疟疾并发自发性脾破裂的临床分析

李力　侯桂英　刘洋　范彦军　孙梅花　宁更献　郑欢伟

疟疾并发自发性脾破裂的临床分析

李力侯桂英刘洋范彦军孙梅花宁更献郑欢伟

【摘要】目的研究疟疾并发自发性脾破裂的临床特点。方法对收治的输入性疟疾并发自发性脾破裂患者4例进行研究，观察其临床特征、实验室检查、预后等，并结合中外文献进行分析。结果4例患者经诊断、治疗存活3例，死亡1例。通过对文献分析发现，患者自发热到脾破裂时间窗为6 d，发热和腹痛为常见临床特点，手术治疗成功率91%，保守治疗为83%。结论对疟疾脾破裂患者应根据临床进行评估，这样合适的治疗方案，提高其治疗成功率。

【关键词】疟疾;自发性脾破裂;临床特征;治疗方案

项目来源:河北省卫生和计划生育委员会青年科技课题项目(编号:ZD20140411)

E-mail:zhyloveli@ sina.com

疟疾是一种危及生命的寄生虫疾病，流行在热带和亚热带的100多个国家。由于抗疟疾药物耐药性的增加，疟疾近年来已变得愈发重要。国际贸易和跨洲旅游将疟疾带到非流行地区［1］。脾脏肿大被认为是疟疾感染的基本体征之一。自发性脾破裂是疟疾罕见但可以危及生命的一个并发症。自发脾破裂多见于间日疟原虫感染，但很少见于恶性疟［2］。我们查阅病例，对在石家庄市第五医院住院并确诊为疟疾自发性脾破裂4例患者的临床特点、实验室检查、预后等方面进行回顾性总结分析，并对相关中外文献进行复习，讨论疟疾自发性脾破裂的临床特征、实验室检查、治疗方案、临床预后等，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集石家庄市第五医院2000年1月至2013年5月收治的输入性疟疾并发自发性脾破裂患者共4例，全部为非洲劳务输出回国人员。4例均为男性，年龄24～56岁，平均年龄37岁，4例患者中自刚果回国2例，占50%，自安哥拉回国1例，占25%，苏丹回国1例，占25%。在疫区工作时间为17 d～16个月，就诊时间为1～11 d，潜伏期10～18 d，平均14 d，疟疾起病到脾脏破裂间隔时间为5～13 d，平均8 d，其中2例为复发病例，在疫区工作时间曾患发病，具体用药不详，已痊愈。发病前4例患者均无外来暴力创伤史。疟疾诊断标准符合中华人民共和国卫生部发布的《疟疾防治手册》(第3版)。同时厚薄血涂片镜检疟原虫阳性，所有患者出院后血涂片疟原虫检查均为阴性，住院天数为3～31 d。

1.2研究方法通过病例个案调查回顾性分析我院诊断为疟疾并发自发性脾破裂患者的临床表现、体格检查、实验室指标［如血细胞分析中白细胞总数(WBC)、血小板计数(PLT)、红细胞总数(RBC)，肾功能包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)，肝功能包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、白蛋白(ALB)、血涂片查找疟原虫等］、治疗方法、临床转归等情况进行分类汇总分析。并对我院的4例疟疾脾破裂患者的病例资料进行了详细梳理，并对治疗方法进行了总结，同时我们在中国期刊全文数据库(CNKI) (1951～2015)及万方数据知识服务平台中(1990～2015)，以“疟疾、脾破裂”为主题词进行检索。对文章引用的相关文献也进行了检索，并消除重复，除外脾破裂中疟疾仅为既往史患者。

1.3统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计数资料比较采用X2检验，计量资料以±s表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床表现临床表现复杂且各不相同。4例临床上均有畏寒和发热、腹痛症状，均否认外伤史。4例患者最高体温均在38.8℃以上，其中2例在39.5℃以上，热型不规则，热退后均伴有出汗，每次发热持续时间为不等，且均伴有寒战，4例中2例伴有头晕，头痛，呕吐等症状，且2例均在恶心、呕吐后腹痛加重，3例出现腹部压痛、腹肌紧张，2例查体见反跳痛，1例伴有全身肌肉酸痛，1例伴有周身皮肤黄染，3例伴有意识障碍。4例中自发热起病到出现脾破裂的时间窗为5～13 d平均8 d。

2.2实验室及辅助检查4例疟疾病例血常规大多存在异常，主要表现为WBC升高、血红蛋白(Hb)及PLT计数下降，其中1例白细胞总数达20.1×109/L，ALT、AST、TBIL、BUN、Cr有不同程度升高，ALB下降。4例中2例经腹部彩超检查提示脾肿大、脾周可见新月形低回声带，2例CT检查提示脾轻度肿大、脾外周弧形高密度影，4例均在签署知情同意书后行诊断性腹腔穿刺术抽出不凝血。4例血涂片均可见恶性疟原虫。

2.3并发症3例并发脑型疟，1例并发急性肝衰竭，2例并发急性肾功能不全，1例并发呼吸衰竭肺部感染。1例合并弥散性血管内凝血并出现失血性休克。

2.4治疗措施采用以抗疟治疗为基础的综合治疗。4例均使用蒿甲醚疗法，首剂160 mg深部肌内注射，以后每12小时肌内注射80 mg，总量640 mg。1例因在蒿甲醚应用达足量后复查血涂片仍可见疟原虫，且仍有发热，酌情加用双氢青蒿素哌喹片口服联合抗疟治疗，4例病例均在蒿甲醚的基础上加用伯氨喹防复发，综合治疗措施还包括预防感染、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、保肝降酶退黄、补充能量、根据病情需要输注悬浮红细胞、单采血小板、人血白蛋白支持治疗;对脑型疟予以甘露醇(或合并肾功能不全者应用甘油果糖)联合人血白蛋白+呋塞米脱水降颅内压治疗，1例肝衰竭者实施了血液净化治疗(血浆置换+胆红素吸附、双重血浆分子吸附共2次)，1例脑型疟合并肾功能衰竭患者实施了连续性床旁血液滤过。4例在确诊并发脾破裂后均采用了非手术保守治疗，治疗措施包括:严格卧床休息，积极输液、输血保证血流动力学稳定。及时复查腹部超声或腹部CT明确腹腔内情况。

2.5临床转归经上述综合治疗后，4例共存活3例，死亡1例。应用抗疟药物后患者体温24～72 h内恢复正常。3例并发脑型疟患者在经过抗疟治疗、脱水降颅压等综合治疗后均在治疗后1～5 d内神智转清。4例均采取非手术保守治疗方案，3例痊愈，临床症状消失，复查血涂片疟原虫阴性。出院后随访腹部CT脾周血肿完全消失。1例患者出现严重弥散性血管内凝血、失血性休克，心跳、呼吸停止而死亡。

2.6文献报道汇总

2.6.1疟疾并发自发性脾破裂的流行病学特点:除我们报道的4例病例之外，我国医学文献报道(1950年以后)的疟疾脾破裂病例共有14例［3－11］。患者的平均年龄23岁(范围20～35岁)，均为男性，恶性疟原虫感染8例，加上我们报道的恶性疟原虫感染4例，18例患者中恶性疟原虫感染12例(12/18，67%)，间日疟原虫感染4例(4/18，22%)，余2例未报道疟原虫类型(2/18，11%)。14例患者自发热到脾破裂的时间窗平均为6 d(范围2～14 d)。见表1。

表1　疟疾并发自发性脾破裂的流行病学特点

2.6.2疟疾并发自发脾破裂的临床特点:14例患者最常见的临床症状是发热(100%)和腹痛(100%)，14例患者最常见的体征是脾肿大(86%)，3例患者出现了低血压，休克，加上我们报道的1例，疟疾自发性脾破裂低血压、休克的发生率(22%)。见表2。

表2　疟疾并发自发脾破裂的临床特点

2.6.3疟疾并发自发性脾破裂不同治疗方式的临床预后:14例中存活12例，死亡2例(其中1例在入院后2 h死亡)，其中行全部或部分脾切除手术治疗11例，存活10例，死亡1例，手术治疗的总成功率91% (10/11)。非手术保守治疗2例，存活2例，加上我们的3例非手术治疗成功病例，非手术保守治疗疟疾自发性脾破裂的总成功率为83%(5/6)。见表3。

表3　疟疾并发自发性脾破裂不同治疗方式的临床预后

3　讨论

疟疾是最严重的热带病之一，据世界卫生组织(WHO)统计，每年全球有3～5亿人罹患疟疾，其中有超过100百万人死于疟疾［12］。在疟疾的流行地区，自发性脾破裂是一种不常见的并发症，但是随着到疟疾流行区贸易及旅游的增加及抗疟药物的耐药性使得疟疾作为一个重要的医学问题，对于全球范围的外科医生来说变得越来越重要［13，14］。

3.1疟疾并发自发性脾破裂的流行病学

3.1.1疟疾自发性脾破裂的发病率:在20世纪的第一个十年里，有几十例到几百例的疟疾致脾破裂的病例报告，报告称疟疾自发性脾破裂的临床发病率为1.2/1 000例，可能要高于自然传播的疾病(约1/ 50 000例)［15］。因为没有前瞻性的研究可用，疟疾自发性脾破裂的真实发病率是未知的，而且在疟疾流行区，疟疾脾破裂的病例经常可能会被误诊和漏报［16］。自1960年以后的英文文献中，在1993年［17］和2000年［18］文献综述中仅报道13位和17位疟疾患者患有自发性脾破裂，而且作者都提到了有明显的漏报或漏诊。研究发现，在2012年以“脾破裂”或“自发性脾破裂”为关键词进行检索查阅了发表于“pubmed”的所有英文文献，将引起自发性脾破裂疟疾以外的其他原因如外伤性、肿瘤性、其他感染性等进行排除，并消除重复后，共发现254例疟疾脾破裂患者，发现在1958年后共报道疟疾脾破裂患者60例［19－22］。其中恶性疟原虫感染29例，间日疟原虫感染25例，卵形疟原虫感染2例，疟疾未分型2例，同时感染恶性疟原虫和间日疟原虫混合感染2例。

3.1.2疟疾并发自发性脾破裂的病原学特点:疟疾患者脾破裂主要的疟原虫物种的是间日疟原虫，其次是恶性疟原虫［18］。22例先前的评论显示间日疟原虫是引起明显的脾脏肿大和破裂最常见的疟原虫种类［17］。随后报道结果显示恶性疟原虫所占比例高于间日疟原虫［19］，同样在我们的报道中，疟疾并发自发性脾破裂的患者恶性疟原虫感染占67%，一个感染卵形疟原虫患者也观察到脾破裂［17］。在目前的热带医学教材书中，在间日疟原虫和卵形疟原虫感染的疟疾中提到了脾破裂，但未在恶性疟原虫感染中提到。此外，在有关严重恶性疟疾感染的全面并详细的文章中都没有提到脾破裂［23，24］。

3.2疟疾自发性脾破裂的组织病理和发病机制疟疾自发性脾破裂的确切发病机制尚不完全明确，但是其发病可能与以下三个机制有关。(1)由于细胞增生和肿胀导致脾内张力的增加。(2)脾脏可能在打喷嚏、咳嗽、排便等生理活动时由于腹部肌肉的收缩而被压缩。(3)网状内皮增生导致血栓形成，引起脾内血管闭塞。这些导致间质和包膜下出血及剥离，进而包膜下出血进一步增加，最后导致被膜出现破裂［25］。

3.3疟疾自发性脾破裂的临床特点及诊断要点疟疾自发性脾破裂常见的临床表现是发热、腹痛、心动过速、呕吐、腹痛乏力。脾破裂的临床特征分成全身和局部两个主要类别。全身症状都与继发于腹腔内出血和血容量不足引起失血性休克所致的循环血量不足有关。患者可能会表现出平均动脉压力低于正常，脉压差降低，心动过速，呼吸急促，少尿，和精神萎靡等症状。常见腹部体征是腹膜刺激征。

疟疾脾破裂的早期诊断是必不可少的，应通过影像学扫描进行确诊，疟疾脾破裂影像学主要表现有:腹腔积血、脾脏增大、被膜下血肿、脾周积液、脾被膜撕裂、脾内血肿等。而在放射性扫描方法出现之前，脾破裂的诊断可通过腹腔穿刺术，甚至通过腹腔镜或外科手术探查明确［25］。而对于那些非预期死亡或早期死亡的病例惟一的诊断方法是尸体解剖［25］。报道的这些患者中最常见的临床症状是腹痛和发热，这和我们查阅中国的文献报道结果［19］一致。常见的临床体征是低血压(72%)，这和我们查阅的病例低血压的发病率22%(4/18)存在差异。我们在回顾文献中发现在14例患者中共11例行诊断性腹腔穿刺术可见不凝血从而提示脾破裂诊断。文献报道58%的病例是采用影像学(超声/ CT)扫描进行确诊，其他病例均经临床检查，手术或尸检诊断［20－22］。而实验室检查方面在血液学参数中，血红蛋白或红细胞压积是明确溶血和贫血最常用的指标;有学者发现，白细胞计数＞15× 109/L可能提示合并细菌感染或脾破裂［25］。建议在疟疾流行区的患者，一旦出现低血压、左上腹部疼痛、伴脾肿大，需要尽快接受紧急液体复苏和超声检查明确有无腹腔内出血。我们不支持对复苏没有反应的患者继续使用超声检查，而建议全部或部分脾切除术［26］。

3.4疟疾自发性脾破裂的治疗方案选择抗疟治疗是疟疾脾破裂治疗的根本，必须按照世界卫生组织的建议给予抗疟药。而影响预后最重要的治疗干预是脾破裂本身的治疗。报道的60例疟疾脾破裂患者中，非手术治疗21例，成功15例，非手术治疗目前的成功率是71%［19］。手术治疗31例，成功29例，手术治疗的成功率是93%。我们查阅的文献中非手术治疗7例，成功6例，非手术保守治疗的成功率为86%，手术治疗11例，成功10例，手术治疗的成功率是91%。

目前脾破裂的治疗方式包括脾切除术为主的手术治疗及非手术保守治疗策略。一直以来，脾切除术被认为是各种脾破裂的首选治疗，尽管曾有文献报道手术相关的并发症发病率及术后病死率很高［20］。脾切除术应该被用于那些无法控制的出血及出现失血性休克征象或反复脾破裂出血的患者，当危及生命的情况出现时，脾切除术是最快速最有效挽救患者生命的方式［27］。但近年来，由于脾脏在肺炎链球菌、疟疾等感染所产生的免疫应答中的重要作用，非手术保守治疗策略显得更加重要［28］。在一个多中心对照研究提示非手术治疗外伤性脾破裂的成功率可达到83%［25］。非手术保守治疗策略包括:绝对卧床休息、给予患者输血、输液以保持血流动力学参数和血红蛋白等指标维持在正常范围内，定时监测血红蛋白和红细胞压积，反复性腹部超声或CT检查评估脾脏愈合情况。非手术保守治疗策略适用于血流动力学相对稳定且能密切监测的患者。经导管脾动脉栓塞术也是一种非手术的治疗方案，这种方法需要经过严格培训的专业人员来实现。在设施配备良好的医院均可开展。而且脾动脉栓塞术已被报道对于创伤患者较脾切除术有更高的成功率［29］。对于疟疾脾破裂患者治疗方案要依靠临床评估来选择，患者的血流动力学状态、医院的资源配置、血制品是否充足、多学科支持等因素决定了非手术保守治疗策略的实施。

综上所述，自发性脾破裂是疟疾致命的并发症之一，虽然极其罕见，但如果不能及时诊断治疗，可成为威胁生命的并发症，医师对于疟疾患者应该高度重视，尤其对于出现低血压，左上腹部疼痛，脾肿大时应及早考虑到疟疾自发性脾破裂的可能，这对于血流动力学不稳定的患者尤为重要，早期诊断和管理对于改善疟疾自发性脾破裂患者的预后至关重要。对于疟疾脾破裂患者应根据临床进行评估，选择适合的治疗方案，提高疟疾脾破裂的治疗成功率。

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【中图分类号】R 531.3

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 02－0199－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.011

作者单位:050021河北省石家庄市第五医院(李力、侯桂英、孙梅花、宁更献、郑欢伟);河北省石家庄市第四医院(刘洋);河北省石家庄市急救中心(范彦军)

通讯作者:郑欢伟，050021河北省石家庄市第五医院;

(收稿日期:2015－06－25)