重症感染性休克患者去甲肾上腺素微量泵入对血流动力学、血清乳酸及病死率的影响

2016-06-08吕建国徐文斌赵海莲

河北医药 2016年2期

吕建国　徐文斌　赵海莲

吕建国徐文斌赵海莲

【摘要】目的观察ICU中重症感染性休克患者去甲肾上腺素微量泵入对血流动力学、血清乳酸清除及病死率的影响。方法重症感染性休克患者87例，根据治疗方式分组，40例接受多巴胺泵入治疗纳入对照组，47例接受去甲肾上腺素微量泵入治疗纳入观察组。比较2组患者血流动力学、血乳酸清除及病死率的差异。结果观察组患者治疗后48 h的血流动力学心率(HR)显著高于治疗前;观察组患者治疗48 h后的中心静脉压(CVP)显著低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者治疗后48 h的降钙素原，C-反应蛋白，显著低于治疗前及对照组治疗后的相应指标，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后12 h，观察组乳酸清除率，显著高于对照组的;观察组病死率为4.25%显著低于对照组的17.5%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论ICU中重症感染性休克患者采用去甲肾上腺素微量泵入治疗，有利于改善患者血流动力学，促进乳酸的清除，提高患者存活率，值得推广。

【关键词】ICU;重症感染性休克;多巴胺;去甲肾上腺素;治疗结果

急性心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、严重外伤等均是临床常见的危急重症，其中重症感染性休克的病死率和致残率更高，治疗也更加棘手［1－3］。在重症感染的患者中，因早期诊断和治疗的缺失是导致感染性休克患者高病死率的重要原因之一。本文观察ICU中重症感染性休克患者去甲肾上腺素微量泵入对血流动力学、血乳酸清除及病死率的影响，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010年6月至2013年5月我院收治的重症感染性休克患者87例，随机分组，接受多巴胺泵入治疗纳入的患者40例为对照组，接受去甲肾上腺素微量泵入治疗的患者47例为观察组。其中，对照组，男20例，女20例;年龄42～68岁，平均年龄(59±11)岁;体重56～85 kg，平均体重(64±8) kg;发作至就诊时间3～12 h，平均就诊时间(6.1±1.8) h;入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS) 4～12分，平均GCS评分(8.24±2.11)分。其中急性心脑血管疾病12例、慢性阻塞性肺疾病10例、胰腺炎10例、严重外伤8例。观察组中，男23例，女24例;年龄42～70岁，平均年龄(59±11)岁;体重56～85 kg，平均体重(66± 8) kg;发作至就诊时间3～12 h，平均就诊时间(6.7± 1.8) h;入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS) 4～12分，平均GCS评分(8.5±2.1)分。其中急性心脑血管疾病14例、慢性阻塞性肺疾病12例、胰腺炎10例、严重外伤11例。2组患者年龄、性别比、就诊时间、GCS评分和原发性疾病比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均给予休克纠正治疗。给予患者抗感染治疗、吸氧及营养支持。对于部分水肿严重患者，可使用利尿剂。输入等张液2∶1液，或者0.9%氯化钠溶液10～20 ml/kg进行扩容，输入时间以1～1.5 h为宜。扩容同时可输注低分子右旋糖酐10 ml·kg－1·d－1。激素耐药患者可静脉滴注氢化可的松5～10 mg·kg·d－1，随后予以含钠维持液(0.9%氯化钠溶液:5%～10%葡萄糖溶液= 3∶2) 50～100 ml/kg，8 h内输入为宜。密切关注患者病情变化以及是否出现药物不良反应，如代谢紊乱、急性肾上腺皮质功能不全等，并对患者血容量恢复状况作出评估，结合血气分析和电解质水平及时对输液类型和剂量作出调整。(1)对照组患者在此基础上接受多巴胺治疗，使用微量泵经中心静脉分组泵入，根据患者血压水平调整剂量，首剂量从1 μg·kg－1·min－1开始，最高剂量15 μg·kg－1·min－1，根据患者血压水平调整剂量。(2)观察组患者在此基础上接受去甲肾上腺素治疗，使用微量泵经中心静脉分组泵入，根据患者血压水平调整剂量，首剂量从0.05 μg·kg－1·min－1开始，剂量范围为0.05～1.5 μg·kg－1·min－1，以维持平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)＞7.98 kPa (1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3观察指标比较2组患者血流动力学、血乳酸清除及病死率的差异。检测方法:空腹抽取静脉血2 ml，离心分离血清，分别置于两支试管中，送至－20℃的冰箱中保存。使用免疫荧光分析法检测降钙素原水平;使用免疫比浊法，检测血清中的C-反应蛋白水平［2］。血乳酸清应用Radiometer ABL800仪器采用电极法检测。分析比较2组患者治疗前与治疗后12 h、24 h、48 h的心率、中心静脉压(CVP)、血清降钙素原和C反应蛋白，12 h后乳酸清除率、ICU病死率。按公式计算乳酸清除率:［(治疗即刻乳酸浓度－监测时乳酸浓度) /治疗即刻乳酸浓度×100%］。

1.4统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者血流动力学指标比较观察组患者治疗后48 h的血流动力学心率(HR)显著高于治疗前;观察组患者治疗48 h后的中心静脉压(CVP)显著低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组患者治疗前后HR、CVP血液流变学指标比较　±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别HR(次/min)治疗前　治疗后12 h　治疗后24 h　治疗后48 h CVP(mm Hg)治疗前　治疗后12 h　治疗后24 h　治疗后48 h对照组(n=40)　76.56±11.12　88.36±12.55　111.36±16.12　112.35±17.52*　10.43±1.33　9.43±1.63　5.81±1.10　5.18±1.20*观察组(n=47)　81.28±11.28　86.78±12.78　94.12±14.98　95.36±15.62* #　10.38±1.74　9.38±1.74　7.98±1.43　7.12±1.33*#

2.22组降钙素原和C-反应蛋白比较观察组患者治疗后48 h的降钙素原，C-反应蛋白，显著低于治疗前及对照组治疗后的相应指标，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组患者降钙素原和C-反应蛋白比较　±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别　降钙素原(ng/ml)治疗前　治疗后12 h　治疗后24 h　治疗后48 h C-反应蛋白(μg/ml)治疗前　治疗后12 h　治疗后24 h　治疗后48 h对照组(n=40)　3.01±0.41　2.87±0.41　1.42±0.33　1.62±0.43*　399.11±38.31　389.12±34.31　278.29±31.42　273.29±30.45*观察组(n=47)　2.97±0.48　2.85±0.41　0.61±0.37　0.59±0.39* #399.11±38.31　389.13±34.64　201.53±22.01　200.13±21.01*#

2.32组患者乳酸清除率和病死率比较治疗后12 d，观察组乳酸清除率显著高于对照组;观察组病死率为4.25%显著低于对照组的17.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　2组患者乳酸清除率和病死率比较

3　讨论

重症监护室是医院感染的高发区域，调查数据显示，重症监护室患者发生医院感染的危险性是普通病房的5～10倍［4］。特别是入住重症监护室的患者通常具有病情复杂、严重，进展迅速的特点，本身身体各项机能及免疫力比较低下，加上治疗中的各种侵袭性操作或者长期使用各种抗菌药物带来的耐药性等因素，造成重症监护室患者的病情加重、恶化，严重情况下甚至可以诱发患者死亡［5］。引起感染性休克的原发疾病多种多样，其中，外科性休克多见化脓性胆管炎、重症胰腺炎、腹膜炎和大面积烧伤等［6］。在本研究中，患者原发性疾病为急性心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、胰腺炎和严重外伤。

作为一种分布异常的休克类型，感染性休克患者的治疗首先是抗感染，并在该基础上进行充分体液复苏，确保其尿量维持在0.5 ml·kg－1·h－1，中心静脉压维持在10 mm Hg左右，平均动脉压在65 mm Hg以上［7］。同时，还需要应用血管活性药物，目前，去甲肾上腺素和多巴胺均是临床上常用的感染性休克治疗药物，其可以提高患者血压，并促进外周血管快速收缩，从而改善心脏血流灌注。也有研究表明，这两种血管活性药物对维持患者血流动力学的稳定具有很好的效果［8］。多巴胺可提高感染性休克患者体内的氧运输，同时提高患者的肠黏膜pH值，改善患者的内脏灌注［9］，但其单独使用时不能明显提高患者的血压;去甲肾上腺素则具有显著的升压效果。对于复苏效果不理想的感染性休克患者，多巴胺与去甲肾上腺素联用可以改善组织灌注与氧输送，并增加患者的冠脉血流，降低患者的血乳酸水平，且而不加重患者内脏器官的缺血程度［10－12］。在本研究中，对照组患者采用多巴胺治疗，而观察组患者在对照组基础上加用去甲肾上腺素治疗，经过治疗，观察组患者治疗后的血流动力学心率显著高于治疗前的;观察组患者治疗后的中心静脉压显著低于治疗前。观察组患者治疗后的降钙素原与C-反应蛋白显著低于治疗前及对照组治疗后的相应指标;且其治疗后的乳酸清除率显著高于对照组;观察组病死率显著低于对照组，与文献报道相符。

C-反应蛋白为急性期蛋白，其血清浓度可在人体发生组织损伤和感染时急剧升高，通过加强吞噬作用和激活补体而起到抗坏死损伤及清除病原微生物的目的［13］。正常人体C-反应蛋白水平较低，但当机体发生组织损伤或炎性反应时，其可于短期内迅速升高，具有较好的检测可靠性及敏感性。血清降钙素原是反应细菌感染的重要指标，健康人群血中其含量很低，当人体受到细菌、真菌等感染的时候，细菌的内毒素会导致人体内的血清降钙素原水平明显升高［14］。临床上对血清降钙素原的监测可以帮助对感染性疾病的患者进行诊断，治疗以及预后方面的判断。由于血清降钙素原对细菌性感染以及病毒性感染的鉴别诊断具有较高的特异性和敏感性，对临床上诊断和治疗感染性疾病具有很好的应用价值［15］。由此可见，本文患者感染情况受到较好的控制。

血乳酸是感染性休克的重要检测指标，有文献报道脓毒血症休克患者发病第1天的促炎和抗炎细胞因子以及前3 d乳酸、降钙素原水平，发现乳酸水平异常升高与近期病死率由较高相关性［16－20］，由于治疗方式的差异，本文观察组患者乳酸清除率明显高于对照组，对应的病死率显著低于对照组。另外，本文总结观察组血乳酸浓度降低的主要可能原因［21－24］:(1)应用去甲肾上腺素后，患者的动静脉短路的血管得到收缩，血流分流减少。内脏缺血程度得到及时改善，导致乳酸产生减少。(2)患者的内脏血供得到改善后，流经中心脏器的血供增加，如肝脏的血液增加，其代谢乳酸的功能增强，致使乳酸浓度下降明显。(3)去甲肾上腺素能有效增加患者的外周血管阻力指数，改善患者内脏的灌注和氧利用。

综上所述，ICU中重症感染性休克患者采用去甲肾上腺素微量泵入治疗，有利于改善患者血流动力学，促进乳酸的清除，提高患者存活率，值得推广。

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【中图分类号】R 631.4

【文献标识码】A