BiPAP对重症肺炎所致呼吸衰竭患者通气状况及血气指标的影响研究

柳湘洁　汪培英　黄早早　陈佳

BiPAP对重症肺炎所致呼吸衰竭患者通气状况及血气指标的影响研究

柳湘洁汪培英黄早早陈佳

【摘要】目的探讨双水平气道无创正压通气(BiPAP)对重症肺炎所致呼吸衰竭患者通气状况与血气指标的影响。方法选取2012至2014年151例重症肺炎所致呼吸衰竭患者，根据随机数字表将其分为对照组(n=73)与试验组(n=73)，其中对照组使用有创通气治疗，而试验组在常规治疗基础上使用BiPAP治疗，观察并比较2组患者治疗前后动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、心率(HR)、呼吸频率(RR)、有创通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)、住院病死率和撤机成功率。结果与治疗前相比，治疗后血气指标组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后仅PaCO2组间比较差异显著(P＜0.05);与治疗前相比，治疗后SaO2、HR、RR组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后仅SaO2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后试验组有创通气时间明显低于对照组(P＜0.05)，而总机械通气时间组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);试验组VAP发生率和住院病死率显著低于对照组，而撤机成功率显著高于对照组(P＜0.05)。结论BiPAP能有效改善重症肺炎所致呼吸衰竭的通气状况和血气指标，降低VAP发生率，值得临床推广。

【关键词】双水平气道无创正压通气;重症肺炎;呼吸衰竭;血气指标

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肺炎对人类健康造成严重威胁，位居感染性疾病病死率首位，且在人类病死率排名5～6位［1］。而约8%的肺炎患者属于重症肺炎，其中毒症状严重或伴随并发症，主要临床表现是周围循环出现衰竭，其特点主要是起病急、症状重、治疗矛盾多、预后较差和病死率较高等［2］。在肺炎较为常见的呼吸系统症状基础上，重症肺炎常导致呼吸衰竭，临床常规治疗难以获得较好疗效，常需机械通气治疗。而有创机械通气治疗不仅会损伤咽喉与气管，还可能引发呼吸机相关性肺炎(VAP)等［3］。而双水平气道无创正压通气(BiPAP)能够有效减少上述并发症的发生。本研究主要探讨BiPAP对重症肺炎所致呼吸衰竭的通气状况与血气指标的影响，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2012至2014年151例重症肺炎所致呼吸衰竭患者，根据随机数字表将其分为对照组(n=73)与试验组(n=78)，且所有患者均符合重症肺炎及呼吸衰竭诊断标准。其中对照组73例，其中男40例，女33例;年龄20～64岁，平均年龄(46 ±7)岁。试验组78例，其中男43例，女35例;年龄19～65岁，平均年龄(46±8)岁。纳入标准［4］:患者呼吸窘迫，明显需要呼吸机辅助呼吸;常规吸氧设备效果较差;临床表现具备气管插管指征等。2组一般资料比较有可比性。本研究经本院伦理委员会研究并同意，所有患者签署知情同意书。

1.2方法2组均采用常规治疗，如抗感染、止咳化痰、平喘、补液、维持水电解质及酸碱平衡等。

1.2.1对照组:鉴于患者临床表现进行气管插管，行同步间歇指令通气(SIMV) +压力支持通气(PSV)方式撤机，将SIMV频率逐步降低至6次/min，PSV水平逐渐降低至6 cm H2O，呼吸稳定6 h后即能脱机拔管。

1.2.2试验组:初始从口经气管进行插管连接呼吸机，采用A/C(容量辅助/控制通气)方式，12～24 h后改为SIMV + PSV方式。通气模式与参数随着病情与血气分析结果的变化而进行调整。随着病情好转SIMV频率逐步降低至12次/min，PSV水平逐步降低至10 cm H2O，随之将气管插管拔除，鼓舞患者清洗口腔后使用双水平无创正压通气(BiPAP)。呼吸机参数按照患者病情进行调整，首选自主呼吸模式(S键)或者自主/控制自动切换模式(S/T)键，呼气期气道正压(EPAP)由2～4 cm H2O逐步升高，吸气期气道正压(IPAP)由8～12 cm H2O逐步升高至潮气量较为满意时最低IPAP限度［5，6］。面罩的选择需要考虑到患者是否能张口呼吸，在面部进行固定，患者在舒适的同时而不漏气。两组患者呼吸机参数根据动脉血气和血流动力学的变化不断进行调整，使动脉氧分压(PaO2)≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，吸氧浓度最终值保持40%～50%。

1.3观察指标观察2组患者通气前和通气后PaO2(动脉氧分压)、PaCO2(二氧化碳分压)、SaO2(血氧饱和度)、心率(HR)和呼吸频率(RR)的变化;有创通气时间、总机械通气时间、VAP发生率、住院病死率和撤机成功率。

1.4统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，正态资料组间比较采用t检验，等级资料组间比较采用秩和检验，样本率的比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者血气指标的变化治疗前2组患者血气指标组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗前后组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后仅PaCO2组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组患者血气指标变化　±s

表1　2组患者血气指标变化　±s

组别　pH值治疗前　治疗后　t值　P值　PaO2(mm Hg)治疗前　治疗后　t值　P值　PaCO2(mm Hg)治疗前　治疗后　t值　P值试验组(n=73)　7.19±0.12　7.37±0.11　5.87　＜0.05　45±7　78±6　11.87　＜0.05　85±9　46±6　＜0.05　＜0.05对照组(n=78)　7.16±0.15　7.35±0.12　5.98　＜0.05　45±6　80±6　12.65　＜0.05　85±9　60±6　＜0.05　＜0.05 t值0.12　0.23　0.34　0.22　0.67　9.54 P值　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＜0.05

2.22组患者SaO2、HR、RR的变化治疗前，2组SaO2、HR、RR组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗前后组内比较，差异有统计学意义(P＜ 0.05)，治疗后2组SaO2比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组患者SaO2、HR、RR变化　±s

表2　2组患者SaO2、HR、RR变化　±s

组别　SaO2(%)治疗前　治疗后　t值　P值　HR(次/min)治疗前　治疗后　t值　P值　RR(次/min)治疗前　治疗后　t值　P值对照组(n=73)　88±4　92±6　6.56　＜0.05　112±14　91±8　7.23　＜0.05　30.0±4.1　24.5±3.0　6.02　＜0.05试验组(n=78)　88±6　97±5　6.77　＜0.05　110±15　88±9　7.54　＜0.05　30.5±4.1　24.8±2.7　6.35　＜0.05 t值0.24　5.98　0.36　0.21　0.16　0.25 P值　＞0.05　＜0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05

2.32组患者有创和总机械通气时间比较治疗后试验组有创通气时间明显低于对照组，组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而总机械通气时间组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3　通气后2组患者有创通气时间和总机械通气时间比较　h，±s

表3　通气后2组患者有创通气时间和总机械通气时间比较　h，±s

组别　有创通气时间　总机械通气时间对照组(n=73)12.5±4.5　13.1±4.2试验组(n=78)　4.4±2.1　12.3±5.0 t值9.46　1.24 P值　＜0.05　＞0.05

2.42组患者其他指标比较试验组VAP发生率和住院病死率显著低于对照组，而撤机成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4　2组患者其他指标比较　例(%)

3　讨论

BiPAP通气方式能对气道阻力起到克服作用，从而提升通气量，降低RR，克服机械通气与自主呼吸对抗性，进而减少患者自主呼吸耗氧量，修复患者呼吸肌［7，8］。BiPAP在呼气时自动调节预置EPAP水平，能自动调节至预设水平，同时提供较低EPAP水平，从而起到PEEP作用来抵制内源性PEEP(PEEPi)，提升功能的残气量，预防肺泡出现萎缩，从而改善V/Q值［9，10］。

重症肺炎主要病理改变时肺组织出现水肿、渗出炎症、肺泡出现部分陷闭甚至突变［11，12］。其中低血氧症主要是由于动静脉血出现分流，而氧弥散面积不断减少引起的。而BiPAP通过PEEP升高平均气道压和功能残气量［13］;重新开放萎缩肺泡，增加肺表面释放活性物质;平均分布各肺区气体，降低分流，改善V/Q 值;增加氧弥散，改善患者低血氧症［14］。若重症肺炎患者能够在早期给予BiPAP，则能提升动脉氧分压，改善重要脏器供养状况，不仅能预防产生严重的并发症，也能为及时治疗争取宝贵时间［15］。

本研究结果显示，与治疗前相比，治疗后2组患者pH、PaO2和SaO2显著升高(P＜0.05)，而PaCO2、HR 和RR均显著降低(P＜0.05)，由此可见2组患者进行治疗后能有效改善机体缺氧与二氧化碳潴留现象，从而有效改善生命体征。

有创性器官插管常引发与呼吸机相关性的肺损伤，而BiPAP是无创的，经鼻或面罩连接起到通气效果，患者在保留吞咽功能的同时能够维护呼吸道本身防御功能，从而预防病情进一步恶化［16］。本研究结果表明试验组有创通气时间、VAP发生率和住院病死率均显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。这说明BiPAP的使用能代替有创通气效果，通气状况良好，同时也能有效降低VAP发生率和并发症发生率，具有较高安全性。有创通气时间长会引发气道损伤、呼吸机依赖性、VAP等并发症。而BiPAP无创通气不需要人工气道，降低气管插管时间，从而能减少VAP的发生。

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【中图分类号】R 563.8

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 02－0245－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.027

作者单位:430077武汉市，华中科技大学同济医学院附属梨园医院康复医学科(柳湘洁、黄早早、陈佳);贵州电力职工医院放射科(汪培英)

通讯作者:陈佳，430077武汉市，华中科技大学同济医学院附属梨园医院康复医学科;

(收稿日期:2015－05－11)