　38.44±13.48*B组治疗前　53.36±15.09　51.19±13.16治疗后　60.36±15.29* #　32.78±13.23*#

2.3不良反应A组共发生40例肺部不良反应，其中以肺部感染为主，而B组中发生86例肺部不良反应，其中以肺部感染以及误吸入为主，2组比较，差异有统计学意义(X2=10.439，P＜0.05)。见表3。

表3　并发症的发生率　n=150，例(%)

3　讨论

神经外科原发疾病较重，脏器机能减退，免疫力下降;常伴随意识障碍，恶心、呕吐等症状，导致正常咳嗽以及吞咽反应下降［7］，并且血氧饱和度低，通常需留置经口气管插管或气管切开插管，通畅气道的同时，也作为呼吸系统感染的危险因素［8］。肺部感染已成为严重影响患者预后，甚至导致患者死亡的重要因素。据相关的临床报道显示，神经外科意识障碍患者，并发呼吸系统感染的发病率高达20%～25%，特别是颅脑损伤的患者呼吸系统感染率更高达24.3%～67.4%，并且肺部感染的发病率与意识障碍持续时间呈正相关［9］。针对意识障碍患者，通过采用个体化肺部护理治疗模式，根据患者的体格检查，手术方法，辅助检查主要为颅脑CT，MRI，脑血管造影等资料，对所有A组患者进行giasgow评分，创建肺部感染筛查表。筛查出具有高危具有肺部感染高危因素，及时针对高危因素，制定并实施个体化，区别化护理方案。对于意识障碍轻的患者，积极给予心理疏导，督促患者自主进行排痰，减少气道侵入性操作。对于意识障碍重的患者则应强化口腔清洁护理、通过震动排痰、及时吸痰、应用化痰药物、雾化吸入等，加强呼吸道护理［10］。在护理的过程中，严格遵守无菌原则大大降低了术后的肺部感染率及低氧血症的发生率。相关研究表明，严格手消毒可降低院感率最高达50%。本研究中，通过个体化宣教，严格遵守手消毒，有效避免交叉感染［11］。

通过本研究可知，实施个体化肺部护理后，意识障碍患者的肺部感染率明显降低，通过分析相关评估指标，经统计计算分析得出，A组患者不仅在护理前后的动脉血气中的PaO2(mm Hg)以及PaCO2(mm Hg)的改善程度较B组更为明显，而且发生肺部不良反应率明显低于B组，特别在患者发生误吸的概率，差异有统计学意义(P＜0.05)。并且个体化肺部护理模式也能够增加患者家属对护理工作的满意度;此外，个体化肺部护理模式具有针对性，能够有效改善医患关系，不但利于保持良好医患之间的沟通，而且能够最大限度的发挥医护人员各自的能力，且通过建立肺部护理质量量化评价指标，每班对指标评估，有针对性加强护理中的薄弱缓解，及时有效改善患者的肺部护理中的缺陷，很大程度上改善护理质量，提高工作效率。将个体化肺部护理模式在具体护理中应用可知，能够有效的增加患者家属对护理质量的满意度，A组的护理满意度达91.33%，高于B组的74.67%(P＜0.05)。

综上所述，个体化肺部护理，能够有效改善意识障碍患者的肺部状况，降低呼吸系统感染，减少神经外科患者肺部感染的并发症，提供优质护理。

参考文献

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【中图分类号】R 473.6

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 02－0293－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.045

作者单位:050031石家庄市，河北医科大学第一医院神经外科

通讯作者:吕桂玲，050031石家庄市，河北医科大学第一医院神经外科;

(收稿日期:2015－07－14)