双源CT容积脑灌注在急性脑梗死诊断中的应用价值

龙斌，阳义，宋少辉，彭勇，蒋鸿，刘海峰，张东友

（湖北省武汉市第一医院放射科，湖北武汉430022）



双源CT容积脑灌注在急性脑梗死诊断中的应用价值

龙斌，阳义，宋少辉，彭勇，蒋鸿，刘海峰，张东友

（湖北省武汉市第一医院放射科，湖北武汉430022）

摘要：目的探讨双源CT容积脑灌注成像（VPCT）在急性脑梗死的诊断价值。方法对27例临床拟诊为急性脑梗死患者，于发病4～72h内行颅脑CT平扫和VPCT，获得三维VPCT参数图：脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、排空时间（TTD）及平均通过时间（MTT），并重建颅脑4D-CTA；于VPCT检查后48 h内复查MRI DWI，分析VPCT、4D-CTA及MRI DWI表现。结果27例患者VPCT发现与临床症状相对应低灌注区70处，MR DWI表现为梗死灶53处；14处梗死灶4D-CTA显示相应责任血管病变。结论双源CT容积脑灌注可同时获得VPCT和4D-CTA图像，为急性脑梗死临床治疗、预后评估提供参考。

关键词：脑缺血；脑梗死；体层摄影术，X线计算机；灌注成像；血管成像

CT灌注（CT perfusion，CTP）成像能反映脑血流灌注情况，早期显示脑缺血病灶的病变及范围。第二代双源CT容积脑灌注（volume perfusion CT，VPCT）扫描范围100 mm，一次扫描同时得到VPCT图和4D-CTA图像。本研究探讨双源CT容积脑灌注在诊断急性脑梗死的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

搜集2014年6月-2015年2月武汉市第一医院神经内科收治的急性脑梗死患者27例。其中，男性16例，女性11例。年龄55～76岁，平均（58.2±8.6）岁；发病时间4～72 h；临床表现为一侧肢体无力、麻木和一过性言语障碍等症状。所有患者均接受常规CT平扫排除脑出血，然后行VPCT检查，并于VPCT后48 h内复查MRI DWI。所有患者VPCT检查前未进行溶栓治疗。

1.2CT容积脑灌注成像技术

使用第二代双源CT（somatom definition flash，Germany），常规颅脑CT平扫后，再使用DynMulti 4D扫描模式做VPCT扫描，双筒高压注射器以5 ml/s流率经肘前静脉18～20G留置针注射碘海醇（370 mg I/ml）50ml，随后按同样流率注射生理盐水40 ml；注射对比剂后5s开始连续动态扫描21次，扫描时间35.54 s。VPCT扫描参数：管电压80kV，管电流120 mAs，扫描范围100 mm，球管旋转时间为0.28 s/转，准直器宽度128×0.6 mm，自动重建5 mm 和1 mm轴位图像，1 mm轴位图像自动传送至MMWP工作站（Siemens Syngo MMWP，VA 20A）。

1.3图像后处理

在扫描工作台用Neuro PCT软件包对5 mm灌注图像进行后处理。软件自动生成三维VPCT参数图：脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）及排空时间（time to drain，TTD）。1 mm层厚CTA数据在MMWP工作站用Inspace软件后处理，得到21期动态CTA图像（4D-CTA），后处理方法包括VRT、MIP和MPR。

1.4评价方法

所有病例VPCT、4D-CTA及MRI DWI图像由2名主治以上影像诊断医师采用盲法进行评价。共同判定灌注异常区域并达成一致意见后，手工勾画感兴趣区（ROI），ROI选择病灶中心，同时以中线对称轴自动绘出对侧镜像区；当对称区域为灌注异常时，另选对侧同层面灌注参数图正常区域作为对侧镜像区，记录测得ROI的CBF、CBV、TTD及MTT值。梗死灶以复查MRI DWI高信号区为标准。同时评价责任血管的狭窄程度。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，对灌注参数采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1VPCT结果

27例患者可见与临床症状相对应的低灌注区70处，复查MRI DWI可见53处梗死灶，其中多发病灶15例，共41处病灶，分布于额、颞、顶叶、基底节、半卵圆中心、小脑半球及脑干。48处病灶中心CBF和CBV较健侧减低，TTD和MTT较健侧延长，CBF、CBV、TTD及MTT值与健侧镜像区比较差异均有统计学意义（P值均＜0.05，见附表）。5处灌注异常区中心CBF轻度减低、CBV变化不大、TTD和MTT明显延迟，复查MRI DWI表现为梗死灶。VPCT灌注异常而MRI DWI无异常17处，VPCT表现为CBF减低，CBV变化不大或轻度增高，TTD和MTT延迟。7例患者CT平扫未见明显梗死低密度区，VPCT显示大范围灌注异常区，复查MRI DWI在灌注异常区可见梗死灶。（见附图A～F）。

2.24D-CTA

20例患者可见颅内血管狭窄或闭塞，其中12例为前循环血管病变（大脑中动脉狭窄4例，闭塞6例）（附图G）；2例为颈内动脉颅内段闭塞，合并同侧大脑中动脉、大脑前动脉闭塞）；4例为后循环血管病变（左侧大脑后动脉闭塞1例；基底动脉狭窄3例、闭塞1例）；2例患者为颅内多支血管多处狭窄。14处梗死灶与供血区血管病变一致。

附表　27例患者48处脑梗死灶中心VPCT参数比较　（±s）

附表　27例患者48处脑梗死灶中心VPCT参数比较　（±s）

（ml/100ml·min）　CBV/ （ml/100ml）　TTD/ s　MTT/ s CBF/患侧　20.19±23.35 1.65±1.40 10.84±3.64 6.20±1.65健侧　59.29±21.04 3.23±1.01 3.37±1.07 3.69±0.68健侧-患侧　-3.91±27.3 -1.59±1.54 7.46±3.80 2.50±1.80 t值　-9.92　-7.14　 13.60　 9.63 P值　0.000　0.000　 0.000　 0.000

附图　女，56岁，突发右侧肢体偏瘫、意识模糊4 h

3　讨论

脑梗死的大小、部位、梗死区的血管分布、出血、缺血性脑卒中的严重程度以及有无大血管闭塞等，直接影响到脑梗死早期和远期治疗策略［1］。第二代双源CT脑容积灌注扫描范围扩展到100 mm，本组41个多发病灶分布于额、颞、顶叶、基底节、半卵圆中心、小脑半球以及脑干，能一次扫描完整覆盖，表明VPCT能实现全脑血流动力学进行评价，且三维VPCT参数图能完整显示大面积脑梗死灌注异常区的全貌［2］，为溶栓治疗术前评估提供参考。

颅脑CT平扫主要用来排除脑实质出血、大面积脑实质密度明显减低等rt-PA治疗禁忌证，对于早期梗死的诊断率≤67%［1］。本组7例VPCT脑异常灌注区，MRI DWI证实为脑梗死，首诊CT平扫未见明显梗死低密度区，表明VPCT能较CT平扫更敏感地识别早期脑梗死。研究认为，脑血管储备能力耗竭，局部CBF和CBV均明显下降，导致脑卒中发生［3］。CTP能提高脑梗死早期诊断的准确率［4］，运用CBF图与CBV图评估不同缺血程度脑组织，CBF、CBV同时下降的区域为梗死核心，CBV下降和CBV升高的区域为半暗带［5-8］。VPCT可显示与临床相对应的低灌注区70处，17处病灶MRI DWI未见异常，VPCT表现为CBF减低和轻度增高或变化不明显，说明该区域为缺血区，脑血流储备发挥作用并经及时诊治，没有进展为脑梗死灶。CBF下降到≤10 ml/（min·100 g），出现脑细胞水肿和坏死［9］。5处灌注异常区CBF减低、CBV轻度减低，复查MRI DWI表现为梗死灶，为脑血流储备失代偿，病情进一步恶化的结果。48个病灶MRI DWI诊断为梗死灶，VPCT病灶中心TTD及MTT较对侧镜像区分别延迟（7.46±3.80）s和（2.50±1.80）s，为脑缺血后侧枝循环建立或血流速度减慢所致，对比剂达峰时间延迟，脑组织强化延迟；局部微循环障碍，血流通过时间也随之延迟［6］，MTT延迟提示灌注压降低或灌注储备受损。TTD是脑动脉强化时间、脑组织强化时间和平均通过时间的总和，对血流动力学变化敏感［10-11］，本组病例中梗死中心TTD明显较对侧延长，且由外侧向中心TTD值逐渐增大，反应了缺血后星形细胞足板肿胀，微血管受压或闭塞的程度逐渐加重。

血管狭窄或闭塞与脑梗死并非一一对应，本组病例中14处梗死灶与CTA显示颅内血管病变供血区一致。对于另一些梗死病灶4D-CTA未见明确的颅内血管病变。原因可能是4D-CTA分辨率不能分辨的颅内微小血管闭塞。这些微小血管闭塞的脑梗死患者有些能从溶栓治疗中受益，有些患者不经溶栓也会有较好的预后［12］。MCA内血栓的长度与rt-PA静脉溶栓后血管是否能够成功再通直接相关［13］。本组20例患者可见颅内血管狭窄或闭塞，且能显示颅内血管狭窄或闭塞的长度。

综上所述，双源CT容积脑灌注成像可显示急性脑梗死中心梗死区的血流动力学状态，同时重组脑血管4D-CTA图像，明确责任血管病变，综合评价急性缺血性脑血管病患者的病变血管、脑组织灌注，为个体化溶栓治疗提供影像学依据。

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（张西倩编辑）

Application of volume perfusion CT imaging in diagnosis of acute ischemic stroke with dual-source CT

Bin Long，Yi Yang，Shao-hui Song，Yong Peng，Hong Jiang，Hai-feng Liu，Dong-you Zhang
（Department of Radiology，the First Wuhan Hospital，Wuhan，Hubei 430022，China）

Abstract：Objective To explore the application of volume perfusion CT（VPCT）imaging with dual-source CT in diagnosis of acute cerebral ischemic stroke. Methods Twenty-seven cases with clinically suspected acute ischemic stroke underwent plain CT and VPCT within 4-72 h after the onset of symptoms. The parameter map of cerebral blood flow（CBF），cerebral blood volume（CBV），time to drain（TTD）and mean transit time（MTT）were analyzed. Meanwhile dynamic CT angiography（4D-CTA）images were obtained. MRI DWI was performed within 48 h after VPCT. Results VPCT showed 70 hypoperfusion areas corresponding to clinical symptoms in the 27 patients. MRI DWI confirmed that 53 lesions were infarct foci. And 4D-CTA showed vascular lesions in 14 patients. Conclusions Dual-source CT can obtain VPCT and 4D-CTA images at the same time，which provides the reference for clinical treatment and prognosis evaluation.

Keywords：brain ischemia；brain infarct；tomography，x-ray computed；perfusion imaging；angiography

中图分类号：R814.42

文献标识码：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.023

文章编号：1005-8982（2016）10-0107-04

收稿日期：2015-09-21

［通信作者］阳义，E-mail：yy100001@126.com