小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻在高龄患者下肢手术中阻滞程度与时间的效果观察

姚文瑜　单士强

小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻在高龄患者下肢手术中阻滞程度与时间的效果观察

姚文瑜单士强

【摘要】目的观察小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻在高龄患者下肢手术中效果。方法选择行下肢手术患者50例，按随机数字表法分为A、B组，每组25例。A组，罗哌卡因7.5 mg与10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。B组，罗哌卡因5 mg加舒芬太尼5 μg与10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。观察并记录麻醉前后血压与心率变化，感觉阻滞最高平面，到达感觉阻滞最高平面时间，运动神经阻滞消退时间，以及恶心、呕吐、寒战、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应。结果所有患者麻醉镇痛完善。A组低血压和寒战的发生率显著高于B组(P＜0.05); A组运动神经阻滞程度与阻滞持续时间显著高于B组(P＜0.05)。不良反应的发生率A组显著高于B组(P＜0.05)。结论小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻能满足老年患者下肢手术的麻醉要求，且不良反应明显减少。

【关键词】腰麻;下肢手术;罗哌卡因;舒芬太尼

经历下肢手术的高龄患者常复合心肺及其他器官疾病，而单独应用大剂量的局麻药常可引起血流动力学的剧烈变动而导致相应的麻醉并发症，延长住院时间，剂量过小又达不到镇痛要求。所以临床上我们使用阿片类药物和局麻药联合应用以减少局麻药的用量减低麻醉并发症［1］。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，具有感觉与运动分离的特点，并且对心脏和中枢神经毒性小。舒芬太尼复合罗哌卡因的报道也较多，目前多集中在产科术中［2－4］，在高龄老年人下肢手术的研究较少［5］。本研究旨在观察小剂量的罗哌卡因5 mg复合舒芬太尼5 μg联合腰麻用于老年患者下肢手术的麻醉效果和不良反应，为临床用药提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2011至2014年行下肢手术的高龄患者50例，其中男31例，女19例;年龄65～92岁。按随机数字表法分为A、B组，每组25例。2组一般资料有均衡性。

1.2入选与排除标准(1)入选标准:高龄患者需择期行下肢手术者，术前自愿签署知情同意书。(2)排除标准:患有严重心脏或肺部疾病，神经或肾功能不全，出血或凝血障碍，局麻药过敏，脊柱变形，穿刺部位感染者被排除在研究之外。

1.3方法麻醉用药:A组，罗哌卡因7.5 mg与10%葡萄糖溶液配成2.5 ml。B组，罗哌卡因5 mg加舒芬太尼5 μg与10%葡萄糖水配成2.5 ml溶液。每个患者术前30 min给予鲁米那钠0.2 g，阿托品0.5 mg(有心脏疾病者给予东莨菪碱0.3 mg)。入室后监测ECG、BP、HR、SpO2。建立静脉通道，面罩给氧，麻醉前常规静脉输注乳酸林格钠500 ml，随后根据血压及心率情况补充适当的液体。选择L2～3或L3～4间隙为穿刺点。当腰穿针进入蛛网膜下隙后注入A组或B组麻醉药物，控制麻醉平面到T10。为预防术中、术后恶心呕吐，静脉给予盐酸托烷司琼5 mg。术中面罩吸氧氧流量4 L/min。

1.4观察指标记录注药前(T0)、注药后5 min (T1)、10 min(T2)、20 min(T3)时收缩压(SBP)、心率(HR)。记录各时间点感觉阻滞范围(以节段数表示)、镇痛持续时间。感觉阻滞平面固定后测双下肢阻滞情况，应用改良Bromage法:0级:无阻滞，1级:不能抬腿，2级:不能弯曲膝部，3级:不能伸踝(完全阻滞)。并记录运动神经阻滞完全恢复时间(注药完毕至运动神经阻滞完全恢复的时间)，低血压例数(SBP ＜90 mm Hg或较基础血压降低20%以上为低血压，用麻黄碱处理)，心动过缓例数(HR＜45次/min，用阿托品处理)，以及麻黄碱的用量，阿托品用量，出现呼吸抑制时(呼吸频率＜8次/min或血氧饱和度＜90%)立即插管，同时记录恶心、呕吐、寒战、瘙痒等并发症的情况。

1.5统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，多因素分析采用方差分析，组间比较采用t检验;计数资料采用确切概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组注药后的SBP和HR比较2组SBP的比较在T0和T3时差异无统计学意义(P＞0.05)，在T1、T2时差异有统计学意义(P＜0.05)。2组HR的比较在T1时差异有统计学意义(P＜0.05)，在其余时间点的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、2。

表1　2组SBP变化比较　n=25，mm Hg，±s

表1　2组SBP变化比较　n=25，mm Hg，±s

注:与A组比较，*P＜0.05

组别T0　T1　T2　T3 A组133.5±3.6　125.4±1.3　114.3±1.8　128.3±5.7 B组　135.7±3.1　135.2±3.7*　128.6±4.8*132.9±4.2

表2　2组HR变化比较　n=25，次/min，±s

表2　2组HR变化比较　n=25，次/min，±s

注:与A组比较，*P＜0.05

组别T0　T1　T2　T3 A组77.9±3.2　67.5±2.3　72.3±4.8　70.4±5.3 B组　76.3±5.5　75.4±3.2*73.6±5.2　71.5±4.9

2.22组麻醉平面及下肢运动神经阻滞程度比较2组感觉阻滞最高平面、到达最高阻滞平面时间、最高平面消退时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，A组运动神经阻滞程度(达Bromage 3级的例数及时间)及持续时间(Bromage分级恢复至0级时间)明显大于B组(P＜0.05)。见表3。

表3　2组患者麻醉平面及下肢运动神经阻滞程度的比较　n=25，±s

表3　2组患者麻醉平面及下肢运动神经阻滞程度的比较　n=25，±s

注:与A组比较，*P＜0.05

项目　A组B组最高阻滞平面T10　T10达最高阻滞平面时间(min，±s )　6±4　5±3 T10平面维持时间(min，±s )　138±5　130±6 达Bromage 3级情况［例(%)］　20(80)　15(60)*达Bromage 3级时间(min，±s )　7.9±4.3　6.5±2.3*Bromage分级恢复至0级时间(min，±s )　128±7　98±16*

2.32组患者不良反应比较A组恶心呕吐和寒战的发生率高于B组(P＜0.05)。见表4。

表4　2组患者不良反应比较　n=25，例(%)

3　讨论

随着人口的老龄化，高龄患者经历下肢手术越来越多，既往我们应用常规剂量的罗哌卡因腰麻对循环方面的影响较大，容易出现麻醉的并发症，如低血压、心动过缓、尿潴留和神经系统损伤［6］，因此可以通过减少局麻药增加阿片类药物来减少腰麻并发症的发生。

吗啡是最早辅助用于腰麻的阿片类药物，但由于其临床方面的不良反应较多，限制了它的应用。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其脂溶性比芬太尼更强，镇痛作用为芬太尼的7～10倍［7］。由于有研究表明大于5 μg舒芬太尼的剂量不会增加麻醉的维持时间［8］，所以本研究采用5 μg舒芬太尼复合罗哌卡因腰麻。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，由于其对中枢神经系统和心血管系统的毒性低，具有感觉和运动神经分离阻滞的特点，已广泛的应用于腰麻［9］。罗哌卡因对运动神经阻滞轻的特点可以有利于患者早期下床活动，便于早期恢复，并可以减少长期卧床引起的肺部并发症。路强等［5］的研究表明，复合舒芬太尼能够降低罗哌卡因的ED50，并且复合舒芬太尼应用于老年人下肢手术时罗哌卡因的ED50是6.4 mg(95% CI:5.9～6.80 mg)。本研究应用的剂量低于ED50的剂量，结果证实麻醉镇痛效果和单纯应用罗哌卡因组的效果相同，都能满足手术需求，并且运动阻滞恢复时间更短，不良反应更少。

综上所述，小剂量罗哌卡因5 mg复合舒芬太尼5 μg腰麻可以为高龄老年下肢手术患者提供完善满意的镇痛效果，较好地维持血液动力学的稳定性，而且不良反应小，能使患者早期下床活动利于术后恢复。

参考文献

1Halvadia SH，Halvadia HB，Joshi RM，et al.Low Dose Bupivacaine-Fentanyl Vs.Conventional Dose Of Bupivacaine In Spinal Anesthesia For Orthopaedic Procedures In Elderly Patients.NJIRM，2013，4:49-55.

2Xiao F，Xu WP，Zhang YF，et al.The dose-response of intrathecal ropivacaine co-administered with sufentanil for cesarean delivery under combined spinal-epidural anesthesia in patients with scarred uterus.Chin Med J，2015，128:2577-2582.

3Zheng D，Wu G，Qin P，et al.Hyperbaric spinal anesthesia with ropivacaine coadministered with sufentanil for cesarean delivery:a dose-response study.Int J Clin Exp Med，2015，8:5739-5745.

4Sun MY，Liao Q，Luo XH，et al.The optimal dose of intrathecal sufentanil to be added to low-dose intrathecal ropivacaine during anesthesia for cesarean delivery.Saudi Med J，2011，32:855-857.

5路强，丁路，韩正飞.舒芬太尼对老年患者蛛网膜下腔阻滞时罗哌卡因ED50的影响.临床麻醉学杂志，2014，30:581-583.

6Xu T，Wang J，Wang G，et al.Relative potency ratio between hyperbaric and isobaric solutions of ropivacaine in subarachnoid block for knee arthroscopy.Int J Clin Exp Med，2015，8:9603-9606.

7Bujedo BM.Current evidence for spinal opioid selection in postoperative pain.Korean J Pain，2014，27:200-209.

8Gaiser RR，Cheek TG，Gutsche BB.Comparison of three different doses of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia.J Clin Anesth，1998，10:488-493.

9Chaudhary A，Bogra J，Singh PK，et al.Efficacy of spinal ropivacaine versus ropivacaine with fentanyl in transurethral resection operations.Saudi J Anaesth，2014，8:88-91.

【中图分类号】R 971.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 02－0263－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.034

作者单位:061001河北省沧州市中心医院麻醉一科

(收稿日期:2015－07－09)